【1376】泌尿系结石急诊识别与规范化诊疗-肾绞痛教学查房

泌尿系结石的急诊识别与规范化诊疗肾绞痛的教学查房主讲人：医学生文献学习01病例资料病例资料▎患者基本信息姓名：张某性别：男年龄：45岁入院时间：2025年8月12日（急诊入院）▎主诉右侧腰腹部阵发性剧痛2小时，伴恶心、呕吐▎现病史患者于今晨6:30左右起床后，无明显诱因突发右侧腰腹部剧烈绞痛，呈阵发性发作，每次持续约5-10分钟，间歇期疼痛可明显缓解。疼痛向右侧下腹部、腹股沟区放射，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），大汗淋漓，坐立不安。自述排尿时尿色偏深，呈洗肉水样。无发热、寒战、尿频、尿急、尿痛。·既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史。·否认类似发作史。·否认泌尿系结石病史及家族史。·否认药物及食物过敏史。·无烟酒嗜好。·职业：出租车司机（长期久坐、饮水不规律）。生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志：清楚，但表情痛苦、烦躁不安，被迫弯腰屈膝位。腹部查体（核心）：视诊：腹部平坦，无胃肠蠕动波，腹式呼吸存在。听诊：肠鸣音正常（约4次/分）。叩诊：肝区、脾区叩痛阴性。右侧肾区叩击痛（+）。触诊：腹部柔软，无肌紧张、反跳痛。沿右侧输尿管走行区（从肋脊角到髂前上棘内侧）有深压痛。右侧肾脏未触及。其他系统：心肺听诊无异常，双下肢无水肿。既往史及体格检查现病史项目结果正常参考值临床意义尿常规尿潜血（+++），尿红细胞满视野/HPFRBC0-3/HPF肾小球源性/非肾小球源性血尿——结石致输尿管黏膜损伤尿白细胞2-5/HPF＜5/HPF基本正常，暂不支持明显感染血常规WBC8.5×10⁹/L，N72%，Hb150g/LWBC3.5-9.5正常（无感染征象）CRP8mg/L＜5正常血肌酐85μmol/L44-104正常血尿酸428μmol/L＜420偏高辅助检查：实验室检查所见临床意义右肾集合系统分离（肾盂分离约1.5cm）右肾轻度积水——提示输尿管梗阻右侧输尿管上段可见强回声光团，直径约0.7cm，后方伴声影输尿管结石（上段）左肾、左侧输尿管未见异常双侧对比，排除双肾病变膀胱未见异常结石尚未进入膀胱辅助检查：影像学检查泌尿系超声（急诊床旁）：超声对输尿管结石的敏感性约45%，但可快速评估有无肾积水。所见临床意义右侧输尿管上段（约L3水平）见高密度影，约0.7cm×0.6cm确诊右侧输尿管结石结石上方输尿管扩张，右肾轻度积水结石导致尿路梗阻结石下方输尿管未见异常未发现第二枚结石左肾、左侧输尿管未见异常—辅助检查：影像学检查泌尿系平扫CT（急诊，低剂量）：低剂量CT是精准评估结石的金标准1.右侧输尿管结石（上段，0.7cm）依据：典型肾绞痛（右侧腰腹阵发性剧痛，向腹股沟放射）+肉眼血尿+超声示右侧输尿管上段结石+CT证实。2.右肾轻度积水（结石梗阻所致）3.高尿酸血症初步诊断02互动与讨论问题讨论输尿管结石的典型临床表现是什么？该患者的疼痛为何呈“阵发性”？如何进行输尿管结石的体格检查？该患者有哪些阳性体征？输尿管结石的影像学检查如何选择？超声和CT各有什么优劣？该患者的治疗方案应如何选择？症状表现机制该患者肾绞痛阵发性剧痛，向腹股沟、会阴区放射结石在输尿管内移动，刺激输尿管平滑肌痉挛✓（阵发性发作，向右下腹/腹股沟放射）血尿肉眼或镜下血尿结石损伤输尿管黏膜✓（尿色加深，尿潜血+++）恶心/呕吐反射性呕吐肾绞痛刺激腹腔神经丛✓大汗、烦躁自主神经反射剧烈疼痛刺激✓问题1:泌尿系结石的典型临床表现是什么？输尿管结石是引起急性侧腰痛的最常见原因问题1（续）:疼痛为何呈“阵发性”？疼痛阵发性的原因输尿管结石的疼痛本质上是输尿管平滑肌节律性痉挛所致——当结石嵌顿于输尿管某处时，为克服阻力将结石向下推移，输尿管产生强烈的蠕动性收缩，导致阵发性剧痛，故疼痛发作呈间歇性而非持续性。疼痛的放射路径·上段结石：疼痛放射至腰背部、上腹部·中段结石：疼痛放射至下腹部、腹股沟·下段结石：疼痛放射至会阴区、睾丸/阴唇检查方法阳性表现该患者视诊观察腹部外形、腰部有无膨隆、皮肤有无瘀斑腹部平坦，无膨隆正常触诊（输尿管走行区）沿输尿管走行区，从肋脊角到髂前上棘内侧及耻骨联合上方轻压深压痛右侧输尿管走行区有深压痛肾脏触诊双手触诊法判断肾脏有无肿大、压痛肾脏未触及，无压痛正常肾区叩诊左手掌平放于肾区，右手握拳轻叩手背叩击痛（+）右侧肾区叩击痛（+）问题2:如何进行输尿管结石的体格检查？该患者有哪些阳性体征？阳性体征的病理意义：·肾区叩击痛（+）→肾盂内压力升高→肾包膜受牵拉·输尿管走行区压痛→结石所在部位局部炎症反应对比维度泌尿系超声低剂量CT无创性✓（完全无创）×（有辐射，但低剂量辐射量大幅降低）肾积水评估高度敏感（快速判断有无梗阻）可评估结石检出率对输尿管结石敏感性约45%＞95%（金标准）结石大小/密度无法精确测量可精确测量（指导治疗决策）急诊场景首选（床旁完成、快速判断有无积水）确诊手段（需送放射科）适用人群孕妇、儿童首选妊娠期尽量避免问题3：输尿管结石的影像学检查如何选择？超声和CT各有什么优劣？根据2025年EAU指南，超声是输尿管结石的一线影像学检查，低剂量CT是精准评估的金标准问题3（续）：输尿管结石的影像学检查如何选择？超声和CT各有什么优劣？该患者的检查路径：超声（急诊床旁）→发现肾积水+输尿管上段强回声→高度怀疑结石低剂量CT（确诊）→精确定位结石（右侧输尿管上段L3水平，0.7cm）为什么先做超声再做CT？超声可快速排除急腹症（胆囊、胰腺、阑尾等）超声可评估肾积水程度（指导治疗紧迫性）若超声已明确诊断，部分患者可免于CT辐射——但该患者结石较大（0.7cm），需CT精确定位以制定治疗方案结石直径治疗方案该患者＜0.5cm保守治疗（多饮水+药物排石）不适用0.5-1.0cm首选：药物排石治疗（MET）+密切观察适用（0.7cm）＞1.0cm外科干预（ESWL/URS）不适用输尿管结石的治疗方案取决于结石大小、位置、停留时间、是否合并感染及肾功能状况。输尿管结石90%以上是在肾内形成而降入输尿管问题4：该患者的治疗方案应如何选择？药物剂量机制疗程坦索罗辛0.4mgqd松弛输尿管平滑肌，降低输尿管蠕动频率和幅度，促进结石排出7-14天问题4（续）：该患者的治疗方案应如何选择？该患者的治疗方案（分层决策）：第一阶段：药物排石治疗（MET）——首选方案根据2025年EAU指南，对于≤10mm的输尿管结石，推荐使用α受体阻滞剂作为药物排石治疗药物排石治疗的适应人群：结石直径≤10mm结石表面光滑、无嵌顿无严重肾积水无发热、感染征象辅助治疗：多饮水（每日2000-3000ml）止痛：急性肾绞痛首选NSAIDs（如双氯芬酸钠、塞来昔布）适当活动（跳跃运动辅助排石）时间节点评估内容决策2周后复查超声/KUB平片结石是否排出？肾积水是否消退？若结石排出结石成分分析指导预防复发若结石未排出或梗阻加重评估外科干预指征ESWL或URS问题4（续）：该患者的治疗方案应如何选择？该患者的治疗方案（分层决策）：第二阶段：评估与随访指征处理方式保守治疗2-4周无效ESWL（体外冲击波碎石）结石嵌顿、合并感染、保守治疗失败URS（输尿管镜碎石术）梗阻性无尿、脓毒症紧急置入双J管或经皮肾造瘘问题4（续）：该患者的治疗方案应如何选择？该患者的治疗方案（分层决策）：第三阶段：外科干预指征结石0.7cm（上段）+轻度肾积水+无感染↓药物排石治疗（坦索罗辛0.4mgqd×2周）+多饮水+止痛（按需NSAIDs）↓2周后复↓┌───────────────────┴───────────────────┐││

结石排出

结石未排出/梗阻加重││↓↓

结石成分分析

评估ESWL或URS

预防复发该患者的治疗路径03基础知识回顾项目内容定义输尿管结石是泌尿系结石中最常见的类型之一，占泌尿系结石的33%～54%病因绝大多数（90%以上）是肾结石坠入输尿管所致好发部位三个生理狭窄处：肾盂输尿管连接处、输尿管跨髂血管处、输尿管膀胱壁内段下段好发输尿管结石最多见于下1/3段性别年龄男性多于女性，中壮年好发定义与流行病学环节机制结石形成代谢异常（高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿）→尿液中相关物质浓度升高→结晶析出→结石形成结石下移肾结石随尿液进入输尿管，在生理狭窄处受阻梗阻与积水结石嵌顿→尿路梗阻→肾盂内压力↑→肾积水发病机制步骤方法要点①临床疑诊肾绞痛+血尿+输尿管走行区压痛典型三联征②急诊筛查泌尿系超声（首选）评估肾积水+有无结石③确诊低剂量CT（金标准）精准评估结石大小、位置、密度④实验室尿常规、血常规、CRP、肾功能评估感染和肾功能诊断流程治疗层次方案适用保守治疗多饮水+止痛+排石药物结石＜0.5cm药物排石治疗（MET）坦索罗辛（α受体阻滞剂）结石≤10mm体外碎石（ESWL）冲击波聚焦击碎结石0.5-1.0cm结石输尿管镜碎石（URS）内镜下激光/气压弹道碎石ESWL失败或中下段结石紧急减压双J管置入/经皮肾造瘘梗阻性无尿、脓毒症治疗原则疾病关键鉴别点该患者输尿管结石（该患者）肾绞痛+血尿+肾区叩痛+输尿管走行区压痛✓急性阑尾炎转移性右下腹痛+发热+麦氏点压痛不支持（无发热、无麦氏点压痛）消化道穿孔突发刀割样腹痛+板状腹+膈下游离气体不支持（腹部柔软、无板状腹）急性肾盂肾炎发热+寒战+腰痛+尿路刺激征不支持（无发热、无尿频尿急）鉴别诊断（易混淆的急腹症）04总结与课后知识总结早期识别：阵发性肾绞痛+肉眼血尿+肾区叩痛→高度怀疑输尿管结石-。体格检查重点在肾区叩痛和输尿管走行区压痛。影像学选择：超声是急诊一线筛查手段（快速、无创、可床旁进行），低剂量CT是金标准。治疗分层：结石≤10mm、无感染、无严重梗阻者，首选药物排石治疗（坦索罗辛）；保守治疗失败后选择ESWL或URS。该病例的关键教学点：该患者0.7cm的输尿管上段结石，符合保守治疗指征，应先行坦索罗辛药物排石治疗，2周后评估效果。若结石自行排出，需行结石成分分析以指导预防复发。临床陷阱：疼痛消失≠结石已排出——当结石完全嵌顿、尿液完全无法通过时，肾盂内压力停止波动，疼痛反而可能“假性缓解”，但此时肾功能正在被损害。当结石合并发热、寒战时，提示已发生尿路感染，需紧急处理（解除梗阻+抗感染）课后任务指南阅读：《EAUGuidelinesonUrolithiasis（2025）》-1及《AUASurg