子宫内膜异位症诊断临床分期及治疗原则

2026/09/01子宫内膜异位症诊断、临床分期及治疗原则汇报人：妇科教研室课程导览01疾病认知定义、流行病学与临床特征02诊断路径从症状到确诊的完整链条03分期体系r-AFS与ENZIAN的对比与局限04治疗原则个体化分层治疗策略05长期管理慢性病管理与生育力保护疾病认知01内异症定义与临床特征子宫内膜组织出现于子宫腔外，是良性病变中的“特殊存在”内异症是良性却具浸润、转移、复发特性的“特殊存在”本疾病本质与流行病学定义具有生长功能的子宫内膜腺体与间质种植于子宫腔以外，兼具浸润、转移、复发特性发病率影响约

6%-10%

育龄期女性好发年龄好发于

25-45岁家族聚集具家族聚集性征核心临床特征三大表现进行性加重痛经、慢性盆腔痛、不孕（约

40%-50%

患者合并不孕）病灶部位卵巢巧克力囊肿、盆腔腹膜、宫骶韧带，可累及肠道、膀胱、输尿管典型特征症状与月经周期密切相关，约

25%

患者可无明显症状诊断路径02症状识别与妇科检查症状是诊断的首要线索，触诊是发现病灶的第一步触诊是发现病灶的第一步，症状是诊断的首要线索症状识别疼痛三联征：继发性痛经进行性加重、慢性盆腔痛（持续≥6个月）、深部性交痛周期性器官症状：排便痛或便血提示肠道受累，排尿痛或血尿提示膀胱受累约

30%-50%

患者合并不孕，需关注不孕年限及既往助孕史妇科检查双合诊/三合诊重点：触诊阴道后穹窿、直肠子宫陷凹及骶韧带典型体征：触痛结节、子宫后倾固定、附件区囊性包块活动度差影像评估与金标准确诊超声筛查、MRI补充、腹腔镜确诊多模态评估各司其职，影像、血清与病理相互印证，共同锁定最终诊断。经阴道超声（TVUS）一线影像学检查，巧囊呈“暴风雪征”（密集细点状回声），建议月经后半期检查。盆腔MRI对深部浸润型病灶价值更高，T1加权高信号、T2加权低信号，优于超声评估浸润深度。血清CA125中重度患者常升高（＞35U/mL），但特异性不足，不推荐单独用于诊断。腹腔镜诊断金标准，镜下可见蓝紫色结节、红色火焰样病灶，可取活检送病理确诊。典型病例可先行经验性激素治疗，症状无改善再手术确诊。分期体系03r-AFS分期：四期评分基于腹腔镜所见评分，分越高解剖破坏越重依据腹膜、卵巢病灶大小深浅、卵巢输卵管粘连范围及直肠子宫陷凹封闭程度评分，分越高解剖破坏越重r-AFS·1996年ASRM第3次修订分期r-AFS分期评分对照分期评分范围病变特征Ⅰ期（微小）1-5分少量浅表病灶，无明显粘连Ⅱ期（轻度）6-15分病灶稍多，轻度盆腔粘连Ⅲ期（中度）16-40分囊肿增大，粘连明显，累及深部Ⅳ期（重度）最重＞40分广泛致密粘连，陷凹封闭ENZIAN与分期局限分期主要反映解剖破坏，而非疼痛强度内异症解剖分期工具与临床疼痛评估之间存在错位，各指南正推动更综合的评估框架。ESHRE2025指南：推荐结合四型分型与疼痛量表EPIS综合评估，弱化单纯分期决策ENZIAN分类：聚焦深部病灶专用于DIE描述深部浸润型内异症（DIE，浸润深度≥5mm）的解剖位置分区关联compartmentB（宫骶韧带）与性交痛相关，compartmentC（直肠陷凹）与排便痛相关r-AFS局限：分期与疼痛错位系统评价2025年系统评价纳入8项研究、2857例，r-AFS分期与疼痛强度无显著差异设计初衷为评估生育潜力，未量化疼痛与特殊部位病灶治疗原则04药物治疗：分层用药轻症首选药物，抑制激素依赖的病灶生长第一层·疼痛一线2种布洛芬400mg

每6-8小时，经期前1-2日开始服用萘普生500mg

每日2次，经期前1-2日开始服用经期前服用第二层·抑制排卵1类口服避孕药连续或周期服用，适用于有避孕需求者避孕需求第三层·长期管理首选2类孕激素·地诺孕素2mg/d

连用6个月，使内膜萎缩GnRH-a每月注射一次，造成暂时性药物绝经，注意低雌激素副作用局限性停药后易复发，药物无法根治，需长期管理长期管理手术指征与术式选择手术需权衡获益与生育风险，选对时机与术式精准把握手术指征，科学选择术式，在疗效与生育保护间取得平衡。复发性囊肿不建议反复手术，首选囊肿穿刺联合辅助生殖技术术后效果80%-90%1年内疼痛缓解率手术指征卵巢囊肿直径

≥4cm合并不孕药物治疗后疼痛仍无法缓解术式分层保守性手术切除病灶、剔除囊肿、分离粘连，保留生育功能根治性手术子宫切除（可联合双附件切除），适用于无生育要求且症状严重者腹腔镜为首选不孕处理与DIE策略生育指导分流入群，DIE手术强调多学科协作按评分分层指导不孕处理多学科协作DIE手术充分评估浸润范围术前影像术后按评分分层指导备孕01按内异症生育指数评分分层指导术后备孕02评分高者尝试自然妊娠

6个月；评分低或年龄＞35岁者积极转IVF03IVF前GnRH-a预处理

3-6个月提高妊娠成功率充分评估手术风险DIE病灶常累及肠道、输尿管、膀胱，需充分评估手术风险联合普外科、泌尿外科共同手术，术前影像充分评估浸润范围长期管理05药物巩固与复发预防内异症是慢性病，术后不巩固，复发率居高不下10%年复发率40%-50%5年累计复发率2mg/d地诺孕素治术后分层管理有生育要求妊娠指导分流无生育要求药物长期管理首选治疗地诺孕素2mg/d维持，兼具中枢与外周双重作用机制长期证据应用5年以上有效性与安全性证据充足，已纳入国家医保目录核心原则：减少手术次数、推迟手术时间随访监测与生育力保护长期管理=定期随访+药物巩固+身心并重3-6个月随访周期40%焦虑或抑郁占比3-5次/周有氧运动频率长期管理核心策略随访监测每

3-6个月

复查妇科超声及血清CA125，动态评估病情变化生育规划妊娠对疾病有自然抑