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文档简介

《药品生产许可证》换发申请表企业名称××（应与营业执照一致）住所（经营场所）××（应与营业执照一致）统一社会信用代码××（应与营业执照一致）药品生产许可证编号法定代表人××（应与营业执照一致）身份证号码联系电话企业负责人××身份证号码联系电话生产负责人××身份证号码联系电话质量负责人××身份证号码联系电话质量受权人××身份证号码联系电话生产方式□自行生产□委托生产□受托生产□原料药（注：请勾选并在下列表格填写具体情况）自行生产（A）生产地址生产车间名称生产线名称生产范围委托生产（B）受托方名称受托方生产地址药品名称批准文号生产车间名称生产线名称委托有效期年月日年月日年月日受托生产（C）委托方名称委托方注册地址药品名称批准文号生产车间名称生产线名称委托有效期年月日年月日年月日原料药（D）生产地址生产车间名称生产线名称生产范围情况说明（请勾选）1.是否涉及疫苗、血液制品、无菌药品生产范围□涉及□不涉及2.换证期间是否存在申请变更许可事项（如生产地址和生产范围），需进行现场检查的情形□存在□不存在3.许可证有效期届满前36个月内是否接受过监督检查□是（如勾选，请说明检查时间及实施部门）□否说明：4.本轮持证期间是否接受过药品GMP符合性检查□是（如勾选，请说明检查时间及实施部门）□否说明：5.是否涉及附条件换发□是（如勾选，请说明具体生产范围）□否说明：1.注册申报使用：2.原料药登记使用：3.受托生产使用：自我保证声明：1.本次申请遵守药品管理法律法规、药品生产质量管理规范的有关规定；2.本次申请换发的所有生产地址和生产范围均具备生产条件，质量体系能够有效运行；3.本次申请所提交资料来源合法，信息真实、准确、完整；4.如有虚假，自愿承担由此导致的一切法律后果。法定代表人签字：

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