胆道恶性肿瘤腹腔镜根治性切除手术质量控制指南（2026版）解读

胆道恶性肿瘤腹腔镜根治性切除手术质量控制指南（2026版）解读【摘要】《胆道恶性肿瘤腹腔镜根治性切除手术质量控制指南（2026版）》的发布，标志着胆道恶性肿瘤腹腔镜根治性切除术由技术探索逐步进入以适应证分层、团队准入和全过程质量控制为核心的发展阶段。胆道恶性肿瘤腹腔镜根治性切除术的临床价值不应仅以微创获益评价，而应建立在严格病例筛选、规范切缘评估、充分区域淋巴结清扫、高质量胆道或消化道重建以及标准化术后质量反馈的基础上。本文围绕指南的核心推荐，重点解读不同胆道恶性肿瘤亚型腹腔镜手术的适应证选择与团队准入标准、术中切缘控制与淋巴结清扫的质量评价要点，以及转化治疗后手术时机、中段胆管癌术式选择等尚存争议的问题，以期促进胆道恶性肿瘤腹腔镜根治性切除术规范、审慎和高质量开展。【关键词】胆道肿瘤；腹腔镜根治性切除术；质量控制；指南解读胆道恶性肿瘤（biliarytractcancer，BTC）是一类起源于胆道上皮的高度侵袭性的恶性肿瘤，包括肝内胆管癌、肝门部胆管癌、中段胆管癌、远端胆管癌和胆囊癌［1］。近年来，随着微创技术和围手术期管理理念的发展，腹腔镜BTC根治性切除术的应用逐渐增多，但腹腔镜下能否达到与开腹手术一致的切缘控制、区域淋巴结清扫、胆道或消化道重建及并发症防控质量是临床重点关注的问题。为了腹腔镜BTC根治性切除术的有序和规范开展，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组组织相关领域专家，讨论并制订了《胆道恶性肿瘤腹腔镜根治性切除手术质量控制指南（2026版）》［2］。本文旨在对该指南进行深度解读，重点剖析其核心临床逻辑：选择腹腔镜入路并未降低肿瘤学根治性切除的标准，而是基于严格的病例筛选、高水平的团队准入及全流程质量把控的精准路径选择。同时，本文对当前该领域存在的热点争议与临床挑战展开探讨。一、腹腔镜BTC根治性切除术的安全性及可行性近年来，腹腔镜根治性切除术在肝内胆管癌［34］、肝门部胆管癌［56］、胆囊癌［78］及远端胆管癌［910］等BTC中的应用逐渐增多。本指南综合现有证据指出，在经验丰富的中心、严格病例筛选并遵循肿瘤学原则的前提下，腹腔镜BTC根治性切除术具有一定安全性和可行性。近期发表的研究结果为这一“建议”补充了证据：deHondt等［11］的系统综述和荟萃分析结果显示，肝内及肝门部胆管癌行微创入路肝切除术后，其主要并发症发生率、病死率、住院时间和R0切除率等与开腹手术相当或更优，而二者的胆瘘发生率无差异；Uijterwijk等［10］报告的国际多中心倾向性评分匹配结果显示，对远端胆管癌行微创入路胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD），较开腹手术的出血量少、手术部位感染率低，而二者的总体生存和无病生存无差异。但需要注意的是，上述结果并不意味着腹腔镜BTC根治性切除术适应证的普遍放宽。出血量、住院时间或术后恢复速度仅反映围手术期获益，不能作为衡量腹腔镜手术临床价值的核心标准；其根本评价依据应为能否实现R0切除、完成充分的区域淋巴结清扫、保证胆道或消化道重建质量并具备并发症救治能力。因此，在规范化质量控制的前提下，部分适宜患者可选择腹腔镜手术。二、围手术期评估与质量控制（一）术前评估与由多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）评估的质量控制术前评估是腹腔镜BTC根治性切除术质量控制的起点，其重点不应停留在完成影像学分期，而应将临床资料转化为对根治性切除可能性、围手术期安全性及腹腔镜路径可行性的综合判断。影像学检查除明确分期外，更应围绕血管和胆管受累、淋巴结状态、预计余肝功能储备、重建难度及潜在中转风险进行分析；根据肿瘤部位和拟行术式，恰当选择三维重建、磁共振胰胆管造影、超声内镜（联合或不联合细针穿刺活检）、经内镜逆行胰胆管造影、经口胆道子镜等手段，而不宜机械叠加。对于局部进展、肿瘤标志物显著升高或高度怀疑隐匿转移者，可经MDT讨论后选择性行腹腔镜探查，必要时联合腹腔冲洗细胞学检查和术中超声检查，以减少非治疗性开腹手术。既往荟萃分析结果显示，对于部分BTC及胰腺癌患者，腹腔镜探查有助于检出隐匿性不可切除病变，更为精准地筛选手术患者［1213］。MDT讨论应综合影像学、病理学及患者全身状况，形成关于肿瘤可切除性、术前优化措施、手术入路及中转预案的明确意见，并留存书面记录作为术前质量控制的依据。（二）手术适应证手术适应证的确定，关键在于综合考量肿瘤特征、手术复杂程度和团队技术能力。除应遵循与开腹手术相同的肿瘤学原则外，选择腹腔镜入路还应重点评估四个方面：肿瘤侵犯范围是否相对局限，腹腔镜下能否实现R0切除，淋巴结清扫及胆道或消化道重建能否达到与开腹手术同质化的质量标准，以及团队是否具备处理复杂情况和及时中转开腹的能力。针对不同BTC亚型，本指南根据肿瘤解剖位置、分期、血管侵犯情况及术式复杂程度分别提出腹腔镜手术适应证，强调分层选择适宜患者，而非单纯扩大微创手术的应用范围。肝内胆管癌腹腔镜路径更适用于外周型、病灶较小、无明显血管侵犯和肝十二指肠韧带淋巴结肿大的患者。Kinoshita等［14］研究提示，肿瘤较大、影像学检查结果提示血管侵犯、CA199和癌胚抗原升高与不良预后相关，可作为病例筛选的重要参考。肝门部胆管癌不宜仅依据Bismuth分型判断腹腔镜手术的可行性，还应综合评估能否获得阴性高位胆管切缘、完成尾状叶切除和规范的区域淋巴结清扫，并保证胆肠吻合质量。Qin等［5］的多中心真实世界研究结果显示，在经验丰富的中心严格筛选患者的前提下，腹腔镜手术可获得与开腹手术相近的短期及长期结局。腹腔镜根治性切除术主要适用于T1b期及部分T2期胆囊癌患者，局部侵犯范围有限的T3期病例须在高容量中心审慎开展，同时应严格遵循无瘤原则，避免胆囊破裂和胆汁污染。中段胆管癌应根据能否获得近、远端阴性切缘及区域淋巴结清扫需求，选择肝外胆管切除或PD。Fleming等［15］的荟萃分析结果提示，胆管节段切除虽创伤较小，但其切缘阳性率和局部区域复发风险较高，获取的淋巴结数量也相对较少。因此，需在手术创伤与肿瘤学根治质量之间审慎权衡。远端胆管癌的腹腔镜根治性切除术主要适用于分期较早、解剖层次清晰、无明显血管侵犯且可安全重建的患者；对于局部进展或需复杂血管处理者，应在经验丰富的中心谨慎评估，并预设中转开腹阈值［10，16］。（三）手术团队资质准入标准的质量控制腹腔镜BTC根治性切除术涉及复杂的肝胆胰解剖、区域淋巴结清扫及胆道或消化道重建，团队准入不宜仅以设备条件或一般腔镜经验作为依据，其关键在于能否在微创条件下稳定达到开腹根治性切除的质量要求。现有研究结果提示，相关核心术式均存在明显学习曲线效应：一项关于肝内胆管癌的研究结果显示，在度过腹腔镜肝切除学习曲线后再评价微创入路手术的效果更为合理［17］；Park等［18］总结肝门部胆管癌单中心经验后认为，度过学习曲线后手术时间、出血量和严重并发症发生率下降；胆囊癌大宗病例资料研究亦强调了严格病例筛选和高容量中心的重要性［1920］；对于中段及远端胆管癌，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）的学习曲线较长，LPD研究结果提示，约50例后手术时间和出血量趋于稳定［2122］。因此，本指南中对病例数的要求，应理解为最低准入基础；实际开展时还应结合肿瘤部位、术式复杂度、团队协作经验和围手术期管理能力综合判断，并持续监测中转率、R0切除率、严重并发症发生率等核心指标。复杂肝切除、肝门部胆管癌根治、复杂胆道重建和LPD宜优先在病例数量稳定、MDT体系完善且具备及时中转和并发症救治能力的中心开展。（四）中转开腹指征对于BTC的腹腔镜根治性切除术，中转开腹应视为保障围手术期安全和肿瘤学根治性的质量控制措施，而非手术失败。术中若出现解剖层次不清、出血或器官损伤难以控制、肿瘤侵犯范围超出术前评估、重要血管或邻近器官受累、区域淋巴结融合成团，或切缘、淋巴结清扫及多支胆管和（或）消化道重建质量难以保证，应及时中转开腹；若术前已认为腹腔镜条件下难以保证根治质量和手术安全，则应优先选择开腹路径。中转率可作为反映适应证把握和团队成熟度的参考指标。deHondt等［11］的荟萃分析结果显示，肝内及肝门部胆管癌微创入路肝切除术的中位中转率约为11.5%；Saleh等［23］报告的国际多中心研究结果显示，恶性病变、肿瘤较大、后上段位置及既往腹部手术史与中转风险增加相关。需要强调的是，中转时机较中转本身更能体现质量控制水平：发现严重粘连、解剖不清或重建条件不足时早期主动中转，效果通常优于出血失控、手术时间过长或根治质量受影响后的被动中转。因此，术前应预设中转阈值，术中应建立动态评估和及时决策机制，避免在切缘、清扫、重建或安全性难以保障时勉强完成腔镜操作。（五）术中病理学检查及切缘质量控制切缘质量控制的核心是获得有临床意义的R0切除，而不是机械追求固定切缘距离。腹腔镜手术缺乏直接触觉反馈，对肿瘤边界、胆管纵向浸润及血管周围受侵的判断更依赖术前影像、术中超声、荧光导航和冰冻病理学检查。其中，术中冰冻病理学检查不仅是确认切缘状态的手段，更应作为是否追加切除或调整术式的动态决策依据。不同BTC类型的切缘管理应各有侧重：肝内胆管癌在保证余肝功能和手术安全的前提下，应尽量获得足够肝实质切缘，Dai等［24］的荟萃分析结果显示，切缘≥10mm与更优的生存相关，尤其适用于淋巴结阴性和早期患者；肝门部胆管癌的切缘评价不应局限于胆管断端，还应关注肝实质切缘、血管邻近切缘及肝门区域清扫组织的整体阴性状态，Lenet等［25］的系统综述和荟萃分析结果提示，术中冰冻病理学检查提示胆管切缘阳性且技术可行时，追加切除有助于提高最终R0切除率，经追加切除获得阴性切缘者的预后优于持续阳性切缘者；胆囊癌应重点关注胆囊管断端和肝床切缘，Vega等［26］的研究结果显示，初次胆囊切除时，胆囊管断端阳性是重要不良预后因素；中段及远端胆管癌则需重视胆管纵向浸润特点，重点评估近、远端胆管断端及胰腺后方、血管邻近切缘，术中行冰冻病理学检查有助于提高R0切除率，按>1mm定义的R0切除与更佳长期生存相关［2728］。因此，腹腔镜BTC根治性切除术中切缘管理应以R0切除为底线，在冰冻病理学检查结果的指导下，综合判断追加切除的可行性、重建安全性和患者耐受性，避免为追求切缘距离而增加不必要的手术风险。（六）腹腔镜下淋巴结清扫的质量控制淋巴结清扫是BTC术后分期、辅助治疗决策和肿瘤学质量评价的重要组成部分。腹腔镜下淋巴结清扫应达到与开腹手术同质化的质量标准，其重点不是盲目扩大范围，而是依据淋巴引流规律完成规范、连续的区域性整块清扫。肝内胆管癌术中仍存在淋巴结是否常规清扫、数量是否足够和组别是否规范等争议；AJCC第8版建议至少清扫6枚淋巴结［29］，Martin等［30］的研究结果提示，腹腔镜肝内胆管癌切除更易出现淋巴结评估不足。肝门部胆管癌应强调肝门区、肝十二指肠韧带及肝总动脉旁区域的整块清扫，Aoba等［31］的研究结果提示，受累淋巴结数目较转移部位更能反映预后。T1b期及以上胆囊癌通常需行区域淋巴结清扫，荟萃分析结果显示，区域清扫可改善T1b~3期患者生存，且至少获取6枚淋巴结有助于准确分期［32］。远端胆管癌需结合PD范围完成胰头周围、肝总动脉旁及肠系膜上动脉周围清扫，第8、12、13、14、17组淋巴结可作为重要区域［3334］。第16组腹主动脉旁淋巴结阳性通常提示系统性播散倾向，扩大清扫获益尚不明确，更宜作为术中分期和治疗策略调整依据［35］。当淋巴结融合成团、腔镜下难以整块切除或存在血管损伤风险时，应及时中转开腹，以保证分期准确性和清扫质量。（七）肝切除与消化道重建技术的原则与质量控制肝切除范围和消化道重建质量直接关系到腹腔镜BTC根治性切除术的根治性和围手术期安全。腹腔镜肝切除的范围和原则应与开腹手术一致，核心是在确保R0切除、足够预计余肝体积及围手术期安全的前提下完成规范化切除。术中可结合术前影像、肝脏缺血线及术中超声确定肝实质离断平面；吲哚菁绿荧光正染或反染有助于显示肝段边界并提高解剖性肝切除的精确性。荟萃分析结果提示，吲哚菁绿荧光导航有助于提高R0切除率并减少术中出血和输血［36］，但不能替代术者对肿瘤侵犯范围、血管胆管关系、切缘安全性及余肝功能的综合判断。胆道及消化道重建质量直接影响胆瘘、胰瘘和延迟性胃排空延迟等并发症风险，其质量控制重点在于吻合口的血供和张力、口径是否匹配和引流是否通畅。对于多支、细小或高位胆管开口，应根据胆管口径、空间分布及局部血供，合理选择胆管整形、分支合并吻合、支撑引流或经皮经肝胆道引流减压等策略；中段及远端胆管癌需行LPD者，应按照相关共识完成标准化胰肠、胆肠及胃肠重建［9］。当腹腔镜下难以保证切除边界或重建质量时，应及时采用辅助切口或中转开腹，以保证整体手术质量。（八）术后标本解剖与淋巴结分组的质量控制术后标本处理是将手术质量转化为可评价的病理学指标的关键环节，应由外科医师与病理科医师协同完成。标本离体后应及时进行解剖定位、关键切缘标记和系统取材，重点关注胆管近远端切缘、肝实质或肝床切缘、胆囊管断端、血管邻近切缘及肿瘤浸润最深部位；清扫淋巴结应尽量按术中解剖区域分组送检，以提高切缘评价和淋巴结分期的准确性。在腹腔镜术中，标本经取物袋取出后可能对方位辨识困难，必要时应在标本离体前完成关键切缘或解剖方位标记。病理学报告宜采用胆道肿瘤专科化模板，规范记录肿瘤类型、浸润深度、切缘状态、淋巴结转移、神经侵犯及脉管侵犯等关键指标。随着精准治疗的发展，具备条件的中心可基于组织标本开展下一代测序或经临床验证的靶点检测，将FGFR2融合/重排、IDH1/2突变、HER2扩增/过表达、BRAFV600E突变、MSIH/dMMR等潜在治疗相关标志物纳入报告，为后续靶向治疗、免疫治疗和临床试验的精准入组筛选提供依据。（九）术后并发症防控的质量控制体系术后并发症质量控制的意义不只是统计发生率，更在于形成可比较、可追踪、可反馈的质量闭环，并为团队准入和持续改进提供依据。腹腔镜BTC根治性切除术后应采用统一标准记录和报告并发症，重点关注ClavienDindo并发症分级系统≥Ⅲ级并发症、30d和90d死亡、非计划再手术或再干预、再入院、ICU非计划入住，以及肝功能不全、胆瘘、出血、胰瘘和延迟性胃排空延迟等特异性并发症。除单项指标外，教科书式结局（textbookoutcome，TO）可作为综合质量评价工具，整合R0切除、无严重并发症、无再手术、无再入院、无围手术期死亡和住院时间等指标。既往研究结果显示，TO已被用于肝内胆管癌和远端胆管癌等的手术质量评价［3738］。开展腹腔镜BTC根治性切除术的中心应建立标准化数据库和定期反馈机制，通过持续分析TO达成率及不良事件构成，反向优化病例选择、手术策略和团队准入；若严重并发症发生率或再干预率持续偏高，应重新评估适应证选择、技术路径和围手术期管理体系。三、其他尚存在的争议（一）转化治疗后的手术策略系统治疗、免疫治疗、靶向治疗和局部治疗的发展，使部分初始不可切除或局部进展期BTC患者获得转化切除机会。肝内胆管癌相关的系统评价显示，经降期治疗后再接受切除者的生存优于未切除者［39］；ZSABTransGOLP前瞻性二期研究结果提示，替雷利珠单抗联合仑伐替尼和GEMOX方案可使部分不可切除局部进展期BTC患者获得手术机会［40］。但转化后手术决策不应仅依据影像学病灶缩小，而应在MDT框架下重新评估远处转移、血管及邻近器官关系、预计余肝功能、治疗相关毒性恢复情况和R0切除可能性。根据《胆道恶性肿瘤转化治疗专家共识（2025）》［41］，手术时机还需结合化疗、免疫治疗、靶向治疗，以及经导管动脉化疗栓塞、肝动脉灌注化疗等局部治疗后的安全间隔进行综合判断。转化治疗后局部常伴纤维化、粘连和解剖层次改变，对于复杂病例，目前仍应以开腹手术为主要路径；腹腔镜手术仅应在高容量中心、严格筛选病例并具备低阈值中转开腹手术的前提下探索性开展。（二）中段胆管癌的术式选择中段胆管癌处于肝外胆管切除与PD的交界区，其争议本质并非单纯比较手术创伤大小，而是在肝外胆管切除与PD之间权衡远端切缘安全性和区域淋巴结清扫充分性。多中心研究及系统综述提示，与PD相比，肝外胆管切除更易出现切缘阳性、淋巴结获取不足及局部区域复发，而PD在远端切缘控制和胰头周围淋巴结清扫方面更具优势［15，42］。因此，中段胆管癌术式选择的质量控制重心，不是优先选择创伤更小的术式，而是判断较小范围切除能否达到R0切除和充分区域淋巴结清扫。对于肿瘤局限、上下切缘可获得阴性且无明确胰头周围淋巴结转移者，肝外胆管切除具有一定可行性，但仍需充分权衡手术创伤与肿瘤学充分性；腹腔镜路径仅应限于经验丰富中心的选择性病例。（三）联合多器官切除及肝胰十二指肠切除术对于局部进展期BTC，联合多器官切除及肝胰十二指肠切除术（hepatopancreatoduodenectomy，HPD）的目的在于通过整块切除提高R0切除率，而不是单纯扩大切除范围。OMEGA国际多中心研究结果显示，胆囊癌扩大切除，包括肝外胆管切除、大范围肝切除及联合邻近器官切除，与更高的围手术期风险相关，且未显示明确的总体生存获益［43］。HPD可为部分高度选择患者带来长期生存的机会，但总体并发症发生率和病死率较高，未达到根治性切除者难以获益［44］。因此，此类手术的质量控制重点不是“技术上能否切除”，而是能否在充分分期、预计余肝功能评估、胆道引流、感染控制、营养支持和MDT讨论的基础上，以可接受风险获得有意义的R0切除。腹腔镜路径下开展联合多器官切除或HPD的证据仍十分有限，应限于探索性、高选择病例。四、总结及展望近年来，腹腔镜BTC根治性切除术已由早期技术探索逐步进入以规范化和质量控制为核心的发展阶段。微创入路仅是手术路径，应将围手术期安全和肿瘤学疗效始终置于首位，切缘控制、区域淋巴结清扫及重建质量等关键指标均应达到与开腹手术一致的标准。本指南围绕团队准入、适应证把控、术中关键决策、标本病理学评估及术后质量评价等环节，构建了BTC腹腔镜根治性切除术的全流程质量控制框架。未来仍需依托高容量中心完善培训准入体系和标准化数据库，开展多中心前瞻性研究，并进一步明确转化治疗背景下复杂或局部晚期BTC腹腔镜手术的应用边界与最佳时机。总体而言，BTC腹腔镜根治性切除术应在坚守患者安全和肿瘤学根治底线的前提下规范推进，实现微创技术发展与患者长期获益的同步提升。参考文献[1]ValleJW,KelleyRK,NerviB,etal.Biliarytractcancer[J].Lancet,2021,397(10272):428-444.DOI:10.1016/S0140-6736(21)00153-7.[2]中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组.胆道恶性肿瘤腹腔镜根治性切除手术质量控制指南(2026版)[J].中华外科杂志,2026,64(2):96-103.DOI:10.3760/112139-20251124-00543.[3]MachairasN,KostakisID,SchizasD,etal.Meta-analysisoflaparoscopicversusopenliverresectionforintrahepaticcholangiocarcinoma[J].UpdatesSurg,2021,73(1):59-68.DOI:10.1007/s13304-020-00930-3.[4]RegmiP,HuHJ,PaudyalP,etal.Islaparoscopicliverresectionsafeforintrahepaticcholangiocarcinoma?Ameta-analysis[J].EurJSurgOncol,2021,47(5):979-989.DOI:10.1016/j.ejso.2020.11.310.[5]QinT,WangM,ZhangH,etal.Thelong-termoutcomeoflaparoscopicresectionforperihilarcholangiocarcinomacomparedwiththeopenapproach:areal-worldmulticentricanalysis[J].AnnSurgOncol,2023,30(3):1366-1378.DOI:10.1245/s10434-022-12647-1.[6]WangM,QinT,ZhangH,etal.Laparoscopicversusopensurgeryforperihilarcholangiocarcinoma:amulticenterpropensityscoreanalysisofshort-termoutcomes[J].BMCCancer,2023,23(1):394.DOI:10.1186/s12885-023-10783-9.[7]AlMasriS,NassourI,TohmeS,etal.Long-termsurvivalfollowingminimallyinvasiveextendedcholecystectomyforgallbladdercancer:a7-yearexperiencefromtheNationalCancerDatabase[J].JSurgOncol,2020,122(4):707-715.DOI:10.1002/jso.26062.[8]LiuZP,SuXX,ChenLF,etal.Long-andshort-termoutcomesforresectablegallbladdercarcinomapatientstreatedwithcurative-intentlaparoscopicversusopenresection:amulticenterpropensityscore-matchedcomparativestudy[J].HepatobiliarySurgNutr,2024,13(5):788-800.DOI:10.21037/hbsn-23-518.[9]QinR,KendrickML,WolfgangCL,etal.Internationalexpertconsensusonlaparoscopicpancreaticoduodenectomy[J].HepatobiliarySurgNutr,2020,9(4):464-483.DOI:10.21037/hbsn-20-446.[10]UijterwijkBA,LemmersD,BolmL,etal.Long-termoutcomesafterlaparoscopic,robotic,andopenpancreatoduodenectomyfordistalcholangiocarcinoma:aninternationalpropensityscore-matchedcohortstudy[J].AnnSurg,2023,278(3):e570-e579.DOI:10.1097/SLA.0000000000005743.[11]deHondtJ,ZwartM,UijterwijkBA,etal.Minimallyinvasiveliversurgeryforperihilarandintrahepaticcholangiocarcinoma:systematicreviewandmeta-analysisofcomparativestudies[J].SurgEndosc,2025,39(11):7141-7159.DOI:10.1007/s00464-025-11900-4.[12]TianY,LiuL,YeolkarNV,etal.Diagnosticroleofstaginglaparoscopyinasubsetofbiliarycancers:ameta-analysis[J].ANZJSurg,2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