CKD 营养治疗全程管理 课件

CKD营养治疗全程管理从分期策略到临床实践的系统化教学教学培训课件·面向临床医生2026年8月课程导览01疾病认知流行病学现状与营养管理核心价值02代谢机制CKD患者营养代谢紊乱的病理生理基础03分期策略CKD1-5期差异化营养管理方案04透析专项透析患者营养管理特殊要点与最新共识05实施落地全程营养管理临床路径与多学科协作疾病认知营养管理是延缓CKD进展的隐形处方建立CKD疾病认知框架，理解营养治疗的核心价值建立CKD疾病认知框架，理解营养治疗的核心价值01全球CKD负担持续加重CKD已成为全球最具挑战性的公共卫生问题之一，致残率和致死率增幅位居所有慢性疾病之首全球现状7.88亿全球CKD患者（2023年）14.2%年龄标准化患病率中国焦点1.52亿中国患者数量（全球首位）10.8%发病率（逐年上升）2025年WHO历史性决议肾脏疾病正式提升为全球优先关注的重要疾病政策信号终末期肾病年增长率达5%-8%透析需求持续攀升，医疗系统负担加重临床压力CKD定义与分期标准60mL/min/1.73m²诊断阈值(eGFR)肾功能下降标准CKD分期体系分期eGFR(mL/min/1.73m²)临床特征G1≥90肾损伤标志存在，肾功能正常G260-89轻度肾功能下降G3a45-59轻中度下降，并发症开始出现G3b30-44中重度下降G415-29重度下降，需准备肾脏替代治疗G5<15终末期肾病，需透析或移植1-2期：控制原发病，延缓进展3期：积极干预并发症4-5期：准备肾脏替代治疗营养管理核心价值营养管理是CKD综合治疗的基石，与药物治疗同等重要延缓疾病进展低蛋白饮食降低肾小球高滤过状态，减少蛋白尿配合α-酮酸制剂改善氮质血症，延缓进入透析阶段合理控磷减轻继发性甲状旁腺功能亢进改善代谢紊乱调整膳食成分纠正钙磷代谢异常、高钾血症、代谢性酸中毒限盐控钾预防高血压危象和高钾血症降低并发症风险优化营养状态减少心血管事件发生率降低营养不良-炎症综合征（MICS）及感染风险改善患者活动能力和整体健康状况合理的营养干预是延缓肾功能恶化、改善生存质量的核心手段营养不良的临床后果30%-50%营养不良发生率28%-54%PEW患病率75%住院风险增加50%心脑血管死亡占比临床警示指标与干预阈值临床警示指标干预阈值血清白蛋白<35g/L

提示营养不良非意向性体重下降≥5%

需启动营养干预透析前血尿素氮过低可能反映蛋白质摄入不足早期识别营养不良风险，及时启动营养干预，是改善CKD患者预后的关键代谢机制读懂代谢紊乱，才能精准干预深入解析蛋白质能量消耗与电解质失衡的内在机制深入解析蛋白质能量消耗与电解质失衡的内在机制02蛋白质代谢紊乱机制肾功能下降至正常水平的50%以下时，机体对蛋白质代谢产物的清除能力显著下降紊乱驱动机制尿素氮、肌酐等毒素蓄积导致氮质血症代谢性酸中毒、胰岛素抵抗、微炎症状态共同驱动蛋白质分解加速蛋白质合成减少，形成负氮平衡氨基酸谱异常变化类型变化趋势代表氨基酸必需氨基酸明显降低亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等支链氨基酸非必需氨基酸相对升高酪氨酸、丝氨酸等理解氨基酸代谢失衡是制定精准蛋白质补充方案的理论基础能量代谢障碍CKD患者普遍存在能量摄入不足和代谢消耗增加的双重困境能量摄入不足的驱动因素尿毒症毒素导致食欲下降与味觉改变胃肠道功能紊乱引发营养吸收障碍严格饮食限制进一步降低进食意愿代谢消耗增加的原因维持性透析患者静息能量消耗高出正常人群10%-20%慢性炎症状态导致代谢率升高透析本身带来分解代谢效应40-60%维持性透析患者能量摄入不足比例30-35kcal/kg每日热量需求维持氮平衡消耗体脂与肌肉能量不足直接后果加重营养不良电解质与酸碱失衡高钾血症肾脏排钾能力下降，饮食摄入超标时易快速蓄积可引发心律失常甚至心源性猝死血钾目标3.5-5.5mmol/L高磷血症肾小球滤过率降低导致磷排泄障碍继发甲状旁腺功能亢进和肾性骨病血磷目标1.13-1.78mmol/L钙代谢紊乱活性维生素D合成减少，肠道钙吸收下降低钙血症刺激PTH持续分泌，加重骨病代谢性酸中毒肾脏排酸能力下降，酸性代谢产物蓄积加速蛋白质分解，加重营养不良需适当补充碳酸氢钠纠正蛋白质能量消耗机制蛋白质-能量消耗（PEW）是CKD患者最核心的营养代谢异常状态PEW诊断标准（ISRNM）4大类评估维度≥3类各1项满足条件1项生化指标必须生化指标血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等体重下降6个月内非自愿体重下降>5%或BMI<20肌肉量减少肌量减少、握力下降、骨骼肌指数降低饮食摄入不足蛋白质<0.6g/kg/d或能量<25kcal/kg/d持续2周PEW恶性循环机制尿毒症毒素蓄积食欲下降→营养摄入不足→能量储备耗竭慢性炎症状态蛋白质分解加速→肌肉消耗→瘦体组织丢失代谢性酸中毒支链氨基酸氧化增加→负氮平衡→蛋白质合成障碍透析过程本身氨基酸丢失→营养储备持续流失→透析相关损耗PEW从CKD2期即可能出现，并随疾病进展而加剧，是患者全因住院和死亡风险升高的独立危险因素微量元素与维生素异常微量元素缺乏锌缺乏免疫功能下降、伤口愈合延迟、味觉障碍硒缺乏加重氧化应激，增加心血管风险铁缺乏影响红细胞生成，加重肾性贫血，降低促红细胞生成素疗效维生素代谢异常30%-50%透析患者维生素C降低幅度维生素D活化障碍需补充活性维生素D制剂B族与维生素C透析丢失维生素C水平较健康人低30%-50%脂溶性维生素蓄积风险需避免蓄积中毒补充微量营养素需在医生指导下进行，避免自行服用含磷含钾的复合制剂分期策略分期选配，量体裁衣从CKD1期到5期非透析的全程营养管理策略从CKD1期到5期非透析的全程营养管理策略03CKD1-2期营养策略CKD1-2期肾功能代偿尚可，营养管理目标是预防疾病进展膳食模式植物性食物为主，全谷物、杂豆类、薯类及水生蔬菜为主食来源蔬菜每日300-500g，深色蔬菜占1/2以上水果适量，常吃奶类、大豆及其制品避免烟熏、烧烤、腌制等过度加工食品蛋白质摄入每日0.8-1.0g/kg理想体重优质蛋白占比50%以上，优先鱼禽类谷薯类主食，1/3为粗杂粮能量与盐控制能量每日30-35kcal/kg理想体重食盐不超过5g控制油、糖和调味品用量CKD3-4期低蛋白饮食CKD3-4期肾脏负担加重，需实施低蛋白饮食以延缓肾功能恶化降低高滤过减少蛋白尿减少含氮废物改善氮质血症改善并发症甲旁亢与胰岛素抵抗蛋白质摄入标准每日

0.6-0.8g/kg

理想体重优质蛋白占比

50%

以上，优先鸡蛋、牛奶、鱼肉减少豆类等植物蛋白摄入，降低非必需氨基酸代谢负担主食替换策略用麦淀粉、藕粉等低蛋白主食替代部分米面选择红薯、土豆、山药等蛋白质含量低的食物作为主食有条件者选用低蛋白大米或肾病专用能量补充剂低蛋白饮食的核心是"控蛋白、热量足、营养均衡"，在延缓肾衰同时确保身体机能CKD5期非透析管理CKD5期未透析患者需实施极低蛋白饮食，同时严格管理电解质极低蛋白饮食方案蛋白质摄入每日

0.4-0.6g/kg

理想体重必须配合

必需氨基酸

或

α-酮酸制剂

补充主食以

低蛋白淀粉类

食物为主电解质与水分管理严格限制高钾食物，蔬菜需

焯水去钾，肉类

弃汤烹饪严格控制高磷食物，必要时使用

磷结合剂水分摄入按"前日尿量+500mL"计算实验室指标定期监测血肌酐、尿素氮、电解质水平营养评估评估营养状况，预防营养不良透析时机密切观察尿毒症症状，及时启动透析治疗极低蛋白饮食需在专业团队严密监测下执行，防止营养不良发生蛋白质摄入分期总览蛋白质摄入分期总览CKD分期蛋白质推荐量（g/kg/天）优质蛋白占比CKD1-2期0.8-1.0≥50%CKD3-4期0.6-0.8≥50%CKD5期非透析0.4-0.6≥50%血液透析1.2-1.4≥50%腹膜透析1.2-1.5≥50%1.

透析阶段蛋白质需求反弹，需补偿透析过程中氨基酸丢失2.

低蛋白饮食期间建议联用α-酮酸制剂，减少氮质废物生成钠钾磷分期管理策略钠钾磷分期管理策略CKD分期钠盐（g/天）血磷目标（mmol/L）CKD1-2期≤5维持正常范围CKD3-4期≤51.13-1.78CKD5期非透析≤31.13-1.78透析阶段≤30.87-1.45透析患者血磷每升高1mg/dL，血管钙化风险显著升高"透析患者血磷每升高

1mg/dL，血管钙化风险显著升高"控钾首选蔬菜焯水去钾控磷首选肉类焯水弃汤能量与水分分期调控30-35kcal/kg/天各期能量需求稳定维持CKD分期能量需求水分管理原则CKD1-2期30-35kcal/kg/天正常饮水，1500-1700mL/天CKD3-4期30-35kcal/kg/天根据尿量调整，无水肿者正常饮水CKD5期非透析30-35kcal/kg/天前日尿量+500mL血液透析30-35kcal/kg/天1000-1500mL/天，含食物水分腹膜透析30-35kcal/kg/天（含透析液葡萄糖）根据尿量和超滤量调整麦淀粉、藕粉、植物油主食不足时补充热量低GI碳水合并糖尿病者选用，配合药物控制血糖减500-750kcal超重或肥胖患者能量摄入减少能量需求稳定30-35kcal/kg/天，充足热量是防止肌肉分解的基础水分管理随尿量递减逐步收紧：正常饮水→尿量调整→前日尿量+500mL→1000-1500mL→按超滤量调整α-酮酸补充策略α-酮酸让低蛋白饮食在限制蛋白质的同时，不牺牲必需氨基酸供给作用机制01利用尿素氮合成必需氨基酸减少氮质废物生成02补充必需氨基酸不增加氮负荷03改善氨基酸谱失衡纠正负氮平衡04配合低蛋白饮食延缓肾功能恶化使用指征联用时机蛋白质摄入<0.6g/kg/天主要人群CKD3-5期非透析患者极低蛋白饮食0.4g/kg/天时必须联合使用临床注意事项要点说明专业指导需在医生或营养师指导下使用血钙监测定期监测血钙水平（α-酮酸含钙盐）禁忌人群高钙血症患者慎用热量保障需保证充足热量摄入，否则酮酸将被用于供能而非合成蛋白质以上注意事项需在临床实践中严格遵守优质蛋白食物选择指南优先顺序食物类别核心优势关键限制第一梯队鱼、禽类脂肪含量低，生物价高—第二梯队大豆及其制品植物优质蛋白，含膳食纤维—第三梯队蛋、奶、畜肉来源广泛鸡蛋每天≤1个，奶类≤300mL食物选择要点优选去皮鸡胸肉、草鱼、鲈鱼红肉尽量少吃鸡蛋清优先低磷来源，磷含量仅为全蛋1/3低磷牛奶替代全脂牛奶，减少磷摄入烹饪建议蒸、煮、炖为主避免油炸、红烧每日烹调用油不超过25g肉类先焯水再烹饪可去除部分磷蛋白质需均匀分配至三餐，避免一餐过量加重肾脏负担50%优质蛋白占比每日蛋白质总摄入量透析专项五位一体，系统管控血液透析与腹膜透析患者的精准营养干预血液透析与腹膜透析患者的精准营养干预04透析患者营养代谢特点透析患者面临独特的营养代谢挑战，与非透析患者存在显著差异蛋白质丢失加剧血液透析每次丢失

10-15g

蛋白质每次治疗约丢失10-15g每月丢失可达

60-180g每周3次透析患者累计丢失腹膜透析每日丢失

5-15g合并腹膜炎时丢失更多水溶性营养素流失B族维生素和维C随透析液排出水溶性维生素经透析流失维生素C水平低

30%-50%较健康人显著降低需额外补充叶酸及B族维生素针对性补充流失营养素管理矛盾蛋白质与磷钾矛盾增加摄入又需控制磷钾液体限制与脱水矛盾限制摄入又要防止脱水摄入不足风险饮食限制导致营养不良透析患者营养管理需在"补充"与"限制"之间找到精准平衡血液透析营养需求血液透析患者营养需求显著高于非透析阶段蛋白质摄入标准每日1.2-1.4g/kg理想体重60kg患者需72-84g优质蛋白高生物价蛋白鸡蛋、瘦肉、鱼肉能量供给要求每日30-35kcal/kg能量摄入标准60kg患者约1800-2100kcal/天按体重换算以碳水化合物和健康脂肪为主供能来源配比水分与电解质控制体重增长≤3%-5%干体重控制每日饮水1000-1500mL含食物水分四限控制限钠<3g/天·限钾<2g/天·血磷0.87-1.45mmol/L血透饮食须"控水、控钾、控磷、控钠、优质蛋白"五位一体系统管理腹膜透析营养需求腹膜透析患者蛋白质需求更高，能量计算需计入透析液葡萄糖营养标准蛋白质

1.2-1.5g/kg60kg患者

72-90g/日能量

35kcal/kg老年

30-35kcal/kg，60kg约

2100kcal/日钠

每日

3-4g•

透析液葡萄糖供能约占总量

20%-30%，须计入总能量•

每日丢失钾

5-10mmol、钙

2-4mmol，需警惕低钾血症与血液透析关键差异蛋白质需求

略高于

血液透析腹透蛋白丢失更多能量计算

必须纳入

透析液葡萄糖血透无此因素钾管理方向

相反腹透易丢失需防低钾，血透易蓄积需限钾水分管理依据

尿量+超滤量

动态调整腹膜透析患者蛋白质需求更高，能量计算需计入透析液葡萄糖PEW筛查与诊断流程01常规营养筛查所有透析患者至少每3个月开展一次常用工具：GNRI、MUST、MST、renaliNUT经专项培训的任意医护人员均可完成存在PEW风险者需提高筛查频次02全面营养评估营养筛查阳性者转诊至肾脏专科营养师评估工具：ISRNM标准、MIS、SGAISRNM确诊标准：4类维度中至少3类各满足1项诊断必须包含至少1项生化指标03严重程度分级轻度PEW：营养宣教+ONS中重度PEW：升级肠内营养、IDPN或TPN根据进食量、高分解代谢程度个体化选择2026年国际专家共识明确透析患者PEW筛查标准化流程ONS口服营养补充策略启动标准确诊PEW且自主进食摄入不足立即启动ONS经营养宣教后仍无法达到营养需求者KDOQI/ESPEN/EBPG指南一致推荐产品选择原则优先高浓缩型同等蛋白能量下液体容量更低选用低磷低钾肾病专用配方合并糖尿病者选用低GI配方提供多种口味剂型避免味觉疲劳250-300kcal日常补充能量/日≤400kcal单日上限（过量易致饱腹感）能量·宏量·微量营养素缺口补充目标ONS是透析患者营养干预的第一阶梯，启动越早获益越大IDPN阶梯化干预当ONS无法满足营养需求时，按阶梯升级干预方案01第一阶梯：营养宣教+ONS适应症：轻度PEW，自主进食仍不足核心方案：口服补充

250-300kcal/日02第二阶梯：透析中肠外营养（IDPN）适应症：中重度PEW，ONS效果不佳，进食量严重不足或高分解代谢核心方案：血液透析过程中经透析管路输注营养液03第三阶梯：全肠外营养（TPN）适应症：重度PEW，肠道功能衰竭，完全无法经口/肠内摄食核心方案：住院条件下多学科团队管理进食量评估自主进食是否达到目标量

50%营养指标动态监测体重、白蛋白、肌肉量变化胃肠道耐受性评估五位一体系统管控管控项目目标标准失控后果优先级水分透析间期增重≤干体重3%-5%心衰、肺水肿★★★★★钾血钾3.5-5.5mmol/L恶性心律失常★★★★★磷血磷0.87-1.45mmol/L血管钙化、肾性骨病★★★★☆钠每日食盐≤3g高血压、口渴加重★★★★☆优质蛋白1.2-1.4g/kg/天低蛋白血症、肌肉消耗★★★★☆超60%血透患者急诊入院并非因蛋白质不足，而是控水不当或电解质紊乱关键管控措施控水第一要务无尿患者每日液体量严格控制在1000mL以内高钾蔬菜处理沸水焯水2-3分钟弃汤，可去除近半数钾离子肉类处理焯水弃汤再烹饪，可去除近40%磷元素糖尿病肾病透析营养管理特殊挑战营养风险更高合并糖尿病的透析患者营养风险更高，在CKD营养管理基础上遵循糖尿病饮食原则死亡风险增加47%NRS2002评分≥3，营养不良、感染、炎症与心血管事件形成恶性循环双重管理策略选择低GI碳水化合物如燕麦、糙米控制血糖波动配合药物管理ONS产品选择优先选用低GI肾病专用配方兼顾控糖与补充蛋白质的双重需求监测血糖反应，动态调整方案糖尿病肾病透析患者需在控糖与补蛋白之间找到平衡，低GI配方是优选实施落地从指南到临床，让营养管理真正落地构建全程营养管理实施路径与多学科协作体系构建全程营养管理实施路径与多学科协作体系05营养评估工具与方法评估需由注册营养师或同等资质专业人员完成，建议每年至少一次全面评估人体测量与生化指标体重、BMI目标

20.0-24.0kg/m²，上臂围、皮褶厚度血清白蛋白<35g/L

提示营养不良血尿素氮与肌酐比值评估蛋白质代谢状态电解质与矿物质血钾、血磷、血钙、PTH主观综合评估工具SGA量表评估饮食摄入、胃肠道症状及体脂肌肉消耗MIS评分评估营养不良炎症程度，划分PEW严重程度适用于临床快速筛查和分级膳食摄入评估24小时膳食回顾法营养师详细询问过去24小时饮食内容3-7天饮食记录量化每日能量、蛋白质、电解质摄入食物频率问卷识别长期高磷、高钾食物摄入频率营养软件辅助分析自动生成营养素报告十大食养原则总览基于2024年《成人慢性肾脏病食养指南》，CKD患者日常食养需遵循十条原则，每日食物12种以上，每周25种以上基础膳食管理01食物多样，分期选配每日12种以上，每周25种以上02能量充足，体重合理谷物适宜，主食优化03蛋白适量，合理摄入优先鱼禽类，其次大豆类04蔬菜充足，水果适量蔬菜300-500g/日，水果200-350g/日05少盐控油，限磷控钾盐≤5g/日，油25-40g/日行为调控与监测06适量饮水，量出为入根据尿量和透析方案调整07合理选择食药物质因人因时因地制宜08合理选择营养健康食品改善营养状况09规律进餐，限制饮酒，适度运动每周3-5次，每次30-60分钟10定期监测，强化自我管理每日监测血压、体重、尿量十条原则是CKD患者日常饮食管理的行动纲领多学科协作模式CKD营养管理需要多学科协同作战团队角色与职责肾内科医师制定整体治疗方案，评估肾功能与并发症肾脏专科营养师完成全面营养评估，制定个体化饮食方案护理团队执行营养筛查，监测体重、出入量等日常指标药师评估药物与营养素相互作用，指导磷结合剂使用协作流程01营养筛查护理团队执行初步筛查02全面评估营养师完成深入营养评估03方案制定多学科讨论制定个体化方案定期随访评估疗效与依从性，每3个月至少一次结合患者文化背景、经济条件、饮食习惯制定可行性方案没有多学科协作，就没有真正落地的CKD营养管理监测指标与随访体系建立标准化的监测与随访体系是确保营养管理效果的关键随访频率建议非透析CKD患者：至少每3-6个月评估一次营养状况透析患者：至少每3个月进行一次营养筛查存在PEW风险者：需提高随访频次启动ONS/IDPN后：持续监测胃肠道耐受、临床疗效与营养指标效果评估标准01体重与白蛋白体重稳定或适度增长，血清白蛋白维持在35g/L以上02电解质指标控制在目标范围内03