乳腺非典型增生性病变及小叶原位癌管理指南总结2026

乳腺非典型增生性病变及小叶原位癌管理指南总结20262026年，美国乳腺外科医师协会联合乳腺影像学会及美国病理学家学会，在《JAMA外科学》上发布了关于乳腺非典型增生性病变及小叶原位癌管理的最新指南。这是该系列指南的第三部分，旨在为临床实践中常见但管理证据有限的几类乳腺病变提供循证且基于共识的指导。指南涵盖了平坦上皮不典型性、非典型导管增生、非典型小叶增生、经典型小叶原位癌以及两种变异型——多形性小叶原位癌和旺炽性小叶原位癌。随着对这类疾病自然病程认知的深化，其管理策略已出现分化：部分病变在影像与病理结果一致的前提下可安全观察，而另一些则仍需手术切除以排除更严重的伴发恶性肿瘤。在方法论上，指南制定过程严谨且系统。指导小组由三个学会的核心成员组成，负责拟定总体临床问题，并遴选专家小组进行系统性文献回顾，据此起草指南声明。随后，一个独立的共识小组采用改良德尔菲法进行两轮投票，并在公开征求意见后对指南进行了最终修订。鉴于该领域高质量随机研究的匮乏，指南并未对文献进行正式分级，其推荐意见主要基于非随机研究、观察性数据及专家共识，共识强度则由共识小组投票和公众反馈共同决定。病理学评估是此类病变管理的基石，但诊断一致性面临挑战。最大的诊断变异性存在于非典型导管增生与低级别导管原位癌的鉴别上，因两者在组织学特征和免疫组化染色谱上存在显著重叠，尤其在核心穿刺活检的有限样本中，难以评估病变的连续范围，使得鉴别尤为困难。细针穿刺因无法提供完整的组织结构信息，不被推荐用于这些病变的诊断。相对而言，平坦上皮不典型性的诊断可重复性优于非典型导管增生，但临床实践中仍常与后者混淆；而非典型小叶增生和小叶原位癌的诊断一致性则较高。基于此，指南提出了病理二次阅片的最佳实践原则：对于核心活检诊断的非典型导管增生，因其即使在乳腺病理专家间也存在较高的诊断分歧，强烈推荐进行二次阅片确认；对于平坦上皮不典型性，在非专科病理机构若其影响手术决策，应考虑二次阅片或专家咨询；而对于非典型小叶增生和小叶原位癌，则无需常规进行二次阅片，但可由病理科医生酌情决定。此外，影像-病理学一致性评估至关重要，若两者不符，则建议追加取样。关于平坦上皮不典型性的管理，指南确立了与其低风险性质相匹配的保守策略。首先，在风险评估方面，现有证据表明单纯的平坦上皮不典型性本身并不增加未来乳腺癌风险，因此不建议仅因该诊断而进行风险咨询或启动化学预防，但需注意患者可能因其他个人或家族因素而具有较高风险。在诊断影像方面，若核心活检结果与影像学表现一致，无需额外诊断性影像检查。最关键的是手术指征，在确认影像-病理学一致的前提下，通常不建议对平坦上皮不典型性进行诊断性切除，其升级为浸润性癌或导管原位癌的比率极低，基于最新前瞻性研究数据，在中央病理复核确诊后升级率仅为1.3%。即便在接受乳腺原位癌或浸润癌手术的患者中，若切缘发现平坦上皮不典型性，也无需再次扩大切除。在随访方面，患者应回归与年龄相适应的常规筛查，不建议因该病变单独进行年度磁共振成像监测。非典型导管增生的管理则更为复杂，因其兼具癌症非必然后备病变和风险标志物的双重属性。流行病学研究显示，诊断为非典型导管增生的患者终身乳腺癌风险较普通人群升高3至4倍，年发病率约为1%至2%。因此，指南强烈建议对这类患者进行全面的风险咨询，并提供包括化学预防在内的风险降低策略，且应由经验丰富的医生或高级实践提供者进行综合风险评估。值得注意的是，常用的Gail模型和Tyrer-Cuzick模型会显著高估该人群的风险，故不推荐使用，而Degnim等人开发的模型则提供了更精准的10年风险预测。在诊断影像方面，若活检与影像一致，无需额外检查，且磁共振成像不应用于评估病变范围或隐匿性恶性肿瘤。关于手术切除，鉴于非典型导管增生在切除后升级为癌的汇总比例达29%，通常应考虑进行诊断性切除，但指南首次明确界定了可安全观察的亚组，条件是需同时满足无触诊包块、影像仅表现为钙化且无肿块或结构扭曲、病理上病灶局限(不超过2个终末导管小叶单位受累)、活检取样超过50%的钙化目标区，以及影像-病理学一致，并需经多学科团队讨论决定。对于需要切除者，无需追求阴性切缘，更广泛切除如全乳切除并不适用。真空辅助经皮切除在特定经验丰富的操作者手中可作为一种备选。在随访方面，观察组患者可考虑在6个月后复查同侧乳腺X线摄影，之后回归常规筛查；而手术切除者术后可直接回归常规筛查，所有非典型导管增生患者均可通过全面评估后考虑年度磁共振成像监测。对于非典型小叶增生和小叶原位癌的管理，指南根据其亚型进行了精细分层。非典型小叶增生和经典型小叶原位癌是原位小叶肿瘤的主要类型，两者均明确与乳腺癌风险升高相关。与非典型导管增生类似，诊断后应进行风险咨询和化学预防讨论，且Gail和Tyrer-Cuzick模型同样不适用于该人群。在影像评估上，若诊断与影像学表现一致，无需额外的诊断性检查，磁共振成像也不应用于评估病变。关键的更新在于，大量证据表明，当影像-病理学一致时，非典型小叶增生和经典型小叶原位癌在切除后的升级率极低(低于2%)，因此通常不建议进行诊断性切除，这标志着临床实践的显著转变，即此类病变可在确认一致后安全随访。与之相对，两种变异型——多形性小叶原位癌和旺炽性小叶原位癌——则需要更积极的干预。由于其细胞异型性显著，且与更高级别病变难以区分，现有研究显示其切除后升级为浸润癌或导管原位癌的比率可接近40%，故无论通过何种影像方式发现，均建议进行诊断性切除，并在术中争取获得阴性切缘。对于激素受体阳性的多形性小叶原位癌和旺炽性小叶原位癌，也应考虑化学预防。在手术操作方面，对于需要切除的病变，不同定位装置间无优劣之分，但术中标本X线摄影是必需的，以确保靶区被完整切除。在辅助治疗方面，对于多形性小叶原位癌，可考虑多学科讨论放射治疗的适用性，但目前尚缺乏支持其获益的充分数据；而对于非典型小叶增生、经典型小叶原位癌和旺炽性小叶原位癌，则不建议放疗。所有类型的小叶原位癌(包括经典型和变异型)患者在治疗后均应回归与年龄相适应的常规筛查，并可经综合评估后考虑年度乳腺磁共振成像监测。综上所述，该2026年指南为乳腺非典型增生性病变及小叶原位癌的临床管理提供了清晰且精细化的路线图。其核心在于强调了病理诊断的准确性(尤其对非典型导管增生需二次阅片)、影像-病理学一致性的关键作用，并根据病变亚型的风险差异制定了分层管理策略。对于平坦上皮不典型性、非典型小叶增生和经典型小叶原位癌，在确认一致的前提下可安全避免手术，从而减少了不必要的外科干预；而对于非典型导管增生(除特定低危亚组)及多形性/旺炽性小叶原位癌，仍需进行诊断性切除以排除伴发恶性肿瘤。所有患者(平坦上皮不典型性除外)均需认识到其升高的远期乳腺癌风险，并应接受包括化学预防在内的综合风险管理，但需注意传统风险评估模型在非典型导管增生及小叶原位癌人群中的局限性。在随访方面，常规筛查结合基于风险的磁共振成像考虑是主要模式，但需个体化权衡利弊。参考文献：NakhlisF,BedrosianI,KingTA,HellerSL,AllisonKH,BoolbolS,PassHA,JohnsonNM,BougheyJC,YaoK.AmericanSocietyofBreastSurgeons,SocietyofBreastImaging,andCollegeofAmericanPathology2026GuidelinesfortheManageme