2026 ESC心力衰竭管理指南解读

2026ESC心力衰竭管理指南解读欧洲心脏病学会（ESC）·2026年8月28日发布颠覆重构·分层治疗·全程管理心血管内科汇报人：心血管内科内容导览01指南总览与革新发布背景、核心导向与颠覆性变革总览02定义与分期重构废除HFmrEF、A~D分期与通用定义更新03治疗体系革新FMT、AMT、GDIT三级框架与药物更新04预防诊断更新关口前移策略与诊断流程革新05器械与特殊管理器械介入、失代偿与晚期心衰06临床实践落地治疗惯性破除与临床转化路径指南总览与革新五年一遇的体系性革新从分型到治疗，心衰管理框架全面重构012026年8月28日，指南在慕尼黑发布发布时间2026年8月28日版本间隔时隔五年主持教授LarsKøber与MariannaAdamo参与单位欧洲心脏病学会心衰协会(HFA)心衰疾病负担持续攀升全球心衰患病人数已超过6400万，确诊后5年生存率不足60%——负担沉重，预后严峻。6400万全球心衰患病人数不足60%确诊后5年生存率患病与发病患病率成人约1%～3%欧洲患病率每千人12～58例，随年龄增长显著升高发病率74岁以上每千人年超12例；45～54岁不足1例趋势与驱动负担上升老龄化、肥胖及糖尿病等危险因素蔓延，疾病负担预计继续上升发病率分化年龄校正后总体下降，但年轻人群出现增长或停滞核心导向：预防前移，早期干预从被动救火到主动防火，心衰管理关口整体前移。全病程覆盖新版指南首次完整引入

A～D四期分期框架，覆盖从危险因素到终末期的全病程。上游管控强调上游危险因素管控，将

糖尿病、高血压、肥胖、吸烟

列为防控重点。理念转型从"治疗已病"转向"管理风险"，推动心衰防治

关口前置。权威定调工作组联合主席LarsKøber明确表示：本版指南格外强调

预防与尽早启动治疗。三大颠覆性变革总览分型重构废除射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF）心衰简化为

HFrEF

与

HFpEF

两种表型两种表型治疗重构摒弃"指南指导的药物治疗"（GDMT）建立

FMT、AMT、GDIT

三级分层治疗体系三级分层体系命名重构废弃"急性心衰"概念，以

失代偿性心衰

替代更贴合疾病渐进式进展的真实病理过程同步启用新的证据分级标准：A、B1、B2、C

四级A/B1/B2/C四级重新评级五大解读模块概览五个模块从定义到治疗再到特殊场景，形成完整临床诊疗闭环。新定义与分类由哥本哈根大学医院Anne-ChristineRuwald教授主讲定义分类预防与诊断由圣乔治大学医院LisaAnderson教授讲解预防诊断慢性心衰治疗由根克Oost-Limburg医院WilfriedMullens教授讲解慢性心衰治疗失代偿与晚期心衰聚焦住院管理与终末期救治策略失代偿终末期合并症与特殊情况涵盖共病处理与特殊人群管理合并症特殊人群与2023聚焦更新一脉相承理解这一历史脉络，有助于区分真正的证据升级与术语重新评级。2023聚焦更新基于EMPEROR-Preserved、DELIVER、STRONG-HF等高质量RCT，在慢性心衰、急性心衰及合并症三方面作出修订SGLT2抑制剂首次覆盖全射血分数谱，成为唯一覆盖全谱的一线药物（ⅠA类）强调出院前启动循证药物治疗并快速滴定，住院后前6周密集随访2026体系重构治疗理念从GDMT升级为三级分层体系，完成体系化重构VS指南学习方法与阅读提示指南主席Køber特别提醒：很多推荐等级变化属于"重新评级"，而非治疗本身证据强度的真正升级或降级本指南建议将概念区分与分级标准作为理解新版内容的两个前提，再依循精读脉络逐章推进。三组概念需区分分类简化≠证据变弱HFmrEF并入HFrEF不代表推荐证据强度下降重命名≠适应证改变术语调整不改变临床适应证范围等级调整≠简单升降需结合新证据分级标准理解独立分级标准双轨独立分级新版为诊断性检查与预测模型分别设立标准体系相互独立与治疗推荐评级体系并行不混同精读脉络建议五段脉络按

定义—分期—药物—器械—场景

逐章精读关注边界重点厘清

FMT与AMT

的适用边界定义与分期重构分类体系被重新书写从三型到两型，从静态到动态02废除HFmrEF：三型归两型旧旧分类：三型并存HFmrEF独立成类，LVEF41%～49%新新分类：两型归位HFrEFLVEF＜50%，伴心衰症状或体征HFpEFLVEF≥50%，需心脏结构或功能异常、利钠肽升高等客观依据废除依据指南工作组联合主席

MariannaAdamo

指出，HFmrEF原为涵盖未被纳入临床试验的患者而设立，但现有证据表明其与HFrEF病理生理机制相似、治疗获益相同，故正式废除该类别。为何取消HFmrEF：病理与获益趋同中间区间患者与

HFrEF病理趋同、获益趋同，取消分类是为了统一治疗策略病理趋同病理生理特征、危险因素上与

HFrEF

更贴近获益趋同LVEF轻度降低的患者同样可从HFrEF标准治疗中获益策略统一避免"灰区"治疗犹豫，统一药物治疗策略定义协同与《心力衰竭通用定义（第二版）》精神一致，突破

LVEF固定阈值，倡导临床可操作分组关键阈值正常LVEF下限：女性约

53%，男性约

52%；LVEF＜50%

视为异常HFpEF诊断：必须客观证据支撑HFpEF定义为

LVEF≥50%，但

EF正常不代表没有心衰诊诊断双要件临床具备心衰相关临床症状与体征客观证据超声提示舒张功能异常或充盈压升高证客观证据清单BNPNT-proBNP左心室肥厚左心房扩大舒张功能异常左心室充盈压升高利钠肽升高提示心室压力或容量负荷增加，是重要佐证。这一加严调整旨在减少HFpEF的误诊与漏诊，推动从"症状诊断"走向证据诊断。A~D分期：覆盖全病程框架本次指南首次完整引入AHA/ACC的

A～D四期分期框架，心衰首次被完整分期管理。分期名称核心特征A期风险期心衰风险期存在危险因素，无心脏结构改变，无症状体征B期前期心衰前期无症状，但已有心脏结构或功能异常、利钠肽或肌钙蛋白持续升高C期症状期症状性心衰存在心衰症状或体征，依据LVEF分为HFrEF与HFpEFD期晚期晚期心衰最优治疗下仍有严重症状，运动耐量显著下降，反复心衰事件分期与分型的关系：交叉但不混同分期与分型互为补充，共同构成心衰管理坐标"分期×分型"双坐标体系，是本次指南分类框架的核心逻辑分期纵向坐标疾病走到了哪一步，A～D期是病程演进的纵向坐标分型横向表型心脏收缩功能如何，HFrEF与HFpEF是横向临床表型交叉但不混同交叉关系症状性心衰（C期）内部再按LVEF分为HFrEF与HFpEF两类互为补充同一分型患者可处于不同分期，同一分期可对应不同分型通用定义第二版：动态病程观心衰被重新定义为动态演进综合征心衰被明确视为一种

动态演进的临床综合征，病程可分为三种轨迹“LVEF的提升并不等于痊愈，需结合结构、利钠肽及症状综合评估”临床评估关键发布信息发布机构2026年6月29日，AHA、ACC、ESC、WHF

四大国际学会联合发布《心力衰竭通用定义（第二版）》发表期刊同时发表于

Circulation、JACC、EuropeanHeartJournal、GlobalHeart

四本权威期刊三种轨迹改善（improvement）缓解（remission）恢复（recovery）改善、缓解、康复三级预后三级预后分层：改善、缓解、康复预后并非"全或无"，也非单纯数字达标——应按结构、利钠肽与症状的多维恢复程度，分层界定改善、缓解与康复。即便

LVEF改善，也应继续基础药物治疗、不能随意停药，取代既往"EF恢复即停药"的误区，强调长期维持治疗。改善单纯射血分数提升，但结构或利钠肽未完全恢复正常。缓解症状明显减轻，心功能趋于稳定。康复结构、利钠肽及症状全面恢复的理想状态。16类病因分类框架通用定义第二版首次建立心衰病因的标准化分类框架16大类病因标准化分类框架16大类标准化病因框架16类缺血性高血压性瓣膜性心律失常相关浸润性感染性炎症性中毒性遗传性代谢性妊娠相关应激性肺动脉或右心疾病先天性高排性特发性临床价值分类体系有助于临床试验与注册研究中病因报告的一致性靶向治疗为心脏淀粉样变性、法布雷病等可干预病因的靶向治疗提供框架支撑失代偿心衰替代急性心衰定义心衰症状或体征急性或逐渐发作，严重程度足以需要紧急医疗处置，并启动或强化治疗指南废弃「急性心衰」，替换为失代偿性心衰（DHF）术语更替2项原有心衰发生恶化疾病首发表现（新发心衰）命名背后的临床逻辑2项部分患者并非突然恶化，而是心功能逐渐下降，直至心脏无法再代偿自身缺陷新命名更精准地定义疾病状态，避免「急性」字样掩盖渐进性恶化的真实病程失代偿心衰的入院结局范围失代偿心衰的核心判断：失代偿的终点是住院、急诊或非计划门诊这一界定将“急性心衰”的模糊边界，细化为可操作的临床处置触发点，并与住院期间启动

SGLT2抑制剂

的推荐相衔接，形成失代偿期管理链条。失代偿心衰起病可急可缓，最终导向

三类医疗事件心衰住院最常见结局，需住院强化治疗。急诊就诊无需住院但需紧急处置。非计划门诊就诊症状加重导致计划外就医。治疗体系革新告别GDMT，拥抱三级分层基础、附加、介入各归其位03三级治疗体系：FMTAMTGDIT摒弃传统“指南指导的药物治疗（GDMT）”，创新性提出三级分层治疗概念。FMTAMTGDIT三级分层·由药至械递进施治“这套术语是动态的，药物可在AMT与FMT之间流动，无需等待指南整体更新。”—指南主席Køber基础药物治疗（FMT）Ⅰ类推荐对全人群有明确预后获益的核心药物。全人群获益附加药物治疗（AMT）Ⅱa或Ⅱb类推荐虽为Ⅰ类但仅改善症状或仅对特定人群有效改善症状特定人群指南导向介入治疗（GDIT）所有推荐级别涵盖器械和介入治疗包括起搏器、ICD、CRT、瓣膜介入等起搏器瓣膜介入FMT组成因LVEF而异FMT的具体组成因LVEF而异，这是理解新体系的关键表型FMT组成HFrEF（LVEF＜50%）β受体阻滞剂、ACEI或ARNI或ARB、MRA、SGLT2抑制剂四类HFpEF（LVEF≥50%）目前仅包括

MRA

与

SGLT2抑制剂

两类HFrEF需

四药联合，HFpEF目前

两药为基，反映不同表型的证据基础差异SGLT2抑制剂：全谱基础用药SGLT2抑制剂已成为心衰药物治疗标配，覆盖全谱心衰患者Ⅰ类，A级推荐：达格列净、恩格列净为所有有症状心衰患者的基础药物，不受LVEF限制无论HFrEF还是HFpEF，均推荐使用以降低心衰住院或心血管死亡风险HFpEF中的获益主要由减少心衰住院驱动，证据等级同为最高级别地位被类比为“当年的β受体阻滞剂”；2026版因HFmrEF取消而自然覆盖至所有LVEF＜50%患者MRA：全人群覆盖的新亮点MRA首次全LVEF范围Ⅰ类推荐，是2026版真正的新增亮点核心证据来自FINEARTS-HF试验既往局限螺内酯、依普利酮仅在HFrEF中拥有Ⅰ类推荐中间及保留射血分数人群证据不足新指南突破所有有症状心衰患者均推荐使用，与LVEF无关HFrEF优先使用甾体类MRA（螺内酯、依普利酮）HFpEF患者甾体类或非甾体类MRA（如非奈利酮）均可HFrEF四基石与快速滴定尽早启动，快速滴定——确诊后每

1～2周

逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量四基石药物4类β受体阻滞剂如比索洛尔、美托洛尔ACEI/ARNI/ARB如沙库巴曲缬沙坦、培哚普利MRA如螺内酯、依普利酮SGLT2抑制剂如达格列净、恩格列净临床要点3项用药滴定应至少每两周评估一次慢性肾脏病不应成为延迟起始治疗的理由即使症状消失、LVEF改善，仍需长期维持FMT治疗HFpEF用药与肥胖干预HFpEF基础用药推荐层级这一更新将GLP-1受体激动剂纳入HFpEF治疗视野，回应该表型中肥胖高伴发的临床现实。肥胖HFpEF的干预策略体现了"代谢—心衰"交叉管理的趋势。SGLT2抑制剂与MRAⅠ类基础用药推荐级别最高ARNI、ACEI、ARBⅡb类推荐级别较低不作一线首选司美格鲁肽、替尔泊肽Ⅱa·B合并肥胖者应考虑为肥胖HFpEF提供新靶向洋地黄与附加药物定位洋地黄类（地高辛、洋地黄毒苷）推荐等级上调为Ⅱa类，用于优化FMT后仍有症状的HFrEF患者，降低心衰住院风险附加药物治疗（AMT）层定位伊伐布雷定适用人群进一步细化维利西呱适用人群进一步细化肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯适用人群进一步细化AMT层针对特定人群改善症状或预后。区分FMT与AMT的边界，有助于临床明确"人人都该用"与"特定人群用"的药物清单，避免泛化用药。住院期间启动SGLT2i启住院期间启动SGLT2抑制剂Ⅰ类，B1级住院期启动SGLT2i，Ⅰ类，B1级证据支持空窗期不必等到出院后才启动，缩短治疗空窗期策略与“出院前启动循证药物治疗并快速滴定”的整体策略一致衔接住院期间启动可提高后续门诊治疗的衔接率与持续性证据B1级证据指至少一项高质量随机对照试验支持袢利尿剂：按容量动态调整旧理念：固定终身剂量长期维持固定剂量终身维持同一剂量方案，不做动态调整利尿剂定位为"终身基石"被视为需要终身规律服用的基础用药新理念：按容量动态调整3项不再固定终身剂量打破终身固定的用药思路，改为灵活调整根据淤血症状与体征增减剂量以临床淤血表现与体征变化为依据动态增减定位回归"容量管理工具"利尿剂作为容量管理工具按需使用，而非终身基石容量状态评估应贯穿随访，与

FMT需终身坚持

形成对比：利尿剂需动态调整。治疗决策的比喻说明书三者各司其职：没有承重墙的房子经不起风浪，只有承重墙而无设备也难解决结构缺陷。这一比喻帮助记忆

基础—附加—介入

的递进逻辑与适用边界。FMT·承重墙必选支撑整体预后人人需要房屋的基础结构，缺它则无法抵御风险基础治疗AMT·加固材料特定针对特定薄弱环节只对适用患者添加像修补局部墙体，精准加强结构附加治疗GDIT·设备安装介入在药物基础之上针对特定结构问题介入类似安装特定设备，直接处理结构缺陷介入治疗预防诊断更新防线前移，诊断更精准从危险因素到客观证据04血压目标：控制在130以下确立上游危险因素管控新目标<130mmHg心衰预防血压目标相比既往更宽松的目标，新标准体现更严格的上游管控导向高血压是心衰最重要的可干预危险因素之一严格血压管控也在于延缓B期向C期进展关口前移基石性更新1新标准体现更严格上游管控相比既往更宽松的目标，强化上游危险因素管理2高血压是可干预危险因素，列为防控重点心衰最重要的可干预危险因素之一3严格管控延缓B期向C期进展降低心衰风险，更重在延缓疾病进程4与“关口前移”导向一致，是预防策略基石预防策略的基石性更新B期干预：无症状也要用药B期（心衰前期）指心脏结构或功能异常但尚无心力衰竭症状。治疗起点从“出现症状”提前至“结构异常”——预防前移的标志性举措。ACEI或ARB适配不同射血分数区间ACEIARBβ受体阻滞剂适配心梗后临床场景心梗后依普利酮适配合并糖尿病等临床场景合并糖尿病不能等到患者喘了才用药，超声发现异常即应评估干预糖尿病相关预防用药糖尿病与心衰互为危险因素，代谢干预是心衰预防的重要组成，相关推荐已将心衰预防嵌入糖尿病综合管理路径。01推荐建议延续推荐合并慢性肾病或心血管疾病的2型糖尿病患者，继续推荐使用SGLT2抑制剂。慢性肾病合并2型糖尿病患者，推荐SGLT2抑制剂与非奈利酮用于预防心衰。02推荐建议新增推荐合并心血管危险因素的2型糖尿病患者，新增推荐使用GLP-1受体激动剂以预防心衰。扩展预防用药选择新增利钠肽：年龄分层诊断切点年龄分层策略利钠肽：年龄分层诊断切点：75岁以上人群诊断切点显著上调，减少高龄患者过度诊断诊断逻辑高龄患者基础利钠肽水平自然偏高此因素导致上调切点利钠肽（BNP或NT-proBNP）升高提示心室压力或容量负荷增加年龄分层策略使检测更具个体化诊断价值临床解读提示非心衰因素终末期肾病、心房颤动、重症感染等也可导致利钠肽升高综合判断解读结果时需结合年龄分层切点与临床背景尿白蛋白-肌酐比值常规筛查所有心衰患者需常规筛查尿白蛋白-肌酐比值（UACR）将UACR纳入心衰患者常规筛查，守住心肾健康的第一道防线心肾共病心衰与慢性肾病高度共病，UACR异常提示肾脏损伤。心肾共病肾脏损伤预后标志UACR是预后不良的重要标志物，需纳入常规评估。预后标志常规评估用药指导筛查结果可指导SGLT2抑制剂、非奈利酮等心肾保护药物的选择。SGLT2非奈利酮心肾保护“心肾一体化”管理理念在诊断环节正式落地两个全新疾病概念指南首次提出两个全新疾病概念：心律失常相关性心衰

与

传导异常相关性心衰这两个概念将病因视角从“心肌本身”拓展至“心电系统”，有助于临床识别可经消融、起搏等电学干预而改善的心衰亚群。心律失常相关性心衰以心律失常为主要驱动或加重因素的心衰传导异常相关性心衰以传导系统异常为主要病理环节的心衰门诊慢性心衰诊断流程1起点以症状体征为入口，结合心电图、化验、胸片2分层根据初步结果分层开展利钠肽检测3确认根据利钠肽结果进一步完善超声心动图与专科评估4终点完成心衰确诊、排除以及分型指南配套提供门诊慢性心衰标准化诊断流程图，以

症状—生物标志物—影像

逐级递进，形成可操作的规范化诊断路径。HFpEF诊断三重证据链必要时可通过超声心动图、心脏磁共振或有创血流动力学检查进一步证实。三重证据链的确立，显著提高HFpEF诊断的客观性与可重复性。HFpEF诊断必须同时满足三个层面的证据，三者缺一不可临床表现存在心衰相关症状或体征生物标志物利钠肽升高或提示容量负荷增加的证据结构或功能异常超声提示舒张功能异常或充盈压升高的客观证据器械与特殊管理器械指征细化，特殊场景完善从CRT到TEER，从失代偿到晚期05CRT：Ⅰ类推荐指征明确心脏再同步化治疗（CRT）对于窦性心律、LBBB、QRS≥150ms、LVEF≤35%的HFrEF患者仍为Ⅰ类推荐四个条件缺一不可窦性心律完全性左束支传导阻滞（LBBB）QRS时限

≥150msLVEF≤35%宽QRS与LBBB提示电机械不同步，是CRT获益的核心预测因素。同时关注右室起搏诱发心衰的升级处理。TEER：二尖瓣介入升级Ⅰ类TEER在优化FMT后仍存在严重继发性二尖瓣反流、血流动力学稳定的HFrEF患者中，升级为

Ⅰ类推荐，是本次器械介入领域的重点升级。已完成优化的基础药物治疗，仍存在严重继发性二尖瓣反流充分的药物治疗是前提反流持续存在是介入的靶点血流动力学稳定是筛选合适患者的重要条件稳定状态是安全性的保障动态评估决定干预时机为药物疗效不佳的继发性二尖瓣反流患者提供更明确的介入依据有据可依减少决策犹豫填补既往治疗空白传导系统起搏：暂不推荐“传导系统起搏（希氏束起搏、左束支区域起搏）本次指南暂不给出正式推荐意见”传导系统起搏未来能否进入推荐，取决于硬终点RCT的后续结果硬终点RCT缺失目前尚缺少以患者硬终点为主要结局的随机对照试验证据等级不足尽管生理性起搏概念受关注，但现有证据尚不足以支撑正式推荐证据先行立场这一审慎态度体现指南“证据先行”的立场ICD与器械指征整体框架器械治疗的全部介入手段统一纳入指南导向介入治疗（GDIT）框架，适应证结合病因、QRS时限、LVEF给出清晰推荐。适应证依据综合判断ICD、CRT

的推荐结合病因、QRS时限、LVEF综合判断，为适应证提供量化依据。GDIT涵盖范围介入手段涵盖起搏器、植入式除颤器、心脏再同步化治疗、瓣膜介入等多种器械治疗方式。与药物关系FMT基础器械治疗始终建立在优化

FMT

基础之上，而非替代药物。指征细化价值决策清晰化使何时装、给谁装的决策更清晰，提升介入治疗的规范性。新证据分级：AB1B2CESC启用新证据分级标准，将既往A、B、C细化为A、B1、B2、C四级新证据分级标准A级高质量证据B1级至少一项高质量随机对照试验支持B2级非随机研究或多项检验效能不足的随机试验合并分析C级专家共识或小型研究要点说明诊断性检查和预测模型采用另一套独立的分级标准。Køber教授提醒：因评级标准整体更新，许多推荐等级变化属于"重新评级"。失代偿心衰住院管理失代偿性心衰强调出院前启动循证药物治疗并快速滴定密集随访随访策略住院后前6周内密集随访，以降低再入院率与死亡率。证据基础循证依据这一策略的证据基础来自

STRONG-HF试验。药物推荐住院启动住院期间启动

SGLT2抑制剂

是重要组成（Ⅰ类，B1级）。管理闭环全程管理出院前完成药物优化、出院后密集随访，构成失代偿期管理的闭环。晚期心衰：D期的识别与救治D期（晚期心衰）指经过最优药物、器械治疗后，仍存在严重心衰症状、运动耐量显著下降、心功能严重受损，反复发生心衰事件。评估高级治疗手段终末期选项心脏移植机械循环支持识别拐点是关键识别药物器械均难以控制的拐点，是启动高级评估的关键。纳入终末期管理链条纳入

GDIT框架下的终末期管理链条。早期识别转折早期识别D期转折，有助于及时转诊至高级心衰中心。合并症与特殊情况管理共病处理是心衰全程管理不可分割的部分。慢性肾病合并心衰人群推荐

SGLT2抑制剂

与

非奈利酮。2型糖尿病心衰共病管理需兼顾血糖控制与心血管获益。肥胖体重管理作为心衰综合干预的重要组成。缺铁补铁治疗改善症状与生活质量。临床实践落地从指南到床旁的最后一段路破除惯性，快速滴定，全程管理06治疗惯性：指南与床旁的鸿沟新药有了，指南有了，为什么患者预后改善仍有限？指南与床旁之间，才是真正的战场。73.4%未使用MRA符合用药条件患者中的未用药比例71.9%未用ACEI或ARB或ARNI符合用药条件患者中的未用药比例77.6%未用SGLT2抑制剂符合用药条件患者中的未用药比例肾功能正常者的治疗缺口即使在肾功能"正常"（eGFR＞60mL/min/1.73m²）的患者中，也仅

44.4%

接受了≥3个GDMT药物治疗惯性治疗惯性普遍存在且不能用客观肾脏禁忌证解释肾功能不是挡箭牌核心发现：肾功能状态并非GDMT优化的独立预测因子结论：无论肾功能状态如何，治疗惯性普遍存在，更可能源于医生的主观顾虑与非循证担忧。研究概况150例纳入HFrEF/HFmrEF住院患者56.1mL/min/1.73m²中位eGFR关键证据p=0.272年龄，非独立预测因子p=0.565eGFR，非独立预测因子p=0.402肾功能"理想"亚组（eGFR＞90）处方率差异，未达统计学意义快速滴定：真实世界可行6周RTP方案

可达成高比例目标剂量，快速滴定在真实世界中具备普遍可行性与安全性快速滴定：从循证到实践的关键支撑指南依据2023ESC指南基于

STRONG-HF

试验，强烈推荐心衰住院后启动快速递增方案（RTP）真实世界真实世界研究显示，6周RTP方案

可达成高比例目