2026年度医院门诊医疗服务协议

2026年度医院门诊医疗服务协议（通用范本）2026年度医院门诊医疗服务协议（通用范本）说明：本协议分两种常用场景：①医院↔企事业单位（职工团体门诊医疗服务）；②医院与患者个人门诊医疗服务。优先提供【医院—单位团体版】，文末附个人简版；重要提示：公立医院严禁科室对外承包，合作内容不得违反《医疗机构管理条例》，正式签署前建议法务/卫健部门审核。门诊医疗服务协议（单位团体版）协议编号：\\\\\\\\\\

签订地点：\\\\\\\\\\

签订日期：2026年\\\\月\\__日甲方（医疗机构，服务提供方）

名称：************************医院

统一社会信用代码：****************

医疗机构执业许可证号：********\\\\

地址：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

法定代表人/授权签约人：\\\\\\\\\\\\

联系电话：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\乙方（团体单位，服务需求方）

单位名称：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

统一社会信用代码：\\\\\\\\\\\\\\\\

地址：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

授权联系人：\\\\\\\\联系电话：\\\\\\\\依据《中华人民共和国民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用原则，就甲方为乙方职工（及家属）提供门诊医疗服务事宜，达成如下协议：第一条服务期限自2026年01月01日起至2026年12月31日止。

协议期满前30日，双方可协商续签事宜；未达成续签合意，本协议到期自动终止。第二条服务对象乙方在职职工、离退休职工，双方另行约定可包含职工家属（名单由乙方定期书面提供给甲方备案）。第三条门诊医疗服务范围普通门诊、专科门诊诊疗服务：问诊、体格检查、疾病诊断；常规检验、影像学、心电图等门诊辅助检查；门诊处方开具、药品调配、常规治疗、换药、理疗等门诊处置；健康咨询、慢病随访、简易健康评估；双方协商确定的其他门诊项目：\\\\\\\\\\\\\\\\。不包含：美容诊疗、特需高端自费项目、住院治疗、重大手术、外购药品等（如需纳入另行书面补充）。第四条就诊流程与管理乙方人员就诊时，应当出示有效身份证件/乙方统一发放就诊凭证，甲方核验身份后提供服务；甲方严格执行首诊负责制、临床诊疗指南，做到合理检查、合理用药、合理治疗；甲方规范书写门诊病历、处方，病历资料按法规要求留存；遇急危重症患者，甲方优先处置，必要时启动转诊流程。第五条收费标准与结算方式（二选一，按需选用）方案A：统一折扣结算所有门诊项目执行甲方官方公示物价标准，对乙方人员给予\\\\%优惠；医保可报销项目按当地医保政策执行。结算方式：□就诊人现场即时结算□按月汇总对账结算

每月\\\\日前，甲方出具上月门诊费用明细清单、正规医疗票据，乙方在收到票据后\\__个工作日内对公转账。

开户行：\\\\\\\\\\\\\\\\

户名：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\

账号：\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\方案B：年度包干制双方约定年度门诊医疗服务费总额人民币\\\\\\\\元（大写：\\\\\\\\\\\\\\\\），乙方分\\__期支付。超出包干额度部分：□另行据实结算□不予覆盖。第六条甲方权利与义务持续有效持有医疗机构执业许可，医护人员具备合法执业资质；公开医疗服务价格、门诊坐诊时间表，保障诊疗环境安全；严格保护就诊人员隐私，未经本人同意不得泄露病历、检查信息；发生医疗争议、不良事件，按医疗纠纷处理规范处置，及时通报乙方；有权对提供虚假身份、恶意占用医疗资源的人员拒绝提供服务。第七条乙方权利与义务及时向甲方提供准确的服务人员名单，人员变动及时书面更新；告知本单位职工遵守甲方医院管理制度，如实向医生陈述病史；按协议约定及时足额支付医疗服务费用；配合甲方开展身份核验，协助做好医患沟通工作。第八条医疗风险与责任划分医疗服务存在固有风险，甲方按照诊疗规范开展诊疗，不承诺绝对治愈；因甲方医务人员诊疗过错导致医疗损害，按《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》依法承担责任；因就诊人隐瞒病史、不遵从医嘱、自身疾病自然进展等非甲方原因造成不良后果，甲方不承担责任；医疗纠纷优先协商解决；协商不成，可通过医调委调解或诉讼途径处理。第九条保密条款双方对本协议合作价格、职工健康信息、患者病历资料承担永久保密义务，不得向第三方泄露，法律法规要求披露除外。第十条协议变更、解除与终止任何一方如需变更协议内容，须提前15日书面协商，签署补充协议；一方严重违约，经书面催告15日内未整改，守约方有权单方解除协议；甲方医疗机构执业许可证被吊销、停业，本协议自动终止；协议解除/终止后，未结清费用仍按本协议约定结算。第十一条违约责任乙方逾期支付费用，每逾期一日，按应付未付款项万分之三支付违约金；甲方未按约定提供服务、擅自大幅提高收费标准，应当整改并承担相应损失；任何一方泄露患者隐私、违规使用医疗信息，承担由此造成全部损失。第十二条争议解决因本协议产生纠纷，双方优先协商；协商不成，提交甲方所在地人民法院诉讼解决。第十三条其他约定本协议附件（人员备案清单、服务项目清单、价格确认单）与本协议具有同等法律效力；本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，盖章生效；未尽事宜，双方另行签订书面补充协议。甲方（盖章）：\\\\\\\\\\\\\\\\

授权代表人签字：\\\\\\\\\\\\

日期：2026年\\\\月\\__日乙方（盖章）：\\\\\\\\\\\\\\\\

授权代表人签字：\\\\\\\\\\\\

日期：2026年\\\\月\\__日附件建议（可单独制作）附件1：可纳入门诊服务项目清单

附件2：乙方享受服务人员信息备案表

附件3：费用对账确认单模板简易版：医院↔患者个人门诊医疗服务协议（单次/长期门诊）甲方（医疗机构）：********医院

乙方（患者）：姓名******身份证号：**\\\\\\\\\\\\\\

联系电话：\\\\\\\\住址：\\\\\\\\\\\\\\\\乙方自愿在甲方接受门诊诊疗服务，甲方依据诊疗规范提供问诊、检查、治疗、处方等服务；乙方应当如实告知病史、过敏史、既往病史，遵从医师诊疗建议；各项医疗费用按照甲方公示物价执