《2025 年 ACG 成人克罗恩病诊疗指南》解读

《2025年ACG成人克罗恩病诊疗指南》解读【摘要】2025年美国胃肠病学会（AmericanCollegeofGastroenterology，ACG）发布的《成人克罗恩病诊疗指南》在制订方法、诊断逻辑、治疗目标及策略上进行了重要更新。新版指南强调症状需经内镜或影像等客观证据验证后方可归因于疾病活动，治疗目标从追求黏膜愈合拓展为临床缓解、内镜缓解及生活质量提升并重，在治疗策略上明确倡导新诊断的中重度患者及早启用生物制剂，推行“降阶梯治疗”。同时针对狭窄性病变方面，突破既往狭窄不可逆的观念，提出炎症为主型的狭窄可通过强化药物治疗改善。对特定局限病变患者，早期回盲部切除术被列为抗肿瘤坏死因子治疗之外的合理一线选择。新版指南为克罗恩病的临床诊疗提供了更具循证依据和前瞻性的管理框架，对推动个体化精准治疗具有重要的实践指导意义。【关键词】克罗恩病；炎症性肠病；诊断；治疗；指南解读；生物制剂克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）是炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）谱系中的主要疾病之一，其特征为慢性、透壁性、节段性炎症，可累及从口腔至肛门的任何消化道部位，进而导致进行性消化道损伤甚至残疾，在过去几十年中发病率稳步上升[1]。近年来，随着对该病自然史认识的深化及治疗靶点的拓展，临床决策复杂性增加。尽管目前治疗手段日益丰富，包括传统免疫抑制剂、生物制剂及小分子药物等，临床仍面临诸多挑战：部分患者对生物制剂初始无应答或出现继发性失效；症状与内镜下炎症程度常不匹配，易导致治疗不足或过度；部分患者最终仍需手术治疗。因此，如何实现精准诊断、个体化治疗与长期疾病控制，成为临床管理的关键。自2018年美国胃肠病学会（AmericanCollegeofGastroenterology，ACG）发布上一版《成人克罗恩病临床指南》以来，炎症性肠病（IBD）领域经历了快速发展。2025版指南在证据分级和推荐意见的形成上更加严谨和规范，并提升了推荐意见的证据水平。2018版指南在缺乏临床试验数据时，通过总结形成无GRADE评级的“总结陈述”，而2025版指南则将数据来源从总结升级为更可靠的观察性数据，以“关键概念陈述”形式进行统一表格整理，同时明确指出这些陈述虽无循证评级，但均源于专家对文献的意见。新版指南以更高质量的证据为基础，重新定义了CD治疗目标，将治疗时机大幅前移，扩展了用药选择。本文将对分析该指南的核心更新点并展开解读，以期为临床实践提供参考。1诊断与疾病严重程度评估1.1诊断的严谨和精准化2025版指南沿用了以临床表现为基础，结合内镜、影像及病理的综合诊断标准，并进行了诊断理念的升级：一是症状归因，打破“CD病史等于疾病活动”的惯性思维，强调症状与炎症活动并非必然对应，需警惕合并症（如胆汁酸性腹泻、小肠细菌过度生长、肠脑互动异常等），在症状复发时，必须通过内镜或影像客观确认黏膜炎症，避免因误判复发而过度免疫抑制治疗。二是内镜角色强化，2025版指南更倾向于推广克罗恩病简化内镜评分（simpleendoscopicscoreforCrohn’sdisease，SES-CD），因为它更实用，并将SES-CD从单纯的诊断和分期工具，提升为评估治疗反应、指导治疗调整的动态监测指标，作为疗效监测和治疗决策的动态依据。胶囊内镜的出现填补了小肠可视化评估的技术空白，对于累及小肠的克罗恩病具有独特的诊断价值。约30%的克罗恩病患者存在孤立性小肠病变[2]，常规影像学检查难以充分显示，胶囊内镜通过直接观察小肠黏膜，显著提高了该人群的诊断效能。但是，到目前为止，对于哪些胶囊内窥镜检查结果构成CD的诊断还没有达成共识。同时指出，胶囊内镜具有高达96%的阴性预测值[3]，可以较大把握地排除小肠克罗恩病，从而避免不必要的进一步检查或经验性治疗，并强调存在梗阻症状者需先完成小肠影像或通畅性检查，以评估滞留风险。关于上消化道检查，2023年中国CD指南与2025年ACG指南基于相似证据却给出不同推荐：中国指南建议拟诊患者常规行胃镜检查，而ACG指南仅推荐有上消化道症状者进行检查。研究显示CD上消化道受累率可达16%，但仅37%有症状[4]。此外，多数上消化道受累的CD患者同时存在小肠和结肠病变，孤立胃、十二指肠病变的CD相对罕见，发生率不足2%[5]。考虑到中国部分地区结核病仍有一定发病率[6]，在与肠结核、肠白塞病等疾病鉴别困难时[7]，胃镜下活检获取的病理证据能成为确诊的关键。其次，中国指南强调疾病分型的完整性，蒙特利尔分型中的L4（上消化道病变）本身就是影响疾病行为与预后的重要维度。即使是无症状的L4病变，也可能提示更广泛的肠道受累和更复杂的疾病进程，ACG指南则更强调临床导向与资源效率。在北美医疗体系中，对无症状者进行侵入性检查的紧迫性较低，成本-效益考量优先，因此采取“症状导向”的精准干预策略。在实验室检查方面，2025版指南明确指出粪便钙卫蛋白（fecalcalprotectin，FC）从“可考虑”的辅助工具升级为强推荐的一线分诊指标，并首次明确低于50~100µg/g可排除活动性肠道炎症的操作化截断值，使得炎症性肠病与功能性肠病的鉴别走向标准化定量决策。新旧两版指南均指出基因检测不适用于CD诊断——现有易感位点人群频率不足、种族异质性显著，如东亚人群IL23R、NOD2变异罕见[8]，故不具备诊断效能。但2025版指南明确提出，部分基因对疾病管理具有确切的临床价值，应在特定患者中进行检测。研究表明，NUDT15和TPMT的变异与硫嘌呤诱导的白细胞减少症相关[9]，HLADQA1*05和HLADRB1*03单倍型与肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor，TNF）拮抗剂的免疫原性增强相关[10-12]。这些发现为基因检测打开了首个临床应用窗口，使其从单纯的研究工具转变为指导临床用药的重要辅助手段。1.2疾病严重程度评估：临床导向化新版指南在延续2018版核心框架的基础上，进一步强化了临床实用性、风险分层思维和治疗反应的动态考量。两版指南均认同疾病活动度是症状与内镜结果的结合，而预后是预测病程走向的因素集合，明确激素依赖不属于缓解状态。此外，2025版指南淡化了CDAI评分与临床分类的具体数值对应关系，回归到以患者为中心的思维综合评估：患者的症状+体征+客观的炎症指标+直接的黏膜/肠壁评估（内镜/影像），更符合个体化治疗的临床思维。此外，在定义疾病严重程度时，明确纳入了生物标志物异常、营养问题和并发症证据，提醒临床医生，仅仅依靠症状评估是不够的，必须结合客观炎症检测如血液检查（CRP、白蛋白）、粪便检查（钙卫蛋白）和影像学/内镜检查等，来全面评估炎症负荷和是否存在不可逆的肠道损伤，有助于早期识别高危患者，及时升级治疗，以改变病程为目标，而不仅仅是控制症状。两版指南都指出，尽管临床试验常用CDAI，但它主要适用于临床试验研究，对日常临床实践的指导价值有限，临床医生需要更实用的评估方法。目前，欧洲药品管理局（EuropeanMedicinesAgency，EMA）正在逐渐放弃使用CDAI，转而以患者报告结果（patientreportedoutcomes，PROs）如腹痛、腹泻等，结合内窥镜检查等客观指标的二元评价体系的前瞻性的路径改革。而美国食品和药物管理局(TheUSFoodandDrugAdministration，FDA)在尝试类似改革后，出于审慎考量选择“回调”，暂时将CDAI与内镜结果共同作为主要复合终点。尽管路径不同，双方目标殊途同归：建立一个以患者临床感受为中心、结合客观疾病缓解证据的标准。鉴于目前尚未形成统一标准，临床医生需根据具体患者的病情特点、治疗目标及医疗资源可及性，综合权衡上述维度的信息，构建个体化的评估方案，以制定更符合患者实际需求的治疗决策。此外，新版指南对四重缓解的定义进行了更明确的描述，易于理解和应用，更贴合临床实际：临床缓解是指患者无症状或没有出现任何症状性炎症后遗症（如排便频率增加或腹痛）。内镜缓解是指在回结肠镜检查中未见溃疡，仅存在轻微的黏膜异常。组织学缓解是指黏膜活检中未见炎症细胞，尤其是中性粒细胞。手术缓解表示患者处于术后状态，并且在术后内镜评估中未见残留的活动性病变。2治疗目标与策略2.1治疗目标的更新与深化2018版指南将黏膜愈合作为主要治疗目标，意在通过修复肠道黏膜损伤以阻断疾病进展、降低远期致残率；而新版指南将临床缓解与内镜缓解并列为双重目标，并新增生活质量提升和无显著不良反应的复合目标，意味着治疗成功的定义不再局限于内镜下的溃疡愈合，而是涵盖了患者的功能状态、心理适应能力及治疗耐受性等多元维度，强调临床决策在追求抗炎疗效的同时，必须权衡药物的安全性及患者的生活体验，从而推动个体化治疗策略的深化，实现了从“延长生存”向“提升生存质量”的实质性跨越。2.2治疗策略的精细化CD患者的管理策略是基于疾病部位、严重程度、是否存在包括肠外表现在内的疾病相关并发症以及影响未来预后的因素而制定，治疗方法需个体化、灵活化。CD治疗是一个连续的进程，应先治疗急性疾病、诱导临床缓解，然后维持治疗缓解，并最终实现生活质量的整体改善。通常，临床改善应在2-4周内显现，最大改善应在12-16周内达到。达到治疗反应或缓解的患者，应逐渐转换为合适的、无激素依赖的维持治疗。诱导治疗后症状持续的患者，需要评估以确定应根据其临床状态、疾病活动度、范围和疾病行为，选择优化药物治疗、加用其他药物，还是转换治疗策略。2025版指南明确指出在进行治疗调整前，必须先用客观证据（影像/内镜）确认确实是活动性疾病，并新增了肠超声作为推荐评估手段，避免了仅凭症状就盲目升级或更换药物，减少高风险的治疗，同时能够系统性地排除感染等混杂因素，保证了精准医疗和患者安全。治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）已成为CD管理中非常普遍的手段，尤其针对初始对抗TNF治疗有反应，但随后出现继发性失应答的患者。新版指南对药物疗效谷浓度水平进行了更新，明确了有效治疗的最低浓度标准：英夫利昔单抗>5μg/mL，阿达木单抗>7.5μg/mL，培塞利珠单抗>20μg/mL，为临床个体化用药提供了更精准的参考依据。此外，新版指南指出有抗TNF抗体史的患者，对同一类别中的下一种药物产生抗药抗体的风险更高，应考虑与免疫调节剂联合治疗。同时，指南首次提出高抗-TNF浓度与瘘管愈合相关，提示对瘘管患者可尝试更高目标浓度，但需平衡感染风险。3药物治疗3.1轻中度CD治疗：严格循证的精准管理2025版ACG指南对于轻中度CD治疗的核心在于：摒弃无效药物、精准定位有限有效药物、严格限定抗生素使用，并在风险分层指导下实现治疗不足与过度之间的动态平衡。明确推荐不使用美沙拉嗪诱导或维持缓解（推荐意见4），推荐对于回盲部病变，肠溶布地奈德仍为诱导缓解的一线选择，但明确其不应用于维持治疗，因诱导时间超过3个月无效且存在肾上腺抑制风险[13]，将其精准定位为短期诱导药物。柳氮磺胺吡啶的适应证亦被严格限定于“有症状的轻度结肠型CD”，仅视为改善临床症状的备选。而对比2023版的中国指南则采用分层阶梯式策略。对于轻度活动期CD，可考虑局部或系统性使用糖皮质激素诱导缓解（推荐意见15），同时指出，我国不少学者仍选择氨基水杨酸制剂治疗轻度活动期CD。国内指南强调由于当时口服布地奈德制剂尚未在我国上市，而系统性使用糖皮质激素不良反应发生率高，是选择氨基水杨酸制剂的主要原因。目前布地奈德肠溶胶囊（商品名：耐赋康）已获中国国家药监局附条件批准上市，但仅适用于具有进展风险的原发性IgA肾病成人患者，在临床应用中还需多方考量。抗生素方面，2025版ACG指南以更强硬的措辞否定其作为CD炎症主要治疗的价值，进一步细化了抗生素的合理应用场景：肛周CD的辅助治疗、低风险患者的术后预防及化脓性并发症的处理，更具临床指导性。3.2中重度CD治疗：治疗策略的转变与新药扩容3.2.1新诊断患者的初始治疗选择新版指南明确提出对于新诊断的中重度CD患者，不应再观望等待传统药物失败，应尽早启用生物制剂联合免疫调节剂，明确将“降阶梯治疗”列为新诊断活动性CD患者的标准治疗。英夫利昔单抗联合硫嘌呤类免疫调节剂是指南强推荐的初诊患者的优选方案。3.2.2抗TNF治疗失败后的药物转换路径既往抗TNF治疗失败的患者，药物选择需实现机制转换，并依据循证证据进行优先排序。基于SEQUENCE研究的关键数据，瑞莎珠单抗在此类人群中展现出优于乌司奴单抗的内镜缓解率[14]，因而被推荐为首选转换目标，尤其适用于追求深度黏膜愈合的患者。乌帕替尼作为口服JAK1抑制剂，因其三期试验中约40%的内镜应答率[15]及口服便利性，被明确定位于抗TNF经治人群，为需要快速转换或偏好非注射治疗的患者提供了重要选择。需要注意的是，乌司奴单抗虽仍有效，但其排序低于瑞莎珠单抗，更多适用于对成本效益或长期安全性数据有特定考量者。维多利珠单抗适用于存在严重感染风险或多重合并症的个体。3.2.3特殊人群的个体化用药新版指南指出，针对不同人口学特征及共病背景的患者，药物选择需附加额外考量。对于年轻男性患者，长期联合治疗（尤其是抗TNF联合硫唑嘌呤）需警惕肝脾T细胞淋巴瘤的罕见风险，因此倾向于选择单药治疗方案，如IL-12/23和IL-23抑制剂单药（乌司奴单抗、瑞莎珠单抗、米吉珠单抗和古塞奇尤单抗），或短期联合诱导后转为优化抗TNF单药治疗并辅以治疗药物监测。对于老年患者或多重共病患者，优先选择感染风险较低的药物，如维多利珠单抗或IL-23抑制剂，并在启动治疗前严格完成结核、乙肝等感染筛查。基因检测在个体化用药中发挥关键作用：TPMT/NUDT15检测可指导硫唑嘌呤类药物的剂量选择或规避；HLA-DQA1*05检测可识别抗TNF治疗免疫原性高风险人群，此类患者应坚持联合治疗以预防抗药物抗体形成，从而保障长期疗效。3.2.4诱导与维持治疗的衔接策略所有获批用于中重度CD的生物制剂及小分子药物（抗TNF、IL-23、JAK抑制剂）均同时具备诱导与维持缓解的适应证，实现了治疗的无缝衔接。免疫调节剂因起效缓慢（8-12周），不用于诱导缓解，但在皮质类固醇诱导后可作为维持治疗或联合治疗中的“桥接”药物。在维持阶段，皮下制剂的普及显著提升了患者依从性与生活质量；生物类似药的等效性与成本优势则有助于扩大早期治疗的覆盖面。此外，对于出现继发性失应答的患者，剂量优化优先于直接更换药物类别，在优化失败后再考虑转换机制。与2025版ACG指南相比，2023版中国指南在治疗核心原则上高度一致，均推荐抗TNF制剂、维多利珠单抗、乌司奴单抗用于中重度CD的诱导和维持缓解，指出了英夫利昔单抗联合免疫抑制剂的优势，并强调早期积极干预的重要性。但并未纳入了新型靶向IL-23的生物制剂，包括瑞莎珠单抗和古塞奇尤单抗等，侧面反映了两年间国际上新药研发和获批的快速进展。值得注意的是，2023版中国指南将全肠内营养（exclusiveenteralnutrition,EEN）作为儿童和青少年轻度活动性CD的一线治疗，给予强推荐，依据是EEN在儿童中诱导缓解率可达83%，优于激素组的61%[16]；对于成人，虽然EEN缓解率（45%）低于激素（73%），但在耐受性好的前提下仍可作为选择。ACG指南则未将EEN列入正式推荐，仅在关键概念中提及饮食策略，包括基本饮食、半基本饮食和限定饮食，相关研究主要来源于儿童群体，指南也指出饮食策略主要适用于儿科患者，成人获益不持久，恢复不限制饮食后会再次出现症状和活动性炎症[17,18]。3.3暴发性CD的治疗2025版指南针对暴发性克罗恩病（CD）的住院管理提出了分层递进的干预策略，强调了在控制急性炎症负荷与桥接长期维持治疗之间的平衡。指南指出，对于因重度至暴发性疾病住院的患者，应立即启用静脉注射皮质类固醇以快速减轻炎症负担，并为后续非皮质类固醇维持方案的评估争取时间窗口。在生物制剂的选择上，抗TNF药物整体上对重度活动性CD有效，但指南特别强调，对于暴发性病例，英夫利昔单抗具有更确切的疗效，而阿达木单抗与培塞利珠单抗在此类情境下的应用证据尚不充分；这一差异可能部分归因于英夫利昔单抗采用的体重依赖性静脉给药方案，能够实现更高的血药浓度，从而更有效地应对高炎症负荷状态。同时指南也指出，现有抗TNF药物的关键性临床试验通常排除了症状最为严重的患者，因此针对这一群体的治疗推荐更多依赖于临床经验而非高级别循证证据，提示在实际临床决策中需结合患者具体情况进行个体化权衡。3.4特殊表型的克罗恩病3.4.1瘘管性克罗恩病的治疗瘘管性克罗恩病是CD最具挑战性的临床表现之一，约四分之一的患者在其病程中会发生瘘管。2025版ACG指南在继承2018版核心原则的基础上，对其治疗管理进行了系统性更新。新版指南的核心治疗原则可概括为内外科协同、感染控制优先和基于瘘管分型的个体化治疗。在启动任何高级治疗（包括生物制剂和小分子药物）前，必须通过横断面影像排除隐匿性脓肿，如果存在脓肿应先行引流并酌情放置挂线，以消除盆腔脓毒症。在具体治疗方法层面，英夫利昔单抗是2025版指南唯一“强推荐、中等质量证据”评级的药物，能够实现瘘管引流的完全停止并维持长期闭合[19,20]，是所有初治患者的一线首选。此外，指南明确不推荐培塞利珠单抗用于肛周瘘管治疗，因其疗效显著劣于英夫利昔单抗[21]。在联合治疗方面，抗生素（环丙沙星）联合英夫利昔单抗或阿达木单抗可提高临床应答率。在手术干预方面，复杂性瘘管推荐采用“挂线联合抗TNF”的模式；对于药物难治性病例，可考虑转流性造口但需知长期成功率有限；直肠阴道瘘首选英夫利昔单抗联合免疫调节剂作为术前桥接；高输出量瘘管药物治疗通常无效，需直接手术干预；肠膀胱瘘若合并反复尿路感染则是明确的手术指征。3.4.2狭窄性克罗恩病的治疗：观念革新和策略优化在克罗恩病的自然病程中，初诊后的十年内，狭窄性病变的发生率接近35%，是导致患者需要外科手术干预的最主要原因之一[22]。2025版临床指南将狭窄性克罗恩病的诊疗从既往的并发症附录式叙述中独立出来，形成了一个完整的治疗体系。传统观念将克罗恩病狭窄简单等同于不可逆的纤维瘢痕组织，认为其对任何抗炎药物均无应答，治疗终点只能是内镜扩张或外科切除。然而，临床研究与病理观察证实，绝大多数狭窄并非单纯的纤维组织增生，而是活动性炎症与纤维化成分动态交织的“混合型”病变，意味着狭窄本身并非不可逆转的终局，其中包含可干预的炎症水肿成分，可能通过有效的药物治疗实现狭窄的改善甚至消退。2025版ACG指南指出治疗路径的分岔点在于对狭窄主导成分的准确判断，有赖于症状、影像学与内镜的多维度综合评估。当患者存在症状性狭窄，同时内镜或影像学检查提示明确的活跃炎症证据时，治疗应首选药物干预，通过控制炎症减轻肠壁水肿，从而缓解梗阻症状并避免手术。一项关键的随机对照试验显示，对于存在明确狭窄的克罗恩病患者，采用高剂量阿达木单抗联合硫唑嘌呤的强化治疗方案，12个月时梗阻症状改善率和影像学狭窄改善率均显著优于标准剂量单药治疗，且治疗失败率从28%降至10%[23]；另一项针对英夫利昔单抗、乌司奴单抗等生物制剂的临床试验事后分析同样证实，超过60%基线存在无法通过的狭窄的患者在治疗一年后实现了内镜下狭窄改善甚至消失[24]。然而，当影像学显示肠壁已趋于纤维化，甚至出现典型的狭窄前扩张或多发狭窄时，则提示药物治疗的获益空间有限，此时应转向内镜下球囊扩张术或外科肠切除术等物理干预手段。指南传递了一个明确的信息：对于筛选出的炎症为主型狭窄患者，早期、足量的强化药物治疗可能带来更好的解剖学改善和长期预后。这一从“结构决定功能”的静态外科思维向“炎症驱动结构”的动态内科干预思维的转变，为克罗恩病患者提供了更多保留肠道功能的治疗选择，也是2025版指南最具突破性的进展之一。4术后管理策略：基于风险分层的预防、监测和治疗尽管药物治疗不断进步，但大多数患者仍难以避免在病程中接受至少一次肠切除术。术后复发率高是临床面临的重大挑战，如何有效预防复发、优化管理策略、把握手术时机，直接影响患者的长期预后和生活质量。2025版临床指南在术后管理方面进行了系统性更新，与2018版指南相比，在监测手段、风险分层、药物预防还是手术定位上，都更加精准化、个体化，同时强调多学科协作模式。4.1术后监测手段的增加术后监测是预防复发、及时干预的第一道防线。2018版指南强调术后6个月需进行结肠镜检查，2025版指南在此基础上进行了更新：明确提出建议术后6-12个月进行内镜评估，延长了术后评估的时间窗。此外，新版指南还将粪钙卫蛋白（FC）纳入术后监测项目。研究表明，FC水平高于100-150mg/g与内镜复发风险增加相关[25,26]。作为一种非侵入性生物标志物，FC水平与内镜复发密切相关，是结肠镜最具价值的辅助或替代手段，尤其适用于无法频繁接受内镜评估的患者。4.2风险分层与治疗路径：分层精准化，操作性增强精准的风险分层是制定个体化预防策略的基础。2018版指南已根据吸烟史、穿透性疾病、手术次数等因素将患者分为低、中、高风险，并给出了相应的处理建议。2025版指南引入了Rutgeerts改良评分，用作为治疗升级的客观阈值，提出Rutgeerts≥i2b为启动或升级治疗的明确界限，即末端回肠出现超过5个阿弗他溃疡，或更大面积的弥漫性炎症，伴有或不伴有吻合口病变，表明病变已经越过吻合口，侵犯了原本健康的回肠黏膜，将分层路径进一步精细化、流程化，形成了可操作性更强的临床决策，避免了过度治疗的同时，也确保了高危患者能够及时获得最有效的干预。4.3药物预防：药物选择的精准化和多元化4.3.1美沙拉嗪的退场2018版指南曾指出“美沙拉嗪在预防术后CD方面益处有限，但对于孤立性回肠切除且无复发危险因素的患者，除了不治疗外，美沙拉嗪也是一种选择”。然而，随着高质量研究的发表，美沙拉嗪的微弱疗效与其安全性优势相比已不足以支撑其临床价值，2025版指南已完全删除了美沙拉嗪的相关推荐。4.3.2抗生素的定位明确两版ACG指南均推荐咪唑类抗生素用于术后预防，但2025版也指出了其局限性：在安慰剂对照试验中，近50%的患者对咪唑类抗生素不耐受[27]，因此这种术后预防策略对大多数患者而言难以持续。使得抗生素的临床定位更加清晰：可作为短期桥接治疗或用于特定低风险患者，但不宜作为长期维持方案。4.3.3抗TNF地位的巩固与升级抗TNF药物在术后预防中的核心地位在2025版指南中得到进一步巩固。指出TNF单药治疗是预防术后CD复发最有效的药物干预措施，相对于所有其他药物策略，其效应量巨大（临床复发RR0.02-0.20，内镜复发RR0.005-0.04）[28]。这一升级基于多项随机对照试验和真实世界研究的累积证据，确立了抗TNF作为高风险患者一线预防方案的不可撼动地位。对于高风险CD患者，预防术后复发的药物选择，指南明确将维多利珠单抗纳入其中。有研究发现，术后4周内启动维多利珠单抗治疗，使26周时严重内镜复发率从62.2%降至23.3%[29]。为存在抗TNF禁忌症、既往抗TNF失效或担忧全身性免疫抑制风险的患者提供了新的选择；并且，作为肠道选择性生物制剂，其安全性优势可能使特定患者群体获益更大。此外，2023版中国指南提供了更多的药物选择，指出硫唑嘌呤类药物能够有效预防CD术后临床和内镜下复发[30]，疗效优于美沙拉嗪但逊于抗TNF单抗[31,32]。4.4腹腔脓肿处理：安全细节的强化腹腔脓肿是CD的常见并发症，处理不当可导致严重感染甚至脓毒症。新版指南明确要求在引流前暂停免疫抑制剂，强调在感染未得到有效控制前继续使用免疫抑制药物，可能掩盖感染症状、阻碍脓肿局限化、甚至诱发全身性感染扩散。5手术时机：从最后选择到早期策略2025版指南在“择期手术”的时机上做出了里程碑式的更新，将外科手术从传统观念中“药物治疗失败后的最后选择”，提升为特定患者群体的“早期主动治疗策略”。指南明确指出，对于大出血、穿孔、持续性梗阻、脓肿、异型增生或癌变，手术是强制且必需的。同时，对于病变局限于回盲部、长度较短（<40cm）、且为非狭窄非穿透型的CD患者，腹腔镜回盲部切除术（laparoscopicileocecalresection，ICR）可作为抗TNF治疗之外的合理一线选择。研究表明，在诊断后1年内接受ICR的患者，其5年后的复合结局事件（住院、激素使用、再手术等）风险比接受抗TNF治疗组低33%。更值得注意的是，在ICR术后5年，近50%的患者无需接受任何药物治疗，16.8%仅需抗TNF治疗，仅1.8%需要再次手术[33]。提示对于这部分患者，早期手术不仅能有效控制病情，还能减少长期药物暴露，实现疾病缓解的同时提高生活质量。为便于临床医师快速、精准地获取2025版ACG成人CD诊疗指南的核心推荐意见，现将指南中涉及诊断评估、治疗策略、监测随访及特殊场景处理的核心推荐意见进行系统梳理，汇总形成图1。该图聚焦临床实践中的关键环节，明确了不同场景下的强推荐意见，旨在为个体化诊疗方案的制定提供直观参考。6小结与展望2025版ACG成人克罗恩病诊疗指南的发布，标志着CD管理进入了以“精准、积极、整体”为核心特征的新时代，通过方法学的严谨升级，将治疗目标从单纯的症状控制深化为临床与内镜缓解并重，并首次将生活质量提升纳入核心复合终点。在策略上，摒弃了传统的升阶梯模式，明确将“降阶梯治疗”确立为新诊断中重度患者的标准路径，强调早期生物制剂联合免疫调节剂的干预价值。在技术层面，从SES-CD内镜评分的动态监测、FC的标准化截断值应用，到基因检测（TPMT/NUDT15、HLA-DQA1*05）指导个体化用药，构建了一套贯穿诊断、治疗、监测全流程的精细化决策体系。尤为突破的是，指南对狭窄性病变策略转变，以及对局限性病变早期手术的肯定，打破了内科治疗与外科干预的绝对界限，为保留肠道功能提供了更多元的策略。然而，指南的先进性背后仍存在局限性与待探索的空白。首先，尽管治疗目标前移，但如何精准预测哪些患者能从“降阶梯”中获得最大获益、哪些患者可能存在过度治疗风险，仍是临床难题，目前尚缺乏足够效能的生物标志物。新型药物（如IL-23抑制剂、JAK抑制剂）的精准比较数据依然稀缺，尤其是在中国人群中的真实世界证据和长期安全性数据亟待积累。此外，指南虽然提出了狭窄性病变的药物治疗新思路，但如何通过影像学或其他手段精准量化炎症与纤维化的比例，以指导治疗决策，仍待明确。对于中国临床医师而言，借鉴2025版ACG指南需秉持“循证为本，国情为纲”的原则。一方面，应积极吸纳其先进的治疗理念，如重视客观炎症证据、推行基于风险分层的个体化治疗、将早期手术纳入特定患者的决策考量。指南中关于治疗药物监测的更新阈值、基因检测的临床应用等，均具有直接的借鉴价值。另一方面，临床使用须结合我国实际进行本土化调适。例如，在结核病和乙肝高流行的背景下，生物制剂前的筛查与预防性治疗策略需更为审慎；全肠内营养在成人患者中的价值，以及美沙拉秦在部分轻度患者中的临床惯性，仍需结合国内药物可及性与相关研究数据评估后进行决策等。因此，在临床实际应用中应在参考ACG指南核心策略的基础上，依托我国人群特点的研究数据和临床经验，构建符合国情的CD管理路径，最终实现从“跟跑”到“并跑”乃至引领的跨越。参考文献[1]DolingerM,TorresJ,VermeireS.Crohn'sdisease[J].Lancet,2024,403(10432):1177-1191.[2]DionisioPM,GuruduSR,LeightonJA,etal.Capsuleendoscopyhasasignificantlyhigherdiagnosticyieldinpatientswithsuspectedandestablishedsmall-bowelCrohn'sdisease:ameta-analysis[J].AmJGastroenterol,2010,105(6):1240-1248,1249.[3]HallB,HolleranG,CostiganD,etal.Capsuleendoscopy:HighnegativepredictivevalueinthelongtermdespitealowdiagnosticyieldinpatientswithsuspectedCrohn'sdisease[J].UnitedEuropeanGastroenterolJ,2013,1(6):461-466.[4]SandbornWJ,RebuckR,WangY,etal.Five-YearEfficacyandSafetyofUstekinumabTreatmentinCrohn'sDisease:TheIMUNITITrial[J].ClinGastroenterolHepatol,2022,20(3):578-590.[5]LenaertsC,RoyCC,VaillancourtM,etal.HighincidenceofuppergastrointestinaltractinvolvementinchildrenwithCrohndisease[J].Pediatrics,1989,83(5):777-781.[6]林婧,吴朴仙,任鹏程,等.肠结核诊断方法研究进展[J].协和医学杂志,2025,16(05):1291-1300.[7]陈洋洋,吴念,黄秋锦,等.误诊为肠结核的克罗恩病1例诊治思考[J].安徽医药,2025,29(11):2207-2211.[8]LiuJZ,vanSommerenS,HuangH,etal.Associationanalysesidentify38susceptibilitylociforinflammatoryboweldiseaseandhighlightsharedgeneticriskacrosspopulations[J].NatGenet,2015,47(9):979-986.[9]MatsuokaK.NUDT15genevariantsandthiopurine-inducedleukopeniainpatientswithinflammatoryboweldisease[J].IntestRes,2020,18(3):275-281.[10]SazonovsA,KennedyNA,MoutsianasL,etal.HLA-DQA1*05CarriageAssociatedWithDevelopmentofAnti-DrugAntibodiestoInfliximabandAdalimumabinPatientsWithCrohn'sDisease[J].Gastroenterology,2020,158(1):189-199.[11]WangW,ZhangQ,ZhaoJ,etal.HLA-DQA1*05correlateswithincreasedriskofanti-drugantibodydevelopmentandreducedresponsetoinfliximabinChinesepatientswithCrohn'sdisease[J].GastroenterolRep(Oxf),2024,12:goae74.[12]BillietT,VandeCasteeleN,VanStappenT,etal.ImmunogenicitytoinfliximabisassociatedwithHLA-DRB1[J].Gut,2015,64(8):1344-1345.[13]KuenzigME,RezaieA,SeowCH,etal.BudesonideformaintenanceofremissioninCrohn'sdisease[J].CochraneDatabaseSystRev,2014,2014(8):CD2913.[14]Peyrin-BirouletL,ChapmanJC,ColombelJ,etal.RisankizumabversusUstekinumabforModerate-to-SevereCrohn'sDisease[J].NEnglJMed,2024,391(3):213-223.[15]LoftusEVJ,PanesJ,LacerdaAP,etal.UpadacitinibInductionandMaintenanceTherapyforCrohn'sDisease[J].NEnglJMed,2023,388(21):1966-1980.[16]DziechciarzP,HorvathA,ShamirR,etal.Meta-analysis:enteralnutritioninactiveCrohn'sdiseaseinchildren[J].AlimentPharmacolTher,2007,26(6):795-806.[17]LevineA,WineE,AssaA,etal.Crohn'sDiseaseExclusionDietPlusPartialEnteralNutritionInducesSustainedRemissioninaRandomizedControlledTrial[J].Gastroenterology,2019,157(2):440-450.[18]LimketkaiBN,Iheozor-EjioforZ,Gjuladin-HellonT,etal.Dietaryinterventionsforinductionandmaintenanceofremissionininflammatoryboweldisease[J].CochraneDatabaseSystRev,2019,2(2):CD12839.[19]PresentDH,RutgeertsP,TarganS,etal.InfliximabforthetreatmentoffistulasinpatientswithCrohn'sdisease[J].NEnglJMed,1999,340(18):1398-1405.[20]SandsBE,AndersonFH,BernsteinCN,etal.InfliximabmaintenancetherapyforfistulizingCrohn'sdisease[J].NEnglJMed,2004,350(9):876-885.[21]ShehabM,AlrashedF,HeronV,etal.ComparativeEfficacyofBiologicTherapiesforInducingResponseandRemissioninFistulizingCrohn'sDisease:SystematicReviewandNetworkMeta-AnalysisofRandomizedControlledTrials[J].InflammBowelDis,2023,29(3):367-375.[22]LiuZ,HuangZ,WangY,etal.IntestinalstricturesinCrohn'sdisease:Anupdatefrom2023[J].UnitedEuropeanGastroenterolJ,2024,12(6):802-813.[23]SchulbergJD,WrightEK,HoltBA,etal.IntensivedrugtherapyversusstandarddrugtherapyforsymptomaticintestinalCrohn'sdiseasestrictures(STRIDENT):anopen-label,single-centre,randomisedcontrolledtrial[J].LancetGastroenterolHepatol,2022,7(4):318-331.[24]NarulaN,WongECL,DulaiPS,etal.OutcomesofPassableandNon-passableStricturesinClinical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