急性肺栓塞的护理常规

急性肺栓塞护理常规汇报人：XXX培训导览01风险识别建立肺栓塞临床认知与风险评估体系02急救响应聚焦急性期抢救配合与血流动力学支持03规范管理系统阐述抗凝溶栓护理与并发症防控04康复延伸从院内护理延伸至出院指导与长期随访风险识别01肺栓塞的定义与分型急性肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床综合征；栓子来源以下肢深静脉血栓最为常见，占70%以上大面积与次大面积肺栓塞大面积肺栓塞伴持续性低血压或休克，病死率极高次大面积肺栓塞右心功能不全，血压尚可维持非大面积肺栓塞分型决定护理策略的紧急程度与监测重点非大面积肺栓塞血流动力学稳定，预后相对较好危险因素与评估工具识别风险是护理干预的第一步危险因素三级分类强危险因素下肢骨折、髋膝关节置换、重大创伤、脊髓损伤中等危险因素恶性肿瘤、口服避孕药、中心静脉置管、妊娠及产褥期弱危险因素卧床超过3天、久坐不动、高龄、肥胖、静脉曲张Wells评分应用常规筛查入院患者应常规使用Wells评分或Geneva评分进行筛查结果分层评分结果分为低度、中度、高度可能，指导后续诊断路径护理要点所有住院患者入院24小时内完成VTE风险评估，高风险患者立即启动预防措施24小时内完成评估，高风险立即启动预防临床表现与早期识别对高危患者保持高度警惕：突发的无法解释的呼吸循环改变，均应首先排除肺栓塞典型三联征突发呼吸困难活动后加重，最常见首发症状胸膜炎性胸痛吸气时明显加剧全身应激反应烦躁不安、大汗、濒死感，心率增快、呼吸>20次/分预警信号（立即报告）一级血氧饱和度持续下降，吸氧不缓解二级血压骤降，出现休克表现三级突发意识改变或晕厥典型三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）同时出现者不足30%急救响应02急性期急救配合流程发现疑似肺栓塞患者，立即启动急救响应第一步通知与制动立即通知医生，嘱患者绝对卧床，禁止搬动第二步氧疗支持高流量吸氧，维持SpO₂在90%以上第三步通路建立迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱采血备检第四步持续监测连接心电监护，持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度急救配合要点设备备用抢救车、除颤仪、气管插管设备置于床旁精准记录准确记录病情变化时间节点，做好抢救记录症状缓解遵医嘱给予镇痛、镇静药物，缓解患者焦虑保持镇静、有序配合——避免慌乱中遗漏关键操作血流动力学监测要点血压进行性下降伴心率增快是病情恶化的关键信号，须立即报告医生基础监测（高频）血压每15-30分钟，收缩压<90mmHg心率持续心电监护，快速性心律失常呼吸持续观察，频率>25次/分SpO₂持续监测，目标值>90%进阶监测（专项）中心静脉压（CVP）评估右心功能与容量状态尿量每小时记录，<30ml/h提示肾灌注不足溶栓治疗护理配合溶栓前准备•核查溶栓禁忌证（近期手术史、活动性出血等）•完成血常规、凝血功能、血型等基线检查•建立两条独立静脉通路，标识清晰溶栓中护理•严格遵医嘱控制输液速度与剂量•持续心电监护，密切观察生命体征•备好急救药物与设备，应对过敏反应溶栓后观察•重点观察穿刺部位、皮肤黏膜、牙龈有无渗血•观察意识状态，警惕颅内出血•溶栓后2至4小时内避免动静脉穿刺出血是溶栓最主要并发症溶栓后2至4小时内避免动静脉穿刺规范管理03抗凝药物护理管理严格落实双人核对制度，确保药物、剂量、途径准确无误低分子肝素皮下注射，轮换注射部位，避免形成硬结华法林口服给药，每日固定时间服用，漏服不可双倍补服新型口服抗凝药如利伐沙班，服用方便，需监测肾功能用药安全红线护理人员须掌握

INR异常值的报告与处理流程肝素APTT：正常值

1.5–2.5

倍华法林INR：2.0–3.0护理人员须掌握

INR异常值的报告与处理流程VS出血风险评估与观察分级临床表现处置原则轻度皮肤瘀斑、牙龈渗血、鼻衄继续抗凝，加强观察中度肉眼血尿、黑便、呕血暂停抗凝，报告医生重度颅内出血、腹膜后出血、大量消化道出血立即抢救抗凝与出血是一体两面，护理人员须在血栓预防与出血风险之间保持警觉重点观察与护理措施观察部位穿刺及注射部位有无血肿形成尿液、粪便颜色变化意识、瞳孔、头痛等神经系统症状护理措施指导患者使用软毛牙刷避免用力擤鼻修剪指甲防止抓伤并发症观察与预防规范抗凝·全程管理·防微杜渐慢性血栓栓塞性肺动脉高压•观察活动后呼吸困难是否持续存在•定期复查心脏超声右心功能不全•颈静脉充盈•肝大•下肢水肿再栓塞•抗凝不规范或中断后出现突发呼吸困难•需高度警惕预防措施规范抗凝严格遵医嘱，不可擅自停药或减量活动指导避免久坐，下床活动循序渐进出院前健康宣教，确保了解抗凝治疗重要性并发症预防的关键在于规范抗凝与定期随访，护理人员应做好全程管理基础护理与安全防护三大基础护理模块：体位管控·饮食禁忌·情绪干预休息与体位管理急性期绝对卧床，取半卧位以利呼吸病情稳定后逐步增量活动，忌突然下床下肢血栓患者抬高患肢，禁止按摩饮食护理高蛋白、高维生素、易消化饮食华法林服用者：避免大量摄入富含维生素K食物（菠菜、动物肝脏）保持大便通畅，必要时缓泻，忌用力排便心理护理突发呼吸困难易致恐惧与焦虑，及时安抚解释病情与方案，增强治疗信心必要时遵医嘱给予镇静药物康复延伸04出院健康指导要点规范延续，安全过渡——出院不是终点，自我管理才是康复关键用药指导严格遵医嘱服药，不可自行停药或调整剂量口服华法林者每周监测INR，保持记录告知药物相互作用，避免自行加用其他药物生活指导避免长时间站立或久坐，定时活动下肢穿着医用弹力袜，促进下肢静脉回流戒烟限酒，控制体重，保持适度运动复诊提醒出院后1个月、3个月、6个月定期复查出现呼吸困难、胸痛、咯血等不适，立即就诊抗凝治疗至少3至6个月，部分患者需终身抗凝随访管理与延续护理构建从院内到院外的全程护理闭环，降低复发率，改善远期预后出院后1周内电话随访评估用药依从性与不良反应3个月/6个月/12