儿童泌尿系感染的诊治解读

2026/09/02儿童泌尿系感染的诊治解读汇报人：儿科临床教学组课程导览01疾病认知流行病学特征与分类体系02精准诊断临床表现与实验室影像路径03分层治疗个体化抗生素策略04反流管理VUR分级与肾瘢痕防控05预防复发耐药挑战与非抗生素策略疾病认知01我国儿童UTI流行病学概况UTI是儿童常见感染，1岁内婴儿高发年发病率

1.5%～3.0%1岁内婴儿约

2.5%双峰分布第1峰出生第1年第2峰2～4岁，与如厕训练年龄吻合隐性感染源2～24月龄不明原因发热儿童中，UTI患病率约

5%性别差异男童

约1%儿童期至少发生1次UTI女童

约3%～5%儿童期至少发生1次UTI复发风险婴幼儿

约30%初次UTI后6～12个月发生反复感染年龄与性别的发病差异1岁是性别发病格局的转折点1岁是性别发病格局的转折点1岁以内男婴高发男婴发病率高于女婴男女比约

2:1常与尿路畸形相关与解剖结构因素有关1岁以上女童高发女性发病率显著上升女男比约

10:1与女性尿道短、邻近肛门易受污染相关解剖特点增加感染风险五大高危因素解析解剖异常膀胱输尿管反流（VUR）、肾盂输尿管连接部狭窄、后尿道瓣膜等先天性畸形功能异常神经源性膀胱、排尿功能障碍，如憋尿、排尿中断局部因素尿布覆盖区卫生不良、女童蛲虫感染、男童包茎或包皮过长未清洁全身因素免疫力低下、营养不良、先天性免疫缺陷、便秘增加膀胱压力及菌群移位风险医源性因素导尿或泌尿系统器械操作史，如留置导尿管超过48小时病原学谱：大肠杆菌主导儿童UTI主要病原菌构成占比●

大肠杆菌80%以上●

肠球菌

约12%●

肺炎克雷伯菌

约9%构成比例一览病原菌占比大肠杆菌80%以上肠球菌约12%肺炎克雷伯菌约9%其他少见数据提示：以上占比为该病原菌在儿童UTI中的构成比例。最常见病原体：大肠杆菌大肠杆菌是儿童UTI最常见的病原体。在儿童UTI病例中，大肠杆菌占比高达80%以上。复杂UTI的病原学病原体可能为多重耐药大肠杆菌或非大肠杆菌。非大肠杆菌病原包括克雷伯菌、肠球菌、铜绿假单胞菌等。上行感染是主要途径91%～96%UTI细菌来自尿道周围区域经尿道逆行至膀胱和上尿路新生儿及婴幼儿肾盂和输尿管较宽管壁肌肉及弹力纤维发育不良新生女婴尿道短外口暴露且距肛门近少数为血行感染多见于新生儿期UTI的五维分类体系解剖位置上·下尿路上尿路感染：肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎临床表现发热关键指标发热性UTI

与

非发热性UTI发热是区分上、下尿路感染的关键指标发作频率首次·复发·突破首次感染复发性感染突破性感染

（预防用药期间发生的感染）病情复杂程度典型·非典型典型UTI非典型UTI严重程度单纯·复杂单纯性UTI复杂性UTI单纯性与复杂性UTI界定单纯性UTI解剖和功能正常的尿路无基础疾病、无全身中毒症状病原体多为尿路致病性大肠杆菌常规治疗后易缓解正常尿路大肠杆菌复杂性UTI（cUTI）尿路解剖或神经异常，如肾盂积水、VUR免疫力受损或尿路异物，如结石、导尿管病原体可能为多重耐药菌或非大肠杆菌常规治疗方案失败风险更高解剖异常耐药菌异物复杂UTI的五大亚组解剖或功能性泌尿系统异常VUR后尿道瓣膜神经源性膀胱如VUR、后尿道瓣膜、神经源性膀胱等。多次复发性UTI反复发作持续感染源感染反复发作，提示存在持续感染源或结构问题。严重临床表现脓毒症肾实质受累如脓毒症、严重的肾实质受累。非泌尿系统基础疾病免疫功能低下糖尿病慢性肾病如免疫功能低下、糖尿病、慢性肾病等。新生儿生理特殊性生理特殊性决定所有新生儿UTI均视为复杂性感染。精准诊断02诊断三支柱框架“儿童UTI的诊断由三个部分构成，缺一不可。”诊断的核心是“阳性尿液分析+病原学确认”的双标准。临床表现症状随年龄差异显著，婴幼儿常不典型，需高度警惕。实验室检查尿常规初步筛查，尿培养确立病原学诊断。辅助检查影像学排查结构异常，评估肾实质受累程度。新生儿期临床表现体温不稳定发热或低体温，伴喂养困难、体重不增黄疸加重可为唯一或首发表现，需警惕感染所致隐匿信号呼吸暂停、反应差，部分类似败血症处理原则所有新生儿UTI均按复杂性感染处理婴幼儿期临床表现婴幼儿期全身症状5项不明原因发热发热≥38℃呕吐腹泻烦躁或嗜睡血尿5%UTI患病率2～24月龄不明原因发热儿童中，不明原因发热可能是年幼儿的唯一表现，是上尿路感染甚至肾实质受累的重要标志。临床表现常见发热（≥38℃）、呕吐、腹泻、烦躁或嗜睡部分患儿出现排尿时哭闹、尿布异味或血尿喂养困难、易怒、黄疸延长、进食差不明原因的发热可能是年幼儿的唯一表现，是上尿路感染甚至肾实质受累的重要标志学龄期临床表现上尿路感染（肾盂肾炎）发热多为中高热、寒战、呕吐疼痛腹痛或腰背部疼痛体征年长儿可指认肾区叩击痛下尿路感染（膀胱炎/尿道炎）排尿尿频、尿急、尿痛、排尿费力疼痛耻骨上疼痛、日间尿湿尿检尿液浑浊、带血或有异味发热一般无发热上下尿路感染鉴别要点鉴别项目上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎）发热常有，≥38℃多无发热全身症状寒战、呕吐、乏力不明显尿路刺激征可有显著腰痛/肾区叩痛有无炎症指标CRP、PCT、血白细胞升高多正常肾实质受累有，有肾瘢痕风险无低高发热是肾盂肾炎的核心标志，意味着肾脏实质受累确诊的菌落计数标准尿培养中见单一种类细菌显著生长是诊断的核心依据UTI确诊需同时满足阳性尿液分析与病原学确认双标准01培养方式清洁中段尿培养革兰阴性杆菌≥10⁵CFU/mL革兰阳性球菌≥10⁴CFU/mL且与临床表现一致02培养方式耻骨上膀胱穿刺尿培养任意菌落计数即可确诊是婴幼儿可靠的确诊方式03诊断流程复查确认首次培养未达标时，复查中段尿培养同一细菌仍达阈值即可确诊尿标本的规范采集50%集尿袋标本污染率不推荐用于确诊清洁中段尿：留取前清洁外阴，男童翻包皮、女童分开大阴唇；先排前段，接取中段<2岁婴幼儿：推荐导尿或膀胱穿刺留尿，保证标本不被污染最好在使用抗生素之前留尿，避免细菌被压制影响检出标本需在1小时内送检，超过2小时需冷藏尿常规判读要点尿常规正常不能完全排除UTI，尤其是年幼儿，需结合尿培养判断白细胞清洁中段尿>5个/HP阳性离心后镜检判为阳性镜检未离心尿>10个/μL阳性直接计数判为阳性离心白细胞酯酶（LE）意义阳性提示尿路炎症亚硝酸盐（NIT）阳性提示革兰阴性杆菌感染约70%敏感性＞90%特异性🔬镜下血尿红细胞≥3个/HP判为阳性镜下计数达此标准镜下血尿可见于部分患儿作为UTI辅助判断依据炎症指标：CRP与PCT炎症指标辅助判断感染严重度及上下尿路定位炎症指标联合肾区叩痛、发热，共同支持肾盂肾炎诊断C反应蛋白（CRP）提示感染>10mg/L提示严重感染>100mg/L降钙素原（PCT）>0.5ng/mL提示细菌感染>2ng/mL对区分上、下尿路感染有参考价值，上尿路感染PCT常显著升高血常规：婴儿白细胞>15×10⁹/L、儿童>12×10⁹/L

视为升高，中性粒细胞比例增加肾功能评估的意义肌酐与尿素氮升高提示肾损伤，需按年龄校正Scr与BUN升高要点解析血肌酐（Scr）与尿素氮（BUN）升高提示肾损伤，参考值需结合年龄调整。婴儿Scr正常范围约

10～30μmol/L，1岁后逐渐接近成人。肾功能评估用于判断感染是否已累及肾功能，指导治疗强度。反复感染或复杂性UTI患儿应定期监测肾功能，警惕远期慢性肾病风险。年龄参考值婴儿Scr正常范围10～30μmol/L年龄校正1岁后逐渐接近成人超声检查：首选无创筛查超声在UTI影像学评估中居于首选地位所有首发发热性UTI患儿均应行肾脏及膀胱超声检查重点观察：肾盂、肾盏是否扩张，肾实质厚度及回声，膀胱残余尿量弥漫性回声增强提示肾实质炎症膀胱残余尿量正常

<10mL/m²

体表面积，>20mL

提示膀胱排空不全超声异常提示可能存在泌尿系统畸形；正常则不能完全排除VUR进阶影像学检查指征非发热性UTI患儿若存在以下情况，需完善进阶影像学检查需完善进阶影像学检查的指征反复发作的UTI患儿极有可能合并VUR，应积极筛查指征01年龄

<5岁指征02反复UTI：6个月内

≥2次，或1年内

≥3次指征03治疗后症状持续或复发指征04有

家族性尿路畸形

或反流史指征05伴排尿异常：尿线细、滴沥、尿潴留VCUG与CeVUS技术对比VVCUG（排尿性膀胱尿道造影）地位诊断VUR的

金标准能力可明确反流存在并判断分级（I～V级）局限需插导尿管，存在低剂量电离辐射时机建议在急性期退热后2～3周进行CCeVUS（排泄性尿路超声造影）安全全程

无电离辐射、无创，可反复操作动态可实时动态复现尿液反流全过程准确诊断及分级准确率高，安全性和敏感性突出普及已在国内多家医院常态化开展DMSA肾静态显像DMSA在评估肾实质损伤中的独特价值功能定位评估分肾功能的金标准DMSA肾静态显像能分肾功能评估检测肾瘢痕形成的最佳方法对肾瘢痕形成的检出最可靠金标准最佳方法检查时机首次UTI后的VUR患儿有必要开展DMSA检查发现早期肾损伤能发现早期肾损伤早期发现临床价值比超声更敏感敏感性高于超声判断预后、决定手术对预后判断与手术决策至关重要判断预后诊断思路四步法第一步识别风险识别风险结合年龄、临床表现与高危因素，对不明原因发热的婴幼儿保持高度警惕。第二步实验室初筛实验室初筛规范留取尿标本，尿常规看白细胞、亚硝酸盐，炎症指标评估严重度。第三步病原学确认病原学确认尿培养获取菌落计数与药敏结果，确立病原学诊断。第四步影像学排查影像学排查首次发热性UTI行超声；反复感染或异常者进一步行VCUG或CeVUS排查VUR，必要时DMSA评估肾瘢痕。分层治疗03治疗总原则治疗不仅清除细菌，更在于

保护肾功能，最大限度减少

肾瘢痕形成及时确诊后立即启动经验性抗生素治疗，发热性UTI尤其强调尽早用药以保护肾功能。尽早用药足量根据患儿体重、感染严重程度确定剂量，避免剂量不足导致疗效不佳。剂量精准足疗程即使症状缓解也绝不可擅自停药，否则细菌未完全清除，易复发或转为慢性。勿擅自停药下尿路感染：短疗程方案下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）以口服抗生素治疗为主，推荐短疗程3～5天禁忌呋喃妥因禁用于肾功能不全及小于1个月婴儿常用药物头孢克肟、头孢地尼第三代头孢菌素呋喃妥因尿液浓度高，适合反复发作的单纯性膀胱炎磷霉素氨丁三醇单次大剂量即可维持有效尿药浓度上尿路感染：序贯治疗发热性UTI强调长程广谱，治疗目标兼顾清除细菌与保护肾功能。可先经验性用药，根据药敏结果及时调整。第一步静脉阶段静脉给药窗对小婴儿或表现为中毒症状的患儿，需先静脉给药；待退热、临床改善后转口服。第二步口服阶段足疗程口服完成整个疗程，确保彻底清除肾脏内病原体，最大限度减少肾瘢痕形成。经验性抗生素初始选择ESPID2025指南建议经验性抗生素选择需个体化预防用药者:需不同抗生素口服抗生素适用多数儿童cUTI患者最初可试用病原体差异不同cUTI亚组有不同尿路病原体患病率耐药风险评估根据基础状况、既往抗生素使用、住院情况个体化评估复发感染可根据既往培养结果进行初始治疗个体化原则贯穿全部选择要素药敏引导的降阶梯治疗1步骤01初始经验用药经验性广谱确诊后根据感染部位、严重程度及当地耐药谱启动经验性广谱治疗2步骤02获取药敏结果病原菌明确尿培养回报后明确病原菌及敏感药物3步骤03降阶梯治疗靶向治疗推荐靶向降阶梯为单药治疗，减少广谱暴露、降低耐药选择压力用药警示经验治疗

3天

后症状无改善，应及时复诊并根据药敏调整方案静脉给药明确指征初始静脉给药指征严重泌尿系统异常VUR4级和5级、梗阻脓毒症临床特征肾性肾病或肾脓肿新生儿

和

2个月以下婴儿肾移植术后免疫功能低下伴发热性中性粒细胞减少静脉转口服的时机转口服时机核心判断无发热且临床状态良好，即可尽早转口服持续时长推荐静脉抗生素持续时间为≤3天

至≤7天，根据cUTI亚组和菌血症存在情况而定转换时机当患儿无发热且临床状态良好时，应尽早转为口服用药疗程补充特殊情况感染灶肾脓肿或肾性肾病可能需要更长总疗程，可达21天，建议14天后行肾脏超声评估疾病进展研究潜力较短总疗程（6～9天）和单剂量IV用药已显示早期潜力，但仍需更多前瞻性研究VS不同感染类型的疗程对比感染类型推荐疗程给药方式下尿路感染3～5天口服为主上尿路感染（肾盂肾炎）7～14天先静脉后口服复杂性UTI10～14天视情况静脉起步肾脓肿/肾性肾病可达

21天静脉后口服疗程的核心依据是感染部位与复杂程度，而非固定值儿童禁用与慎用药物喹诺酮类与四环素类禁忌用于儿童注意：有青霉素或头孢过敏史的患儿，就诊时务必告知，以选择其他安全药物禁忌药物喹诺酮类

（左氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星）可能影响骨骼发育四环素类影响骨骼和牙齿发育慎用药物呋喃妥因肾功能不全者及小于1个月婴儿禁用复方磺胺甲噁唑G-6-PD缺乏症患儿禁用一般治疗与护理急性期卧床休息多饮水、勤排尿，冲洗尿道、减少细菌滋生婴幼儿勤换尿布幼儿不穿开裆裤清洗外阴顺序从前向后，减少尿道口污染和上行感染单独使用洁具减少交叉感染保持外阴干燥选择透气棉质内裤便秘与BBD的管理治疗便秘与BBD，是降低UTI复发的关键环节解便秘管理膀胱受压压力和残余尿量增加，增加VUR几率扩张结肠成为病原菌温床，诱发UTI干预措施增加膳食纤维、培养定时排便习惯，必要时药物辅助调BBD（膀胱肠道功能障碍）筛查对象对能控制排尿排便的大龄儿童，同步排查BBD治疗要点治疗排尿功能障碍、不憋尿、排尿中断等问题治疗意义治疗潜在BBD和下尿路功能异常，对预防复发非常重要无症状菌尿的处理定义与处理原则定义患儿无任何临床症状，仅在尿检时发现细菌。处理原则绝大多数无症状菌尿

不需要治疗，尤其非妊娠的普通儿童，用药反而扰乱菌群。流行病学与管理重点流行病学约

30%

的学龄期患儿可能仅表现为无症状菌尿，需结合危险因素综合判断。管理重点治疗重点应放在功能评估而非盲目用药，尤其是排查潜在的结构或功能异常。病毒性与真菌性UTI病毒性膀胱炎常见病原腺病毒、肠道病毒、柯萨奇病毒易感人群免疫活性及免疫功能低下患者临床特征局限于下尿路，肉眼血尿、排尿困难、腹部不适真菌性UTI易感人群留置尿管、免疫障碍、长期使用广谱抗生素或尿路异常儿童最常见病原假丝酵母菌高危人群白血病化疗、免疫功能低下患儿诊治要点核心判断特殊病原体多见于免疫受损或置管患儿诊治方向明确病原体，针对性抗病毒/抗真菌治疗临床提示重视易感人群的筛查与预防反流管理04VUR的定义与发生率输尿管与膀胱连接处的"阀门"失灵，是儿童尿路感染的常见隐患VUR核心机制定义：尿路"阀门失灵"机制说明膀胱输尿管反流即输尿管与膀胱连接处功能性瓣膜发育不完善后果描述排尿时尿液反向倒流回输尿管和肾脏发生率数据2%男童UTI发病率（6岁以下）8%女童UTI发病率（6岁以下）30%～50%VUR合并UTI发生率20%～30%首发UTI患儿存在VUR检出VUR是引起儿童UTI的最常见原因；部分可随发育自行缓解，部分可致反流性肾病、肾瘢痕甚至慢性肾病UTI-VUR-肾瘢痕恶性循环“UTI与VUR互为因果，形成恶性循环，最终损伤肾功能。”—病理演进核心控制感染后反流可消失若炎症反复，则反流不易消除核心收束阻断恶性循环，保护肾功能①UTI诱发或加剧反流伞状大肠杆菌削弱输尿管蠕动②VUR引发或加重UTI细菌随倒流侵入肾脏引发肾盂肾炎③

相互促进形成恶性循环感染迁延难愈，可致反流性肾病肾损伤核心驱动力先天肾损伤新理论低级别反流中肾瘢痕发生率低；高级别反流（III～V级）中有肾瘢痕的患者发生突破性UTI风险更高01下尿路问题传统观点VUR未经治疗可能因反复感染致肾损伤即下尿路问题引发上尿路损伤02先天形成新证据：先天肾损伤理论大多数肾脏萎缩、瘢痕是先天形成的而非UTI所造成的后天损伤先天形成，非后天损伤临临床意义VCUG此"自上而下"理论改变了使用VCUG诊断反流的时机肾实质损害诊断重点应是肾实质损害而非仅仅关注VUR是否存在四种影像学方法对比检查方法定位核心价值局限泌尿系超声初筛无创、无辐射、方便快捷单独使用约

60%

的VUR漏诊VCUG确诊金标准明确反流及分级（I～V级）需插管、有低剂量辐射DMSA肾显像分肾功能金标准检测肾瘢痕、评估分肾功能有放射性核素CeVUS诊断随访首选无辐射、可反复、动态成像需掌握造影技术CeVUS

凭借无辐射、可反复、动态成像的优势，已成为诊断与随访的

首选

方案。VUR国际分级体系VUR按严重程度分为I～V级分级直接决定后续处理策略：轻中度以保守为主，重度需考虑手术干预分级I～II级·轻度反流局限于输尿管或达肾盂，无扩张分级III级·中度输尿管及肾盂轻度扩张分级IV级·重度输尿管、肾盂、肾盏中度扩张分级V级·极重度显著扩张、迂曲，肾实质变薄轻中度VUR保守管理01保守管理路径I～III度VUR预防感染：根据情况给予小剂量抗生素预防，保护肾脏。日常护理：配合多喝水、不憋尿，注意卫生、保持排便通畅。定期随访观察，监测反流变化与肾功能。瓣膜功能完善后，多数轻中度反流可自行缓解。保守治疗自行缓解多数随生长发育缓解重度VUR手术干预以下情况需及时手术治疗：手术目标是修复“瓣膜”，阻止尿液倒流，从根源上保护肾脏手术指征4项IV～V度反流重度反流需及时干预药物预防无效保守治疗难以控制反复发热性尿路感染感染反复发作影响肾功能已出现肾瘢痕肾脏已发生器质性损伤术前与术后围术期管理术前评估需充分评估分肾功能与反流程度术后管理仍需定期随访，监测肾功能与复发情况VCUG的诊断时机策略两种时机产前诊断肾积水发热性UTI后情景一·产前诊断胎儿超声发现异常时启用情景二·感染后筛查fUTI或反复感染后评估VCUG使用的两种主要临床情况产前诊断肾积水的婴儿胎儿超声产前诊断为

3～4级肾积水

伴输尿管扩张者，应积极行VCUG进一步评估发热性UTI后筛查首次fUTI若超声提示单或双侧肾发育不全、实质回声缺失、输尿管扩张、肾盂肾盏扩张等异常，建议完善VCUG反复发作的UTI

患者应进行VCUG，他们极可能合并VURDMSA评估肾瘢痕的价值肾瘢痕的有无和程度是判断预后、决定是否手术的关键依据DMSA检查价值DMSA肾静态显像是检测

肾瘢痕形成

的最佳方法，能发现早期肾损伤，比超声更敏感对反复发作的fUTI患儿，需使用DMSA检查有无

肾脏瘢痕68%重度VUR患儿的肾瘢痕比例高级别反流中有肾瘢痕的患者，发生

突破性UTI

的风险更高VUR管理整体目标VUR管理的总体目标：通过最小侵入性手段防止UTI和肾脏瘢痕，最大限度保留肾功能核心理念：以最小侵入换取肾功能的最大保留，贯穿预防、干预与随访全程。“早筛查、早诊断、早干预，是避免肾脏不可逆损伤的关键”预防感染小剂量抗生素预防，降低UTI发生风险卫生习惯调整，从源头减少感染机会分级干预轻中度保守随访，动态观察病情演变重度及时手术，阻断肾脏进一步损伤长期随访动态监测反流变化，及时捕捉病情转归肾功能与肾瘢痕进展，评估长期预后预防复发05复发性UTI的定义与危害定义标准1年内尿路感染发作

≥3次半年内

≥2次即为反复发作性UTI（rUTI）复发数据8%～30%

的儿童有1次或1次以上UTI复发71例UTI患儿长期随访：复发率

28%其中

65%

复发于首次UTI后前6个月75%

发生于无肾结构及功能异常的患儿中远期危害rUTI是导致肾瘢痕、慢性肾功能衰竭、肾灌注减少和高血压的重要风险因素持续抗生素预防的指征CAP持续时间

不应超过3～6个月，之后进行关键重新评估CAP仅适用于特定高危亚组，且需限时评估新生儿及<2月龄婴儿4项高级别VUR(3~4级)产前肾盂积水输尿管扩张未环切婴儿肾盂积水年龄较大的儿童5项多发复发性UTI高级别VUR(3~4级)脊柱裂伴高级别VUR或间歇性导尿膀胱或肠功能障碍严重梗阻性尿路病变直至手术矫正分层预防用药方案CAP期间需每3～6个月评估是否继续，监测肝肾功能与耐药情况预防用药需按年龄与风险分层选择新生儿阿莫西林首选·低风险人群较大儿童甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP/SMX）或呋喃妥因建议二选一性生活相关的青年女性磷霉素、呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑参考成人共识·性生活后单次服药抗生素预防的耐药挑战加拿大CHUSainte-Justine研究纳入107例rUTI患儿，87%接受抗生素预防。突破性感染中70%至少对一种抗生素耐药，41%表现为多重耐药。耐药突破性感染占比各指标下耐药患儿比例70%突破感染至少一药耐药定义为对≥1种常用抗生素不敏感41%多重耐药对≥3类抗生素同时耐药91%TMP/SMX预防后耐药使用甲氧苄啶/磺胺甲噁唑预防后的耐药比例64%预防首年产生耐药开始预防性用药后12个月内出现耐药耐药机制与菌株特征耐药数据2.3类细菌分离株平均对2.3类抗生素耐药>20%大肠杆菌、克雷伯菌、摩根菌和不动杆菌中超过20%的菌株对五类或以上抗生素耐药91%91%接受TMP/SMX预防的患儿最终产生耐药52%52%在开始预防后的第一次感染中即出现耐药64%64%在一年内产生耐药机制解读研究强调：当前抗生素预防策略存在明显局限性