《胸膜及纵膈》课件

胸膜及纵膈汇报人：匦匣焙撩矫课程导览01胸膜解剖与生理胸膜层次结构、胸膜腔与生理功能02纵膈分区与结构纵膈解剖分区及各区域关键结构03常见胸膜疾病气胸、胸腔积液、胸膜炎等核心疾病04纵膈常见病变纵膈肿瘤、感染及影像学特征05临床诊断思路胸膜与纵膈疾病的鉴别诊断框架胸膜解剖与生理01胸膜层次结构概览0.3mL/kg正常浆液量体循环+支气管动脉血供来源脏层胸膜紧贴肺表面，随肺叶裂隙深入肺裂，血供来自支气管动脉壁层胸膜依附着部位分为肋胸膜、膈胸膜、纵膈胸膜及颈胸膜四部分，血供来自体循环胸膜腔生理功能胸膜腔负压是维持肺扩张的关键力学条件负压维持肺扩张平静呼气末约

-5cmH₂O，用力吸气末可达

-30cmH₂O表面张力促贴合少量浆液使脏壁层胸膜紧密贴合，实现肺随胸廓同步运动淋巴孔引流通壁层胸膜

stomata

是物质吸收主通道，颗粒物及细胞经此入淋巴间皮细胞参免疫分泌多种细胞因子，响应炎症刺激纵膈分区与结构02纵膈四分法解剖分区纵膈四分法解剖分区纵膈分区总览以胸骨角平面（T4椎体下缘）为界，分为上纵膈与下纵膈下纵膈三区前纵膈（胸骨与心包之间）/中纵膈（心包及其内容物）/后纵膈（心包后方至脊柱）上纵膈四层自前向后分为：胸腺区、大血管区、气管区、食管区胸骨角平面标志气管分叉、主动脉弓起止及奇静脉弓注入上腔静脉的体表标志各分区关键结构分区关键结构临床意义上纵膈胸腺、主动脉弓、上腔静脉、气管、食管、膈神经、迷走神经、胸导管胸腺瘤、淋巴瘤好发区前纵膈胸腺残余、淋巴结、疏松结缔组织生殖细胞肿瘤、胸内甲状腺中纵膈心包、心脏、大血管根部、膈神经、气管分叉心包囊肿、支气管囊肿后纵膈食管、降主动脉、奇静脉、胸导管、交感神经链神经源性肿瘤好发区结构所在，病变所归——分区定位是纵膈疾病诊断的第一步常见胸膜疾病03气胸的分类与病理生理病理机制胸膜腔完整性破坏→负压丧失→肺萎陷气胸分类自发性、创伤性、医源性张力性气胸单向活瓣机制，属急危重症临床表现突发胸痛、呼吸困难，叩诊过清音详细说明1病理机制胸膜腔为潜在负压腔隙，完整性破坏后空气进入，负压消失，肺萎陷2气胸分类自发性分原发性（瘦高青年男性多见）和继发性（COPD等）；创伤性由胸部外伤；医源性为诊疗操作3张力性气胸单向活瓣使气体进多出少，胸腔内压持续升高，纵膈向健侧移位，回心血量减少，属急危重症4临床表现患侧呼吸音减弱，气管向健侧移位胸腔积液的鉴别诊断>0.5胸水蛋白/血清蛋白>0.6胸水LDH/血清LDH>2/3胸水LDH/血清正常上限漏出液与渗出液鉴别鉴别要点漏出液渗出液外观清亮、淡黄浑浊、可呈血性蛋白定量<30g/L>30g/L细胞计数<1000/μL>1000/μL主要病因心力衰竭、肝硬化感染、肿瘤、结缔组织病"Light标准是鉴别

漏出液

与

渗出液

的金标准"漏出液常见病因心力衰竭肝硬化肾病综合征低蛋白血症渗出液常见病因结核性胸膜炎肺炎旁胸腔积液恶性肿瘤胸膜转移结缔组织病胸膜炎与脓胸胸膜炎壁层胸膜的炎症反应典型表现：与呼吸相关的胸膜性胸痛，可闻及胸膜摩擦音常见病因：感染（细菌、结核分枝杆菌、病毒）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、肺栓塞脓胸胸膜腔内脓性积液积聚治疗原则：早期充分引流（胸腔闭式引流）+有效抗生素机化期需考虑胸膜剥脱术脓胸是胸膜腔感染的严重阶段渗出期纤维蛋白渗出纤维脓性期脓液形成机化期纤维板形成VS纵膈常见病变04前纵膈常见肿瘤前纵膈是纵膈肿瘤最常见部位，肿瘤谱系由胸腺、生殖细胞及甲状腺三大来源决定胸腺瘤前纵膈最常见原发肿瘤，好发年龄40-60岁，约30%-50%合并重症肌无力最常见40-60岁重症肌无力生殖细胞肿瘤以畸胎瘤多见，钙化及牙齿为影像特征；精原细胞瘤等属恶性类型畸胎瘤钙化恶性胸内甲状腺肿颈部甲状腺的胸骨后延伸，CT可见与颈部甲状腺相连胸骨后延伸CT相连中后纵膈病变与纵膈感染分区定位直接缩小鉴别诊断范围中纵膈病变支气管囊肿、心包囊肿先天性，CT水样密度，增强无强化淋巴结肿大淋巴瘤、结节病、结核后纵膈病变神经源性肿瘤神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经母细胞瘤；多位于脊柱旁沟，可经椎间孔呈哑铃形生长纵膈感染急性纵膈炎继发于食管穿孔或心胸术后，病情凶险；胸骨后剧痛、高热、吞咽困难，影像见纵膈增宽及气液平面纤维性纵膈炎慢性炎症纤维化改变临床诊断思路05胸膜疾病鉴别诊断框架症状导向的鉴别诊断是临床思维的核心胸膜疾病鉴别诊断四步法01症状识别与急症排除以胸痛与呼吸困难为核心切入点，快速评估生命体征，优先排除张力性气胸等危及生命的急症02系统体格检查视诊呼吸动度、触诊语颤、叩诊音、听诊呼吸音及胸膜摩擦音03影像学分层检查首选胸部X线，必要时行胸部CT及超声检查；胸水B超可精准定位及定量04穿刺确诊与病理分析胸水穿刺为关键确诊手段：常规、生化、细菌培养、细胞学检查，必要时行胸膜活检纵膈疾病诊断策略分区定位

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影像定性

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病理确诊影像检查策略胸部增强CT为首选检查，明确病变位置、范围、密度及周围结构关系中后纵膈MRI必要时行MRI，