急性肾损伤诊疗指南（2025 版）

2026/07/27急性肾损伤诊疗指南（2025版）汇报人：肾内科目录指南概述与2025版核心更新AKI定义、分期与流行病学病因分类与风险分层诊断标准与生物标志物分期干预策略与治疗方案肾脏替代治疗指征与模式特殊人群管理要点预后评估与长期随访0102030405060708指南概述与2025版核心更新01指南制定背景与意义11.6%住院患者AKI发病率ICU患者高达

37.9%漏诊率42.3%基层诊断能力不足是核心瓶颈填补本土化指南空白52万例国内队列研究整合大规模本土数据国人病因谱特征肾前性AKI占比

55.2%，高于国际数据优化诊疗策略针对中国人群特点制定既往国际指南（KDIGO2012）缺乏中国人群数据降低长期并发症负担2.67倍CKD进展风险增加38%心血管事件风险上升2.3万元每例平均增加医疗费用规范化管理可显著改善预后2025版指南五大核心更新1新增"亚临床AKI"分类针对早期肾功能损伤但未达传统诊断标准的患者，推荐NGAL、KIM-1等生物标志物辅助识别。NGALKIM-12诊断标准本土化细化基于中国人群数据优化KDIGO标准，提出老年人及CKD患者肌酐阈值校正方案。3治疗策略分层化明确1-3期AKI差异化干预措施，1期强调容量管理，3期优先RRT时机评估。1期·容量管理3期·RRT评估4资源配置优化提出基层医院转诊指征（尿量<0.3ml/kg/h持续12小时），推动三级医院与社区医疗协同。5证据等级提升基于国内多中心研究数据替代国际指南经验推荐，降低漏诊率预估42.3%42.3%AKI定义、分期与流行病学02AKI核心定义与KDIGO分期标准条件①≥26.5μmol/L48小时内升高条件②≥1.5倍7天内升高至基础值条件③<0.5ml/(kg·h)持续6小时以上分期血清肌酐标准尿量标准1期升高≥26.5μmol/L或1.5~1.9倍基础值<0.5ml/(kg·h)持续6~12h2期升高至2.0~2.9倍基础值<0.5ml/(kg·h)持续≥12h3期≥353.6μmol/L伴急性升高≥44.2μmol/L，或启动RRT<0.3ml/(kg·h)持续≥24h或无尿≥12h中国AKI流行病学数据亟需标准化诊疗流程11.6%住院患者AKI总体发生率2023年中国多中心调查41.2%社区获得性AKI占比医院获得性58.8%37.9%ICU患者AKI发生率重症患者高危人群12.4%AKI患者90天总病死率全人群预后指标34.7%3期AKI患者90天病死率重度肾损伤预后极差42.3%临床漏诊率识别能力不足警示早期识别与规范干预可降低AKI进展至ESRD风险约32%早期识别价值显著规范干预可有效阻断AKI向终末期肾病（ESRD）进展，降低约32%的不可逆肾损伤风险识别能力与疾病严重度差距显著42.3%的漏诊率与34.7%的重度病死率形成鲜明对比，临床识别能力亟待提升病因分类与风险分层03AKI三大病因分类类型占比核心机制关键特征肾前性55.2%有效循环血容量不足，肾灌注下降BUN/Cr>20:1，FeNa<1%，及时补液可逆肾性37.8%肾实质细胞损伤（ATN占72.3%）FeNa>2%，尿沉渣见颗粒管型肾后性7.0%泌尿系统梗阻，尿液回流超声见肾积水，解除梗阻后多可恢复肾前性常见诱因利尿剂过度使用感染性休克心力衰竭肝硬化腹水NSAIDs/ACEI/ARB使用不当肾性核心病因外源性肾毒物：氨基糖苷类、造影剂、顺铂、马兜铃酸中草药内源性肾毒物：肌红蛋白、血红蛋白、轻链蛋白肾后性主要病因前列腺增生盆腔肿瘤尿路结石（占肾后性81.5%）AKI风险评分与分层符合≥2项危险因素即为高风险人群，需强化监测频率（术后6h/12h肌酐检测），启动早期预防措施10项危险因素年龄≥65岁基线eGFR<60ml/(min·1.73m²)慢性肾脏病（CKD）病史糖尿病心力衰竭肝硬化脓毒症大手术/创伤肾毒性药物暴露有效循环血容量不足高风险标准强化监测频率术后6h/12h肌酐检测早期干预措施启动早期预防措施推荐对所有疑似AKI患者采用风险评分系统进行分层分层逻辑第一步识别10项危险因素第二步统计符合项数判定标准≥2项=高风险诊断标准与生物标志物04传统诊断标准的局限性血清肌酐（SCr）的固有缺陷受非肾脏因素影响肌肉量、年龄、性别、营养状态等个体差异显著干扰结果半衰期较长，延迟反映存在肾功能储备代偿期，需一定时间才能精确反映GFR变化升高时已严重受损当SCr明显升高时，肾功能已严重受损，错过最佳干预窗口74.2%病例未被临床识别尿量（UO）的不足非少尿型易被忽视仅持续少尿是AKI的有效信号，非少尿型AKI缺乏明显警示特异性有限受利尿剂、容量状态等因素干扰，诊断可靠性降低中国十年回顾性研究数据7.2%住院成人AKI发病率74.2%病例未被临床识别2025版指南：基线肌酐校正方案CKD-EPI公式反向推算假设条件：基线eGFR为75~100ml/(min·1.73m²)操作方式：反向计算基线SCr值适用场景：无任何既往记录的患者参考近3个月实验室记录操作要点：取最近一次稳定期SCr作为基线优先原则：选择非急性期检测值时间范围：近3个月内有效记录特殊人群阈值调整老年人：血肌酐绝对值变化阈值放宽至≥35μmol/L，避免因生理性肾功能减退导致过度诊断CKD患者：结合基线eGFR分层设定相对变化阈值核心目标：减少因基线不明确导致的漏诊风险新型生物标志物：早期预警体系标志物阈值/应用预警提前时间适用人群证据等级uNGAL>150ng/mL6~12h脓毒症、心脏术后

A级

uKIM-1>10ng/mL6~12h肾小管损伤监测

A级

TIMP-2×IGFBP7>0.3细胞应激阶段ICU重症患者

A级

血清胱抑素C—较SCr更早肌肉量异常患者

B级

TIMP-2×IGFBP7联合检测已获FDA/EMEA批准，阳性预测值达80%-90%，可反映细胞应激（早于组织损伤），建议AKI高危患者常规监测亚临床AKI：2025版新增概念亚临床AKI：生物标志物异常升高，但未达KDIGO传统SCr/尿量诊断标准临床意义传统标准诊断的AKI仅代表"冰山一角"，大量早期损伤被遗漏亚临床AKI患者若不干预，部分将进展为临床AKI生物标志物（NGAL、KIM-1、TIMP-2×IGFBP7）是识别亚临床AKI的关键工具管理建议对亚临床AKI患者启动预防性干预措施，包括：优化容量状态停用肾毒性药物加强监测频率，有望阻断进展为临床AKI的路径分期干预策略与治疗方案051期AKI：容量管理与病因去除容量评估与复苏评估容量状态：体格检查、CVP、超声下腔静脉变异率肾前性AKI：及时补液恢复有效循环血量，首选等渗晶体液避免过度补液：液体正平衡>10%体重提示容量过负荷风险核心策略容量管理去除可逆因素监测要求每6~12小时复查SCr及尿量，动态评估AKI分期变化防止AKI进展药物调整立即停用NSAIDs、ACEI/ARB等可能加重肾灌注不足的药物审视万古霉素、氨基糖苷类等肾毒性药物用药方案避免使用造影剂，必须使用时启动水化预防方案2期AKI：病因治疗与对症支持针对病因治疗，维持内环境稳定，评估进展风险ATN维持肾灌注压（MAP≥65mmHg），避免肾毒性物质持续暴露AIN停用致敏药物为首要措施；重症或停药后无改善者，考虑糖皮质激素治疗（泼尼松0.5~1mg/kg/d，2~4周后逐步减量）急性肾小球肾炎/血管炎启动免疫抑制方案，必要时血浆置换高钾血症钙剂稳定心肌+胰岛素/葡萄糖+利尿促排代谢性酸中毒碳酸氢钠纠正（目标pH>7.20）容量过负荷襻利尿剂试验性治疗，评估利尿剂反应性3期AKI：RRT时机评估与紧急处理RRT启动评估符合以下任一条件建议24h内启动SCr≥354μmol/L且较基线升高≥3倍无尿超过12h或少尿超过24h持续氮质血症BUN>40mmol/L紧急RRT指征（AEIOU）AAcidosis严重代谢性酸中毒pH<7.1EElectrolytes高钾血症≥6.5mmol/LIIntoxication可透析清除的毒物中毒OOverload利尿剂抵抗性肺水肿UUremia尿毒症脑病、心包炎、出血倾向不推荐常规"早启动"42.3%vs41.7%,P=0.78AKI1期无并发症时启动RRT未降低90d病死率，反增导管并发症风险肾脏替代治疗指征与模式06RRT血管通路与模式选择模式适用场景特点CRRT血流动力学不稳定、MODS、SA-AKI持续缓慢清除，循环干扰小IRRT血流动力学稳定、需快速清除间歇高效，灵活调度SLED介于上述两者之间杂交模式，兼顾效率与耐受血管通路优先级：右侧颈内静脉（首选）股静脉（预期RRT<7d或凝血功能障碍者）左侧颈内静脉不推荐锁骨下静脉（狭窄率10%~30%，影响后续永久通路）模式选择建议：SA-AKI特殊推荐：

合并液体过负荷患者，早期RRT（12h内启动）可降低28d病死率12.4%（ADVIGNE研究2024更新）。特殊人群管理要点07老年AKI患者管理≥65岁老年AKI高发人群发生率显著升高漏诊老年AKI诊断现状漏诊率更高诊断调整血肌酐绝对值变化阈值放宽至≥35μmol/L避免因生理性肾功能减退导致的过度诊断风险要点基线eGFR偏低，肾储备功能下降多重用药增加肾毒性暴露风险容量耐受性差，补液易致过负荷管理原则精细化容量管理，避免补液不足与过负荷全面药物重整，减少肾毒性药物暴露加强围术期SCr动态监测（术后6h/12h）CKD合并AKI患者管理核心挑战基线肾功能已受损，AKI进一步加重肾损伤进展至ESRD风险显著升高诊断要点结合基线eGFR分层设定SCr相对变化阈值避免将CKD稳定期的SCr波动误判为AKI生物标志物（胱抑素C）辅助鉴别急性与慢性变化治疗原则严格避免肾毒性药物（NSAIDs、氨基糖苷类、造影剂非必要不用）优化容量状态，维持肾灌注控制蛋白摄入（0.8g/kg/d），避免高蛋白负荷加重氮质血症RRT启动阈值适当降低，避免等待过久导致不可逆损伤诊断要点详解基线eGFR分层设定SCr阈值CKD患者基线SCr水平较高，需根据eGFR分期（G1-G5）设定差异化的SCr相对升高阈值，避免采用统一绝对值标准导致漏诊或过度诊断。SCr波动鉴别策略CKD稳定期存在生理性SCr波动（±15%），需结合临床情境、尿量变化及动态趋势分析，区分真性AKI与基线波动，避免不必要的干预。胱抑素C的辅助价值胱抑素C受肌肉量、饮食影响较小，与SCr联合检测可提升急性与慢性肾功能变化的鉴别准确性，尤其适用于老年或营养不良患者。治疗原则临床解读肾毒性药物规避NSAIDs抑制前列腺素致肾血流下降，氨基糖苷类直接损伤肾小管，造影剂可诱发造影剂肾病；三类药物均为CKD合并AKI高危因素，非必要禁用。容量管理与肾灌注CKD患者肾自动调节功能受损，对容量变化敏感；需精准评估容量状态，避免低容量致肾前性损伤或高容量致心肾综合征。蛋白质摄入调控高蛋白饮食增加肾小球高滤过和氮质废物生成；0.8g/kg/d为安全阈值，需根据透析状态个体化调整，兼顾营养与肾脏保护。RRT启动时机前移CKD患者肾功能储备有限，"观望等待"策略风险高；建议在传统指征出现前早期启动RRT，防止尿毒症并发症及不可逆肾损伤进展。脓毒症相关AKI（SA-AKI）管理40%~50%脓毒症AKI发生率预后差，可致死亡、CKD或透析依赖KDIGO指南明确集束化治疗重要性，近期RCT证实液体复苏策略可显著减少脓毒症AKI发生优化液体复苏首选晶体液，目标MAP≥65mmHg血管活性药物去甲肾上腺素为一线升压药早期预测新指标尿液CD35阳性细胞外囊泡可作为脓毒症AKI早期预测及危险分层指标TIMP-2×IGFBP7监测指导预防性干预RRT启动时机满足AKI启动指征，或合并持续性乳酸升高（>4mmol/L超过12h）、液体过负荷（>10ml/kg/d超过3d），建议12h内启动围手术期与造影剂AKI预防心脏手术AKI预防进展80%浓度吸氧较30%浓度可减少AKI发生术中输注氨基酸提升肾脏储备功能延迟性远程缺血预适应（RIPC）可有效降低AKI发生率（丁小强团队，Circulation发表）持续超滤血液净化可降低术后AKI发生率非心脏手术术前无需常规停用RAS抑制剂，法国研究证实停药未降低AKI发生率造影剂AKI预防发生率约5%，已建立有效预测模型PCI术前补充硝酸钾（较氯化钾）可减少CI-AKI，成本低可行性高褪黑素可降低心脏搭桥/冠脉造影患者CI-AKI发生率远程缺血预适应同样有效预后评估与长期随访08AKI预后与并发症风险短期预后长期并发症风险12.4%AKI患者90天总病死率34.7%3期AKI患者90天病死率200万全球因AKI死亡人数/年2.67倍进展为CKD风险增加4.81倍尿毒症风险增加38%心血管事件