缓和医疗社区管理实践 课件

社区健康缓和医疗社区管理实践从概念到实践，让生命最后一程更有温度日期2026年08月23日课程导览01认知基石建立缓和医疗核心概念共识02政策驱动解读政策红利与人口老龄化紧迫性03模式创新拆解六大社区管理创新模式04实践落地呈现典型社区实践案例与操作流程05挑战展望直面人才缺口与观念障碍，展望未来认知基石缓和医疗不是放弃，而是另一种积极的照护厘清概念，消除误区，建立社区医护人员的专业认知框架01缓和医疗的核心定义从重症确诊即开始，而非临终才介入WHO定义提高面临危及生命疾病的患者及其家人生活质量的方法通过早期识别、正确评估和处理疼痛及其他身体、社会、心理及灵性问题预防并减轻痛苦国内专家共识（2025）首次以中文形式发布的定义积极的全人照护实践面向因危及生命的疾病而遭受痛苦的各年龄段患者及其家属和照护者核心理念通过预防、评估和缓解身体、心理、社会和灵性痛苦，提升患者及其家属和照护者的生命质量介入时机从威胁生命的重症确诊那天即可同步介入，而非等到"最后关头"缓和医疗与安宁疗护的概念区分缓和医疗全程框架服务时机重症确诊即开始，贯穿疾病全程治疗转归病情好转可转回常规治疗安宁疗护框架内的最后阶段服务时机预期生存期≤6个月

的终末期治疗转归生命最后一程的专注照护术语规范澄清2023年国家卫健委《常用临床医学名词》正式规范：palliativecare

为"缓和医疗"，hospicecare

为"安宁疗护"认知误区过去"缓和医疗""舒缓医疗""姑息治疗""临终关怀"等名词混用，造成广泛认知误区"很多人以为缓和医疗就是临终关怀，但实际上并非如此"——宁晓红，北京协和医院缓和医学中心主任医师缓和医疗的六大核心原则缓和医疗犹如人类文明的"温度计"，折射社会对生命价值的理解缓解一切痛苦涵盖身体、心理、社会及精神各层面症状，而非仅关注躯体疼痛尊重自然死亡将死亡视为生命自然过程，既不加速也不延缓四维度全人照护整合身、心、社、灵，满足患者整体需求提升生命末期质量以系统方法帮助患者维持最佳生活状态直至离世四全团队协作全人、全队、全家、全程的整合性医护服务早期同步介入与疾病治疗并行不悖，强调越早介入越能获益——北京协和医院

宁晓红安宁缓和医疗的四维照护内容身体、心理、社会、精神——四维照护缺一不可，构成社区安宁服务的完整闭环症状控制身体评估与对症治疗，减少不适三阶梯镇痛、镇静、抗惊厥止吐、通便、利尿等舒适照护环境营造与身体维护，提升舒适度温馨病室、绿植香薰导管维护、清洁护理、舒适卧位心理支持非药物干预，疏导情绪与压力精油按摩、呼吸冥想、音乐疗法尊严疗法、中医适宜技术人文关怀家属全周期心理抚慰与哀伤辅导疾病期陪伴失亲者善别、在世者善生常见认知误区澄清消除认知误区，是推动社区缓和医疗落地的第一步误区一安宁疗护是被动等待死亡吗？不是。安宁疗护让终末期患者拥有生命尊严，维护生命质量——控制身体不适，规划最后旅程，继续完成生命的成长，感受生命的意义与价值。误区二安宁疗护等同安乐死吗？本质不同。安乐死主动缩短生命；安宁疗护尊重自然规律，不加速死亡，帮助患者减少身心痛苦，有尊严地活到生命最后一刻。误区三送老人进安宁病房等于不孝吗？恰恰相反。安宁疗护不是不治疗，而是针对无法治愈的终末期患者缓解不适症状，最大限度减少痛苦，让亲人舒适、有尊严地告别——这是对生命的最大尊重。安宁疗护——让生命有尊严地谢幕缓和医疗的服务对象范围恶性肿瘤患者存在各种痛苦症状，尤其是疼痛，正在接受治疗或已停止针对肿瘤的治疗慢性疾病终末期患者慢性充血性心衰晚期、慢性阻塞性肺疾病末期、脑血管疾病、痴呆症等多种慢性疾病严重痛苦症状患者疼痛呼吸困难便秘腹胀失眠恶心呕吐厌食谵妄抑郁焦虑乏力水肿服务对象不只是患者，还包括患者家属——帮助家属应对病情恶化过程中的心理和情感压力政策驱动3亿老年人口的时代，缓和医疗不再是选择题从国家试点到医保破局，政策红利正在重塑社区医疗服务格局02人口老龄化驱动缓和医疗需求激增迈向"长寿时代"——我国老龄化与慢病负担的核心数据3亿60岁及以上人口

首次突破1.9亿慢性病患病老人

超六成老年人口70%慢性病疾病负担占比

近九成死亡归因在"长寿"与"慢病"并存的时代，让患者不仅"活得更久"，更能"活得更好"——这是医学的使命，更是社区缓和医疗的时代命题国家安宁疗护试点：从5个到185个的跨越政策推动力度持续加大，服务网络快速扩展国家试点服务网络2017·建标准首批5个市（区）北京海淀医院成为全国第一批试点单位2019·扩模式新增86个地区覆盖范围从个位数跃升至近百个2023·保落地再增61个市（区）重点瞄准县域与基层185个国家级试点城市4000+家设立相关科室医疗机构2025版安宁疗护实践指南要点解读2025年8月26日

国家卫健委正式印发《安宁疗护实践指南（2025年版）》，替代2017年试行版本，成为全国现行服务规范症状控制评估与观察要点

修订更新，走向

精细化舒适照护护理要点与支持要点

优化完善，提升

可操作性心理支持与人文关怀新增

音乐疗法、尊严疗法、中医适宜技术等

非药物干预方法概念厘清帮助实践者避免混淆，更好服务患者—北京协和医院

宁晓红医保破局：北京率先将安宁疗护纳入甲类报销北京市正式将"安宁疗护费"纳入基本医保甲类报销制度突破首个独立医保支付编码，标志安宁疗护从慈善走向普惠北京大学戚政烨："有了医保制度，安宁疗护开始变成普惠性的服务"服务内涵病情评估医师诊查分级护理疼痛管理心理疏导家属沟通人文关怀200元/日北京（甲类）270-330元/日山西晋城（职工）2026.6湖南株洲（按床日）260元/日广东（上限）350-450元/日四川攀枝花（分三档）地方政策密集落地：绍兴与深圳先行示范绍兴模式2026年7月5部门联合印发2027年底覆盖全市域二级以上综合医院设≥10张安宁疗护床位家庭医生服务包基层签约占比目标30%生前预嘱探索全流程服务体系深圳先行2023年至今五届案例分享会27家试点单位参与三位一体共照"医院-社区-居家"模式预嘱存储4.18万份93%按预嘱执行三级机构全覆盖27个团队覆盖率不足10%：供需失衡的现实挑战全国安宁疗护覆盖率仍不足10%，与日益增长的需求形成巨大反差<10%全国覆盖率安宁疗护服务远未普及40余张儿童安宁疗护病床全国独立床位，含腾挪不足百张4万+年新增患儿需求年均超4万名，2018—2020年累计121,145名人才培养缺口从业者多为跨科室转岗，标准化培养体系尚未健全，人力成本占比极高专家呼吁海淀医院安宁疗护中心主任秦苑指出："当前人才缺口亟待补充"模式创新好的模式让温暖可持续六大创新管理模式，为社区安宁疗护提供可复制的路径03模式一：H-MPT多专业团队服务模式H-MPT——基于全科医学的安宁疗护多专业团队服务模式；上海徐汇康健首创，持续运行13年，年居家服务超3000人次，2021年获上海市安宁疗护服务优秀案例二等奖H-MPT以社区全科医学为平台联合临床专科联合生命伦理学联合社会学联合卫生法学等多专业传统MDT以医院专科为中心侧重疾病诊疗多学科会诊模式团队角色与职责社工（主协调者）牵头家庭会议，统筹团队沟通全科医生汇报症状控制方案专职护士提供舒适照护方案心理咨询师评估患者情绪状态伦理与法学专家化解家庭矛盾、遗嘱困惑志愿者与护理员陪伴服务、生活照护VS模式二：1+6+N安宁共照全院覆盖模式1个安宁疗护病区6个蝴蝶病房N张弹性共照病床200余例年服务终末期患者及家属临床症状评估舒适照护生命教育生前预嘱心理支持哀伤辅导省级优秀管理案例全国老年安宁疗护服务示范基地构建"1+6+N"服务模式，实现安宁疗护全院覆盖制度保障12项工作制度与流程2部培训手册45项护理技术操作规程团队建设31人多学科共照团队15人安宁疗护专科护士9人师资模式三：一体多元安宁疗护服务模式杭州西湖区全省首创"一体多元"安宁疗护服务模式，实现居家安宁疗护全覆盖体系架构与资源整合11家社区卫生服务中心全覆盖3家设住院病房，联合3家社会办医养结合机构，形成"住院+居家""公办+民营"服务网络首期专项基金20万元卫健、民政、慈善、团委等多部门协同，打破资源碎片化壁垒"家医有约"平台+"健康小西"小程序构建"线上+线下"融合模式，居民随时获取专业支持数智赋能与真实案例数智赋能居民随时获取专业支持，打破资源碎片化壁垒真实案例：50岁胆管癌晚期患者小凡慈宁病区住院114天，通过疼痛管理、舒适照护、中医舒缓，获得体面告别住院+居家·公办+民营服务网络模式四：BTCH关系导向型安宁疗护模式从"以疾病为中心"转向"以人和家庭为中心"多学科个案管理医生、护士、社工组成团队，制定个性化方案，促进家庭参与共同决策文化灵性整合融入中国传统文化仪式与灵性支持，促进信任、意义建构与情感了结区级安宁疗护联合体统一协议与培训，连接医院—社区—居家，社工发挥枢纽转介协调作用维护尊严促成共同决策为意义建构创造空间393名患者参与2019年至2024年模式五：协和-隆福-社区三级联动模式协和确诊评估顶级医院精准诊断→隆福方案制定缓和医学中心专科介入→社区接续照护上门护理+家庭会议社区把居家安宁的底给兜住了，但前提是缓和医疗要足够早地介入"咱们别光盯着病，也多关注患者本身"——隆福医院缓和医学中心主任

王红步骤一协和转诊确诊评估步骤二隆福定案制定止痛方案步骤三社区上门护理+家庭会议"咱们别光盯着病，也多关注患者本身"步骤四居家善终在家中平静离世"如果掐着点等'最后关头'才介入，不仅承受不必要的痛苦，还会因生活质量被忽视而留下难以弥补的身心创伤"模式六：海宁三位一体县域服务新生态"以市级指导中心为龙头、基层全覆盖的三位一体模式，是县域推广的有效路径"体系建设33张省级标准化病区床位功能空间：谈心室、关怀室服务模式：症状控制＋人文关怀＋心理支持标准：省级标准化服务协同定点机构16家纳入按床日付费覆盖率基层及医养结合超90%培训成果10余场专题培训，800余人次轮训宣传引导多渠道普及微信公众号、健康讲座、社区义诊覆盖成效群众超1000人次六大模式横向对比六大模式横向对比模式名称核心机制适用层级关键创新H-MPT模式全科平台+多专业团队社区中心社工作为主协调者1+6+N模式弹性共照病床三级医院蝴蝶病房全院覆盖一体多元模式多元主体协同区级政府+民营+社会资源整合BTCH模式关系导向+文化适配三级医院中国传统文化仪式整合三级联动模式协和-隆福-社区城市分级服务链条向院前居家延伸三位一体模式指导中心+基层网络县域基层覆盖率超90%每种模式的核心逻辑一致：打破医院围墙，让缓和医疗触达社区和家庭实践落地每一个案例，都是先行者探索的缩影从北京到深圳，看社区如何将缓和医疗做成特色服务04北京牛堡屯：从零起步的社区安宁疗护实践2023-2024年北京市安宁疗护师培训项目总结会上，中心全科医生张舒作为通州区代表分享病例召开家庭会议传递疾病信息评估需求情感支持讨论照护目标达成共识人才培养是社区开展安宁疗护的第一步2019年·起步选送3名医生赴协和安宁缓和医学中心培训5名医生、10余名护士赴潞河医院实践学习建设中·落地开设4张安宁疗护病床覆盖肿瘤及老年终末期患者，提供症状控制、舒适护理、心理指导2024年·拓展启动居家安宁疗护让终末期患者在家人温馨照护下离去北京蒲黄榆：社区医生王明辉的50次生命送别面对死亡，有时更无助的不是患者，而是家属患者⇄家属安宁疗护系着两头：一头是患者，一头是仍要活下去的亲友3年从业年限50余名送别患者39岁最年轻案例"最好的死亡"没有慌乱、没有遗憾，家人在床边握住患者的手实践启示能否接受死亡、敞开心扉，决定临终前的时间质量；专业沟通帮助打破"避而不谈"的屏障上海康健：13年持续深耕的社区安宁品牌13年持续迭代，社区安宁疗护可以做成可持续发展的特色服务2012试点启动上海首批临终关怀试点，居家+住院双轨服务2012-2014症状控制专职医护团队，镇痛、消水肿、止吐2014-2017心理-社工融入引入心理学服务、专职社工进病房，较早的基层实践2018-2021团队模式升级H-MPT多专业团队，社工任主协调者，治愈医学→照顾医学进阶能力配备齐全麻醉类药品，在中山医院、第六人民医院指导下开展第四阶梯镇痛接续治疗，承接鞘内药囊注射吗啡患者"在强基以及社区医疗服务能力不断提升的时代背景下，我们关注安宁疗护患者病种最新指南如何指导缓和医疗技术不断提升"—中心主任

竺琼深圳：医院-社区-居家三位一体的安宁共照安宁疗护是全生命周期事业，需社会各界共同参与深圳已构建27个团队三级医疗机构全覆盖体系，生前预嘱制度领先全国27个团队三级医疗机构全覆盖70家692张试点单位·安宁疗护床位4.18万份93%预嘱存储·按本人意愿执行"每一个案例，都是先行者们努力探索的结晶和实践的缩影"——王东文

中国医学科学院肿瘤医院深圳医院副院长社区安宁疗护标准服务流程①

评估收治确认终末期诊断，评估症状与需求→②

多学科协作医护社心团队制定个性化方案→③

症状控制三阶梯镇痛及对症处理→④

家庭会议信息传递与照护目标共识→⑤

舒适照护与心理支持环境、尊严、哀伤全维度关怀→⑥

居家衔接与转介稳定后转社区，定期上门保连续六步标准化流程，保障服务质量与连续性家庭会议：社区安宁疗护的关键工具会议目的家庭会议是安宁疗护团队与患者及家属沟通的核心工作方式，由社工牵头组织传递疾病相关信息评估患者和家属的需求给予情感支持讨论照护目标和策略并达成共识参与角色全科医生汇报症状控制方案专职护士提供舒适照护方案心理咨询师评估情绪状态社工协调沟通"如果掐着点等'最后关头'才介入，不仅承受不必要的痛苦，还会留下难以弥补的身心创伤"——北京隆福医院

王红操作要点提前沟通禁忌话题（如"要不要插管""进不进ICU"），让患者有机会自己做选择，这种提前沟通本身就是重要的心理支持"好的家庭会议让患者交代好所有后事，家人握住他们的手，静静地在陪伴中度过最后的时间"生前预嘱：让患者掌握自己的医疗决策权我的生命我做主核心价值与原则保障终末期医疗决策权让患者自主表达意愿避免家属两难困境抢救与放弃之间的抉择尊重生命自然规律不加速死亡，有尊严地活到最后一刻深圳实践全市推行已存储

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预嘱93%

执行率临终患者按本人预嘱执行绍兴探索建立三方协作体系医疗机构+公证机构+公益组织规范保管与使用预嘱信息保管与使用流程挑战展望覆盖率不足10%，正是我们出发的理由直面人才缺口与观念障碍，在挑战中看见社区医疗的未来05人才缺口：社区安宁疗护的最大瓶颈标准化培养体系缺失，是制约社区安宁疗护发展的根本性障碍缺口规模4000+设立安宁疗护科室的医疗机构专业人才供给远跟不上服务扩张，人力成本占比极高能力要求全科医学疼痛管理心理疏导沟通技巧探索路径地区/机构做法海宁轮训医护

800余人次绍兴分层培养与激励倾斜牛堡屯选送医生到协和培训清华长庚社会工作者承担心理评估、家庭沟通、决策支持、悲伤辅导等枢纽角色观念障碍：让死亡从禁忌走向对话12%公众认知率"安宁疗护"对大多数人仍是陌生词认知误区农村等同于"放弃治疗"城市概念完全未知深层矛盾家属替代决策忽视患者真实意愿医院依赖严重缺失情感、文化、灵性照护破局路径新媒体科普渠道一老年大学生命教育渠道二真实案例引导渠道三患者本人往往对死亡有预感与思考，反而是家属将患者想象成脆弱、不能承受事实的一方儿童安宁疗护：一个被忽视的紧迫领域"儿童领域是安宁疗护体系中最薄弱的一环"不足百张独立儿童安宁病床四十余张，加腾挪总数

供给端年均4万+2018-2020年累计新发