骨质疏松药物治疗临床实践指南解读 课件

骨质疏松药物治疗临床实践指南解读风险评估·经典药物·生物制剂·序贯策略2026年8月内容导览01指南总览2024-2025年国内外指南体系全景02风险评估骨折风险分层与治疗启动阈值03经典药物双膦酸盐与地舒单抗的循证实践04生物制剂特立帕肽与罗莫索珠单抗新进展05序贯策略从单药治疗到全程管理路径指南总览指南迭代驱动临床决策升级2024-2025年国内外发布10余部骨质疏松指南共识，诊疗理念从单药治疗迈向全程管理012024-2025年指南体系全景10余部指南共识发布/更新28条推荐意见构建全流程管理ASBMR/BHOF·2024目标导向治疗立场声明亚太共识·2024长期与序贯治疗共识日本JSBMR·2025糖皮质激素性骨质疏松管理指南ESCEO·2025男性骨质疏松循证指南核心目标一致：优化诊疗流程、降低骨折率、提升患者生活质量我国骨质疏松流行病学特征19.2%50岁以上人群患病率9000万患者总数36%一生骨折风险女性高患病率50岁以上患病率

32.1%显著高于男性6.0%65岁以上患病率

51.6%该年龄段整体患病率32.0%绝经后女性占比超七成患者总数约9000万骨折危害椎体骨折最常见约占全部骨折50%髋部骨折1年死亡率

15%-20%危害最严重的骨折类型约50%遗留功能障碍髋部骨折幸存者诊疗现状：一高三低的困局诊疗缺口6.4%骨质疏松整体诊断率30%脆性骨折患者治疗率高危窗口首次脆性骨折后2年内是高危窗口期50-80岁女性首次骨折后1年内，再骨折风险是健康女性的5倍级联效应合并椎体骨折的绝经后女性，约20%一年内再发新骨折髋部骨折后再骨折风险增加约86%临床警示早筛早治刻不容缓——首次骨折→再骨折风险飙升→致残率与死亡率攀升指南核心更新方向解读风险分层精细化从简单二分法升级为低/高/极高风险三级分层，极高风险人群需启动强化治疗目标导向治疗ASBMR/BHOF提出以全髋骨密度T值>-2.5为治疗靶点，明确治疗终点生物制剂规范化地舒单抗、特立帕肽全流程药学监护指南发布，填补循证用药空白序贯治疗共识化先促骨形成后抑制骨吸收模式获国内外指南一致推荐新药突破落地2025年罗莫索珠单抗获批上市，双重作用机制改写极高风险人群治疗格局风险评估精准分层是规范治疗的起点FRAX工具联合临床指标，将患者划分为低、高、极高风险三级，决定治疗强度与方案选择02FRAX工具：骨折风险量化评估WHO开发，综合12项临床参数，输出未来10年骨折概率输入参数年龄、性别、BMI既往骨折史、父母髋部骨折史吸烟、饮酒、糖皮质激素使用类风湿关节炎、继发性因素股骨颈骨密度T值输出指标髋部骨折概率主要骨质疏松性骨折概率椎体/髋部/肱骨近端/前臂远端骨折操作要点优先录入髋部骨密度T值无骨密度数据仍可计算，准确性降低适用40-90岁全年龄段，骨量减少人群尤需评估；精准判断药物干预启动时机骨折风险三级分层标准风险分层是规范治疗的起点——三级划分直接决定治疗强度与方案选择骨折风险三级分层标准风险等级判定标准干预原则低风险10年髋部骨折概率

<3%，主要骨折概率

<20%，无脆性骨折史，T值

>-2.5生活方式干预，定期监测高风险10年髋部骨折概率

≥3%，或主要骨折概率

≥20%，或T值

≤-2.5启动规范抗骨质疏松药物治疗极高风险24个月内脆性骨折，或治疗期间仍骨折，或多发脆性骨折，或T值

<-3.0，或高跌倒风险，或FRAX主要骨折

>30%/髋部

>4.5%启动强化治疗，优先促骨形成药物极高风险人群的七条判定标准《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》明确：满足以下任意一条，即可判定为极高骨折风险临床事件与用药01近期脆性骨折，近24个月内发生02药物治疗期间仍发生骨折03多发性脆性骨折（椎体/髋部/肱骨近端/桡骨远端）04使用损害骨骼药物，如泼尼松龙≥7.5mg/d超过3个月量化指标05DXA骨密度T值<-3.006高跌倒风险或跌倒史07FRAX预测10年主要骨折风险>30%或髋部骨折风险>4.5%<-3.0T值>30%FRAX主要骨折>4.5%FRAX髋部骨折治疗启动阈值与目标导向理念传统治疗启动阈值10年主要骨折概率

≥20%10年髋部骨折概率

≥3%骨密度T值

≤-2.5有脆性骨折史2024年目标导向治疗新理念（ASBMR/BHOF立场声明）治疗靶点首选全髋骨密度T值

＞-2.5年龄大、近期跌倒史者可放宽至

-2.0基线分层策略基线T值-2.8至-2.5，无重大骨折骨吸收抑制剂基线T值-2.8至-2.5，有脊柱/髋部骨折骨形成促进剂序贯基线T值

＜-2.8或腰椎

＜-3.0优先骨形成促进剂基线T值

＜-3.5，3年内或无法达标目标调整为"接近-2.5"骨转换标志物在风险评估中的价值骨转换标志物可提前3-6个月验证药物疗效，无需等待骨密度变化首选指标骨形成—P1NPⅠ型前胶原N端前肽骨吸收—β-CTXⅠ型胶原C端肽β降解产物监测周期01用药前：检测基线值02用药后3-6个月：首次复查03后续每6-12个月：定期复查疗效判定标准抗骨吸收药β-CTX较基线下降≥50%P1NP较基线下降≥30%促骨形成药P1NP较基线升高≥50%VS经典药物循证证据铸就一线地位双膦酸盐与地舒单抗以明确的骨折风险降幅数据，持续巩固抗骨吸收治疗的临床价值03双膦酸盐：机制与临床地位P-C-P结构靶向富集于骨重建活跃部位，抑制破骨细胞活性，最终诱导其提前凋亡临床地位一线抗骨质疏松药物应用最广泛2024年ACP指南推荐绝经后女性初始首选适用范围绝经后骨质疏松老年性骨质疏松糖皮质激素诱导的骨质疏松双膦酸盐核心临床证据唑来膦酸是目前上市抗骨质疏松药理活性最强的药物，已被80多个国家批准双膦酸盐核心临床证据药物疗程椎体骨密度增幅髋部骨密度增幅椎体骨折降低髋部骨折降低阿仑膦酸钠（口服）3年6.2%4.7%55%51%唑来膦酸（静脉，每年1次）3年6.71%6.02%77%41%单次静脉输注唑来膦酸可在输注后至少12个月内降低骨转换并改善骨密度双膦酸盐10年随访与药物假期停药2年低风险骨折率维持24例/1000人年8-10年反弹骨折率急剧反弹至42例/1000人年IRR=1.10，髋部骨密度下降为主要危险因素低频方案44%降幅唑来膦酸低频方案（基线+第5年各1次）10年椎体骨折风险降低44%药物假期启动标准口服双膦酸盐连续5年或静脉使用3-6年，骨密度达平台期、骨折风险转为中低风险者，可考虑3-5年药物假期假期期间需持续监测骨密度，风险升级时及时重启治疗地舒单抗：精准靶向RANKL通路全人源单克隆抗体，模拟天然骨保护素，特异性中和RANKL，从源头阻断破骨细胞生成作用机制靶点：中和RANKL模拟：天然骨保护素功能沉积：不进入骨基质起效：快且失效快代谢特点排泄：不经肾脏代谢剂量调整：肾功能不全者无需调整60mg每6个月皮下注射一次全程补充钙和维生素D2020年绝经后骨质疏松症NMPA2023年男性骨质疏松症2024年6月糖皮质激素诱导的骨质疏松症不经肾脏代谢排泄，肾功能不全者无需调整剂量VS地舒单抗：停药反弹与序贯管理地舒单抗不能突然停药，不存在药物假期停药必循：序贯接力6个月内序贯双膦酸盐最后一次注射后必须序贯推荐接力药物唑来膦酸或阿仑膦酸钠疗程规范：长期管理推荐疗程≥3-5年至少连续使用循证最长10年现有最长证据支持5年后重新评估骨折风险决定是否继续用药0.44%颌骨坏死10年发生率预防性用药前牙科检查2周内用药后监测血钙地舒单抗特殊人群与围手术期应用肾功能不全无需调整剂量不经肾脏代谢排泄，适用于CKD4-5期患者，需严格监测血钙及矿物质代谢指标CKD4-5期免调量骨折围手术期早期启用髋部或脊柱脆性骨折术后早期使用，有助于稳定内固定，不延迟骨折愈合稳定内固定不延迟愈合双膦酸盐转换无缝衔接口服双膦酸盐不耐受、依从性不佳或治疗期间发生新骨折者，可转换为地舒单抗不耐受转换依从性改善低钙血症防控风险可控高危患者需治疗前纠正低钙血症，全程补充钙剂500-1000mg/日和维生素D800-1200IU/日钙剂补充维生素D生物制剂从抑制流失到主动重建特立帕肽与罗莫索珠单抗打破传统治疗天花板，为极高风险患者提供强化治疗新选择04特立帕肽：促骨形成的唯一上市药物rhPTH(1-34)——中国唯一已上市促骨形成类药物作用机制与临床突破间歇性小剂量给药激活成骨细胞、促进新骨形成打破传统局限只防流失、不促重建唯一促骨形成中国唯一已上市临床应用规范维度内容NMPA获批适应证骨折高风险的绝经后骨质疏松症超说明书证据男性骨质疏松、糖皮质激素诱导骨质疏松疗程上限≤24个月，无药物假期停药要求必须序贯双膦酸盐或地舒单抗维持疗效特立帕肽2024专家共识核心推荐《特立帕肽治疗骨质疏松性骨折中国专家共识（2024版）》8条核心推荐治疗定位与疗效优势极高风险患者初始治疗首选特立帕肽极高风险患者初始治疗首选特立帕肽骨质疏松性骨折围手术期尽早应用围手术期尽早应用特立帕肽有效缓解疼痛，提高骨折后活动能力有效缓解疼痛，提高骨折后活动能力骨微结构改善优于抗骨吸收药物骨微结构改善优于抗骨吸收药物骨折场景与转换策略促进骨折愈合，缩短愈合时间促进骨折愈合，缩短愈合时间椎体骨折术后提高螺钉把持力提高骨/螺钉界面把持力，降低螺钉松动率粗隆间骨折术后减少并发症减少并发症，加速康复非典型骨折时可选特立帕肽辅助双膦酸盐或地舒单抗治疗期间发生非典型骨折时，可选特立帕肽辅助特立帕肽在围手术期的应用价值骨质疏松性骨折多为粉碎性骨折，复位固定困难，修复能力差，再骨折风险高围手术期启动特立帕肽的多重获益缓解疼痛、促进骨折愈合改善骨质量、减少术后并发症典型手术场景验证手术类型核心获益椎体骨折椎弓根内固定术提高椎体骨量、改善骨质量、增加骨/螺钉界面把持力粗隆间骨折手术降低再次骨折风险、减少术后并发症、缩短住院时间共识推荐：骨质疏松性骨折围手术期尽早考虑应用特立帕肽治疗罗莫索珠单抗：双重作用机制靶向硬骨素，同时打通"促形成"与"抑吸收"两条通路上市里程碑时间事件2025年12月22日获NMPA批准上市2026年5月24日北京积水潭医院开出全国首张处方双重作用机制vs传统药物局限罗莫索珠单抗双重通路：强促成骨+强抑破骨激活成骨细胞，刺激骨小梁及皮质骨表面新骨形成传统药物单向选择：抑制骨吸收

或

促进骨形成只能二选一，无法同时兼顾适用方案适应症骨折高风险的绝经后女性骨质疏松症用法每月皮下注射

210mg（105mg×2针），连续

12

个月罗莫索珠单抗ARCH与FRAME研究数据ARCH研究：序贯治疗显著降低骨折风险疗效指标序贯组vs对照组降幅椎体骨折风险降低

48%髋部骨折风险降低

38%（特定人群达

46%）非椎体骨折风险降低

19%覆盖

7000余名

绝经后骨质疏松女性FRAME研究：促骨形成+序贯强化双重获益腰椎骨密度提升

12.7%全髋骨密度提升

5.8%股骨颈骨密度提升

5.2%新发椎体骨折风险降低

73%；后续联合地舒单抗进一步降至

75%罗莫索珠单抗心血管警示与安全性黑框警告：罗莫索珠单抗可能增加心肌梗死、卒中与心血管死亡风险，是临床使用最需警惕的严重不良反应心血管事件征兆·立即就医胸痛或压迫感呼吸困难面部或肢体麻木无力常见不良反应反应类型发生率鼻咽炎13.6%关节痛12.4%头痛—注射部位反应—用药规范室温静置≥30分钟后使用治疗期间必须补充足够钙和维生素D国产创新药TST002（Blosozumab）12个月腰椎骨密度提升17.7%，超越罗莫索珠单抗15.1%可能实现每2-3个月给药一次序贯策略治疗不是单药冲刺，而是全程接力先促骨形成后抑制骨吸收的序贯模式，实现骨折风险最大降幅与骨密度持续增益05序贯治疗的核心理念与循证基础骨骼代谢是破骨细胞与成骨细胞的动态平衡——骨质疏松即"拆迁队"过度活跃、"建筑队"效率低下循证地位中国指南（2022）、ASBMR、ESCEO强烈推荐目前证据最充分的治疗模式有计划序贯收获"1+1>2"效应盲目联合往往事倍功半适用情形01抗骨吸收药疗效欠佳或疗程过长02促骨形成药疗程到期但骨折风险仍高03短效药物停药后需维持疗效先促骨形成、后抑制骨吸收，实现疗效最大化VS促骨形成→抗骨吸收：四大序贯方案方案第一阶段第二阶段核心证据方案一特立帕肽≤24月双膦酸盐维持骨密度增长，降低椎体及非椎体骨折方案二特立帕肽≤24月地舒单抗骨密度持续提升，全髋和股骨颈效果显著方案三罗莫索珠单抗12月双膦酸盐髋部骨折降38%，椎体骨折降48%（ARCH）方案四罗莫索珠单抗12月地舒单抗椎体骨折降66%，骨密度增幅优于单用（FRAME）序贯治疗较单药显著降低骨折风险，骨密度持续增益48%-66%椎体骨折降幅38%髋部骨折降幅即刻衔接治疗转换ARCH/FRAME临床试验验证特立帕肽序贯方案的临床路径启动阶段评估极高骨折风险，确认适应证基线检测：骨密度、BTMs（P1NP、β-CTX）、血钙治疗阶段特立帕肽每日皮下注射，疗程≤24个月每6-12个月监测骨密度与BTMsP1NP升高≥50%提示有效衔接阶段疗程结束后立即转接不可空窗等待，防骨密度快速回落维持阶段双膦酸盐或地舒单抗长期维持持续3-5年，定期监测四阶段闭环管理，实现从促骨形成到长期维持的无缝衔接最新证据：特立帕肽联合地舒单抗后序贯单剂量唑来膦酸，全髋和股骨颈骨密度维持达2年罗莫索珠单抗序贯方案与临床落地极高骨折风险近期脆性骨折史，或T值≤-2.5

且传统双膦酸盐疗效不佳特殊类型糖皮质激素诱导的骨质疏松高危患者01020304评估期DXA测骨密度+FRAX评估+临床骨折史确认，排除心血管高风险患者冲刺期（12个月）罗莫索珠单抗

210mg/月

皮下注射，快速提升骨量，腰椎骨密度可提升约

12.7%维持期（2-3年+）无缝衔接唑来膦酸或地舒单抗，锁定骨量增益；36个月时仍保持腰椎

+6.4%、全髋

+3.4%

优势监测期