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DB11北京市市场监督管理局发布I 2 3 4本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定1社区卫生服务机构老年慢性病管理规范慢性病管理chronicdisea4.1.1应设立老年慢性病管理的主责部门，对老年慢性a)具备评估老年人慢性病风险、识别其危险因素、提供个性化服务的能力；4.2场地要求24.3信息化要求4.3.1具备老年人慢性病管理模块，模块包括：体检管理、随访记录、风险评估、健康教育、医养结4.3.2具备记录健康监测及诊疗信息、数据分析及预警、自助查询、远程医疗与咨询、随访和评估等4.3.3宜利用可穿戴健康设备、人工智能等技术5.1.1开展生活方式、患病情况、用药情况、家族史、生活自理能力等情况调查。5.1.2开展体格检查，包括但不限于测量血压、身高、体重、腰围等。5.1.3开展辅助检查，包括但不限于检测空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能等。5.3危险因素干预b)鼓励适量运动：根据自身情况和爱好，适度规律运动、循序渐进；c)缓解心理压力：实施心理咨询和心理辅导，帮助老年人缓解焦虑、抑郁等心理问题；a)强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商，确定干预可能达到的阶段性目标；b)长期坚持，形成习惯：长期坚持良好的生活方式，逐步形成习惯，才能取得良好的效果；5.4健康教育5.4.1开展老年慢性病健康教育需求评估，明确辖区内老年人面临的主要慢性病问题及影响因素，综35.4.2根据老年慢性病健康教育需求评估结果，结合老年人的学习特点，有针对性地制定老年慢性病5.4.3依据老年慢性病健康教育服务计划，开展老年慢性病健康教育服务，服务形式包括：健康知识讲座、健康咨询、个性化健康教育、提供健康教育资料、设置健康教育宣5.4.4老年慢性病健康教育服务结束后，应全面、客观评估健康教育效果，对健康教育服务进行持续5.5慢性病患者管理5.5.1对患一种慢性病的老年人群按照相关疾病5.5.2对多病共患的老年人群，应综合考虑患病情况和身体衰弱情况，研判对老年人影响较大、危险5.5.3随访转诊，确保服务的连续性。对慢性病控制稳定的患者实施季度综合评估，规范开展健康服务；对慢性病控制不稳定的患者，按照WS/T81b)高风险人群：具有以下特征之一者：3)空腹血糖水平为6.1mmol4)血清总胆固醇水平为5.2mmol/L≤6.

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