中国社区老年人内在能力评估及干预专家共识（2025版）

中国社区老年人内在能力评估及干预专家共识（2025版）【摘要】评估和优化社区老年人的内在能力是老年人整合照护模式的关键步骤，同时在改善社区老年人晚年生活质量中发挥了重要作用。《中国社区老年人内在能力评估及干预专家共识（2025版）》经内部专家论证会议及德尔菲专家函询，最终将内容确立为内在能力对健康结局的预测、识别内在能力的影响因素、内在能力评估的基本原则、内在能力评估的方法和路径、内在能力评估后干预5个主题，可为社区基层卫生服务机构开展老年人内在能力评估及干预提供参考。【关键词】内在能力；老年人；社区；评估；干预；专家共识健康老龄化被定义为“发展和维持老年人福祉所需功能能力的过程”。为实现这一目标，世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）在2015年《世界健康老龄化报告》中首次提出了内在能力的概念［1］。内在能力被定义为“个体在任何时候都能够使用的所有体力和脑力的组合”，是决定老年人功能能力的核心要素之一［2］。内在能力与环境因素相辅相成、互相作用，共同决定了老年人的功能状况，进而对健康老龄化产生重要影响。WHO认为内在能力由认知、运动、活力、感官和心理5个维度构成［1］。一项全球范围内的Meta分析显示，社区老年人内在能力下降率达67.8%［3］；我国社区老年人因慢性病共病率高、失能半失能比例高、传统家庭照护模式影响深等特征，内在能力下降率高于全球水平，达86.9%［4］。内在能力下降可进一步导致失能、再入院、跌倒、死亡等不良结局［5］，不仅降低老年人的生活质量，还会增加家庭及社会的照护负担。因此，在社区层面及早、常规化地开展老年人内在能力筛查，对及时发现内在能力下降高风险人群、预防内在能力下降和功能衰退、防止不良结局发生具有重要意义。WHO先后发布的《老年人整合照护：针对老年人内在能力减退的社区干预指南》《老年人整合照护手册：初级保健中以人为中心的评估和途径指南》，为在社区环境中推广老年人整合照护（integratedcareforolderpeople，ICOPE）模式和开展老年人内在能力评估提供了总体思路和技术支撑［6-8］。尽管ICOPE模式是WHO基于全球通用卫生服务体系制定，但在我国基层社区的执行层面仍存在阻碍，主要体现在3个方面：一是社区医护人员缺乏内在能力评估意识和识别内在能力下降影响因素的知识。社区医疗保健服务多聚焦于慢性病诊疗，对预防性质的内在能力评估价值认识不充分，造成内在能力的早期预警作用被削弱。二是评估模式存在偏差。当前我国社区卫生服务中心对内在能力的评估多局限于单一维度（如仅关注认知功能筛查），缺乏整合性评估，难以全面反映老年人的功能状况。三是评估实施与结果应用缺乏统一性。ICOPE指南中推荐了多种内在能力的评估工具，但未明确整合性评价规则，导致社区医护人员在应用过程中存在评估工具各异且评价标准不统一的问题，致使跨区域、机构的评估结果缺乏互通性，也难以形成老年人的纵向内在能力管理数据。因此，本团队起草了《中国社区老年人内在能力评估及干预专家共识（2025版）》（以下简称《共识》），以期为我国开展社区范围内大规模、定期内在能力筛查提供循证支持和实践指导。一、《共识》的制定方法1.成立《共识》工作组：《共识》工作团队由指导组、秘书组、撰写组和共识组组成。（1）指导组包括3名护理学教授、2名护理学副教授、1名护理学讲师和1名主管护师，负责确定《共识》的主题和范围、制定《共识》撰写规划和人员分工、监督循证过程并提供方法学指导。（2）秘书组由2名护理学博士研究生组成，负责收集和反馈问题、组织专家会议、拟定推荐意见汇总表、编制和发放函询问卷、修订和校对《共识》。（3）撰写组包括3名护理学教授、2名护理学副教授、护理学讲师和主管护师各1名、2名护理学博士研究生、6名硕士研究生和1名护师，负责文献检索和筛选、证据提取和归纳、评定证据级别、统计分析函询结果、撰写《共识》初稿。（4）共识组由19名具有丰富社区护理和老年护理经验的专家组成，主要负责评价《共识》条目、达成推荐意见。2.文献检索及质量评价方法：计算机检索指南网和专业学会网站，包括WHO官网、国际指南协作网、美国国立实践技术指南库、新西兰指南研究组、英国国家卫生与临床优化研究所、国际老年学和老年医学会、美国老年医学会、欧洲老年医学学会、中国老年医学学会、中国老年保健医学研究会。检索的中、英文数据库包括中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、CochraneLibrary和CINAHL。中文数据库以中国知网为例，检索式如下。篇关摘：（内在能力+整合照护+ICOPE）AND篇关摘：（老人+老年+老龄+高龄+老化+社区）。英文数据库以PubMed为例，检索式如下。（"intrinsiccapacity"［Title/Abstract］OR"ICOPE"［Title/Abstract］OR"integratedcare"［Title/Abstract］）AND（"olderpeople"［Title/Abstract］OR"olderadult"［Title/Abstract］OR"elder*"［Title/Abstract］OR"aged"［Title/Abstract］"aged"［MeSHMajorTopic］OR"aging"［Title/Abstract］OR"senior"［Title/Abstract］OR"community"［Title/Abstract］）。检索时限为2015年1月1日—2025年3月1日。文献纳入标准：（1）研究类型为指南、专家共识、系统综述、Meta分析、随机对照试验、队列研究和病例对照研究；（2）研究对象为社区环境中年龄≥60岁的老年人；（3）研究内容围绕内在能力评估、干预和管理等，或在ICOPE模式下优化内在能力的措施；（4）中英文文献。文献排除标准：（1）无法获得全文、无参考文献、信息不全；（2）翻译版；（3）指南或专家共识类文献的解读。初步检索获得文献16353篇，经EndNote21软件和手工剔除重复文献后剩余文献6959篇，通过阅读题目、摘要和全文后删除不相关文献，获得241篇文献。3.证据提取与分级方法：秘书组设计了Excel文献记录表格以收集和整合证据。撰写组进行证据提取，内容包括题目、作者、发表年份、研究设计、研究场景、研究对象、数据来源、是否以评价内在能力为建库或建立队列为主要研究目的、数据收集方式、内在能力衰退的流行病学、促进因素、危险因素、评估对象和人员、评估方式（工具、形式、频率等）、路径和管理形式、干预内容、推荐和建议。2名曾接受循证护理学培训的秘书组成员对提取内容和翻译准确性通过人工及DeepL网页版（https：///zh/translator）进行审核；若意见不一致，则通过讨论达成一致意见。依据乔安娜布里格斯研究所（JoannaBriggsInstitute，JBI）证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）评定证据等级，由高到低为1～5级［9］。4.编写《共识》初稿：在提取相关证据后，撰写组将证据进行整合，形成《共识》的主题框架，包括内在能力对健康结局的预测、识别内在能力的影响因素、内在能力评估的基本原则、内在能力评估的方法和路径、内在能力评估后干预。为了规范达成《共识》的过程，秘书组在专家函询前组织了专家讨论和表决会；撰写组结合内在能力评估的实践经验逐条解释了推荐意见的证据基础；指导组依据推荐意见的证据、利弊权衡、资源分配、患者偏好等，使用专家表决选项做出-2～2分的推荐等级评分，并提出针对部分条目的删减、补充和完善建议［10］，形成了《共识》初稿。5.遴选《共识》专家组成员：专家纳入标准如下。（1）从事的专业领域与老年护理、社区护理或循证护理相关，或具有内在能力相关实践经验；（2）具有中级及以上职称；（3）具有本科及以上学历；（4）知情同意，自愿参与本研究。6.专家函询：（1）制定函询问卷。依据《共识》初稿内容设计专家函询问卷，包括问卷说明及正文2个部分。在问卷说明中介绍《共识》编写的背景、目的及函询的步骤。正文包括函询表及函询专家的基本情况、判断依据和熟悉程度调查表。由专家对《共识》中每个条目的重要性进行评价，从“很不重要”至“很重要”依次计1～5分。此外，问卷设置修改栏，供专家填写意见。（2）实施函询。通过电子邮件发放函询问卷，函询周期为7d。问卷回收后，汇总专家意见，并根据专家意见修订初稿。随后，开展第2轮专家函询。函询结束后，组织1次线上专家论证会议，对证据来源和等级逐一讨论并达成共识，形成《共识》终稿。依据JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版），参考证据的可行性、适宜性、意义和有效性评定推荐意见的强度［8］，将证据等级分为A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。7.统计学方法：采用SPSS26.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示；计数资料采用频数、百分率（%）表示。专家积极程度采用问卷有效回收率（%）表示；专家权威程度采用专家权威系数（Cr）表示，Cr为专家判断依据系数（Ca）和专家熟悉程度系数（Cs）的算术平均数；专家意见集中程度通过指标的重要性赋值反映，专家意见协调程度采用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（Kendall'sW）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。二、专家函询结果1.专家的一般资料：最终遴选19名专家，分别来自北京市、上海市、河南省、新疆维吾尔自治区、湖南省等。19名专家中，13名为老年护理专家、4名为社区护理专家和2名为循证方法学专家。19名专家的年龄为（46.11±8.24）岁，最小27岁、最大59岁；男1名、女18名；工作年限为（25.16±10.12）年，最短2年、最长40年；高级职称8名、副高级职称8名、中级职称3名；具有硕士研究生及以上学历9名、本科学历10名。2.专家的积极系数、权威程度以及专家意见的集中、协调程度：2轮专家函询问卷的有效回收率均为100.0%（19/19）。第1轮专家函询中，19名专家提出意见，意见提出率为100.0%（19/19），共收集133条修改建议。第2轮专家函询中，9名专家提出意见，意见提出率为47.4%（9/19），共收集43条修改建议。2轮函询各条目的重要性均数分别为3.95～5.00分和4.00～5.00分，各条目变异系数分别为0～0.27和0～0.24。2轮函询专家的Cr分别为0.876和0.915，Ca分别为0.911和0.945，Cs分别为0.840和0.884。2轮函询专家意见的Kendall'sW值分别为0.141（χ2=134.41，P＜0.001）和0.157（χ2=130.89，P＜0.001），表明专家意见趋于一致。三、《共识》内容（一）内在能力对健康结局的预测1.跌倒风险：内在能力下降会显著增加跌倒风险，推荐在制定老年人跌倒预防策略时，将提升内在能力作为关键措施之一［11-13］（3c级，强推荐）。2.入院风险：活力领域中的营养相关指标在预测老年人入院风险中具有重要的中介作用［14-15］。建议定期筛查既往存在营养不良风险和营养不良老年人的内在能力水平，以降低老年人入院风险［14，16］（3a级，弱推荐）。3.衰弱：建议重点关注动态、连续的内在能力轨迹对衰弱的预测作用［14，17-18］（3a级，强推荐）。4.功能能力：内在能力作为整合认知、运动、活力、感觉、心理五大维度的综合性健康指标，显著影响老年人功能能力，如日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力，推荐将内在能力下降作为预测老年人功能下降的重要指标［14，18-19］（3a级，强推荐）。5.死亡风险：内在能力作为评估老年人健康储备的核心指标，其变化趋势是老年人不良健康结局的重要预警信号。推荐将内在能力水平作为评估老年人死亡风险的重要参考指标［11，14，20］（3e级，强推荐）。（二）识别内在能力的影响因素1.社会人口学因素：增龄、女性、独居、丧偶、无医疗保险、受教育程度低、社会经济地位低是内在能力受损的危险因素［21-23］（1b级，强推荐）。2.疾病相关因素：（1）患有急/慢性病、精神疾病、用药种类≥5种及存在共病是内在能力受损的危险因素。建议家庭医生服务团队掌握辖区内老年人的疾病情况及治疗方式，并定期进行用药合理性评估［12，24］（3b级，强推荐）。（2）新发骨关节炎、肌少症、抑郁、阿尔茨海默病、帕金森病、卒中、慢性阻塞性肺疾病和出院后1个月内的老年人，出现内在能力下降或进一步衰退的风险升高。建议家庭医生服务团队尽早追踪并完善以上高风险老年人的内在能力评估［3，25］（3e级，强推荐）。3.社会心理因素：健康自我评价低（Likert5级评分＜3分）、感到孤独、自我忽视和社会衰弱是内在能力下降的危险因素，尤其是在认知、心理和活力领域；建议家庭医生服务团队加强对上述老年人的心理支持和照护服务［22，26］（3e级，强推荐）。4.生活方式因素：无规律运动、运动不足、运动方式单一（仅进行有氧运动，缺乏力量和平衡训练）、睡眠质量不佳、不良的饮食结构、吸烟、饮酒、营养不良、肥胖、不会使用网络或使用网络频率过高不利于维持内在能力；建议家庭医生服务团队加强对老年人健康生活方式的科普和教育［21，27-28］（3b级，强推荐）。5.血液中的生物标志物：炎症标志物升高（白细胞介素-6、中性粒细胞计数、C反应蛋白、淋巴细胞计数、单核细胞计数）、同型半胱氨酸升高、白蛋白下降、肿瘤生长因子升高是内在能力下降的危险因素；社区医生可针对内在能力下降的高风险老年人参考炎症水平、营养状态和肿瘤风险给予进一步医疗建议［29-30］（1c级，弱推荐）。6.家庭支持因素：可增加对辖区内老年人的子女数量、代际支持程度、家庭结构及家庭功能的评估，在必要时与家庭成员协力提供照护支持［31-32］（3e级，强推荐）。（三）内在能力评估的基本原则1.评估对象：内在能力筛查对象为所有60岁及以上的社区老年人［6，11，33-35］（2b级，强推荐）。2.评估人员及环境：基础评估可由社区卫生工作者或经过培训的社区利益相关者在居家或社区卫生保健机构环境中开展；深入评估则需由社区医生或护士在社区卫生保健机构中实施（5b级，强推荐）。3.评估频率：建议老年人每4～6个月进行内在能力评估，对于低体力活动、高龄、存在多种危险因素的老年人，应增加评估频率；80岁及以上的老年人每4个月筛查1次，对高风险人群仍应缩短评估间隔，并建议纳入慢病管理范畴［7，28，36-37］（3e级，强推荐）。（四）内在能力评估的方法和路径1.内在能力的基础评估：（1）推荐使用WHOICOPE指南中的基础评估工具，初步评估不同场景下老年人的内在能力，监测认知障碍、行动能力下降、营养不良、感官障碍（视力障碍、听力损失）和抑郁症状5个维度的功能损伤迹象；以≥2个维度损伤作为内在能力受损的判定界值；若发现上述任一维度功能损伤，则应针对该领域进行深入评估［6］（5b级，强推荐）。（2）推荐形式。可开展针对老年人的数字技术辅助和培训，使其能够使用移动信息工具进行内在能力的自我基础评估［23，38］（5b级，强推荐）。2.内在能力的深入评估方法和路径：（1）评估路径及内容。深入评估在基础评估中疑似下降的功能，如确有受损，需详尽评估与之相关的危险因素、物理环境、社交网络及社会支持水平［6］（5b级，强推荐）。（2）评估工具及方法。①认知维度：建议根据具体评估需求选择适当工具，如简易精神状态检查量表（Mini-mentalStateExamination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MontrealCognitiveAssessment，MoCA）［6-7，36，39］（5b级，强推荐）。②运动维度：推荐使用简易体能状况量表（ShortPhysicalPerformanceBattery，SPPB）评估老年人的运动功能［6-7，36，39］（5b级，强推荐）。③活力维度：推荐在养老机构、社区和家庭环境中使用微型营养评估-简化版（MiniNutritionalAssessmentshort-form，MNA-SF）作为营养功能评估的首选工具［6-7，36，39］（5b级，强推荐）。④心理维度：推荐使用15项老年抑郁量表（GeriatricDepressionScale-15，GDS-15）对社区或养老机构的老年人进行心理功能评估；也可根据实际情况选用患者健康问卷抑郁量表（PatientHealthQuestionnaire-9，PHQ-9）、老年抑郁评估量表（GeriatricDepressionScale，GDS）和流行病学研究中心抑郁量表（CenterforEpidemiologicStudiesDepressionScale-7，CES-D-7）中的1种对老年人进行评估［6-7，36，39］（5b级，强推荐）。⑤感官维度：推荐使用Snellen视力表或眼部外形检查结合视力测试的方式评估老年人视力情况，视力测试可使用WHO提供的视力筛查图；推荐使用分贝仪测试、耳语测试或Likert5级自评量表评估老年人的听力情况，如需深入评估，建议在耳镜检查清除耳垢后，进行诊断性听力测试［6-7，36，39］（5b级，强推荐）。⑥危险因素、物理环境、社交网络及社会支持水平：可采用Westmead家庭安全评估量表对老年人的居家环境进行评估；社交网络和社会支持可通过老年人过去1个月内参与社交活动频率及是否能够长期协助其日常活动的亲友（除配偶/伴侣外）进行评估［6］（5b级，强推荐）。3.计分原则：推荐对内在能力各维度得分进行标准化换算，采用0（最差）至10（最高）分的综合评分体系；各维度建议按0～2分进行分层评定：0分表示严重受损、1分表示部分受损、2分表示功能完好或轻微受损［39］（1a级，强推荐）。（五）内在能力评估后干预1.多领域干预：（1）内容。推荐参照ICOPE指南开展多维度综合干预。干预涵盖运动、营养、认知训练、心理支持等多个维度，具体包括运动方面（有氧与抗阻训练、太极拳、瑜伽）、营养咨询（蛋白质补充）、认知训练（记忆游戏、智力拼图）、心理支持（抑郁管理）以及社会参与活动；多维度干预能显著预防老年人内在能力的进一步衰退，特别是≥3个维度功能受损的患者［40-41］（1c级，强推荐）。（2）人员。由医生、护士、康复师、营养师、心理治疗师、医务社工、社区志愿者组成的内在能力团队主导实施干预；干预前需结合内在能力评估结果，与老年人及其照护者共同制定并实施个性化护理计划，并通过定期随访动态调整干预方案，确保干预的针对性与有效性［6］（5b级，强推荐）。2.运动干预：（1）运动是维持与提升老年人内在能力的核心手段，主要目的是改善老年人骨骼肌肉功能、增强行动能力和整体活力；推荐组合式运动干预，内容涵盖有氧运动（如快走、慢跑、游泳）与阻力运动（如弹力带训练、轻重量举升），同时搭配平衡训练（如太极拳、八段锦、单腿站立）［7，37］（1c级，强推荐）。（2）建议每周至少进行150min中等强度（运动时呼吸加快，但仍能完整地说话；身体微微出汗，肌肉有轻微酸胀感，运动后稍作休息即可恢复平静）或75min高强度（运动时呼吸急促，心跳明显加快，只能说短句；身体快速出汗，肌肉有明显的疲劳感，运动后需要较长时间才能恢复）的有氧运动，以及至少2d的肌肉力量训练和3d的平衡训练，每次运动不少于10min，但需根据年龄、病史、心肺运动负荷、主观疲劳程度设定循序渐进、个性化的运动强度［6-7］（5b级，弱推荐）。（3）针对运动能力伴认知功能下降的老年人，可采用“认知-运动双任务训练”，如边散步边记数字、边做手部操边回答简单问题等操作性和趣味性强的任务训练，强化认知运动的协同能力［41］（1b级，强推荐）。3.营养干预：（1）结合营养干预能够强化运动干预效果，建议结合老年人营养评估结果和慢性病情况，制定个性化营养方案［8，18］（3e级，强推荐）。（2）优先推荐“低盐、高纤维、适量优质蛋白”饮食原则，建议每天摄入蔬菜300～500g和水果200～350g，摄入优质蛋白1.0～1.2g/kg，控制盐摄入量在5g/d以内；对存在营养不良或营养风险的老年人，提供个性化营养咨询；结合咀嚼吞咽能力调整食物质地，如果老年人无法通过食物摄入足够的营养，可考虑在医生和营养师的指导下使用口服营养补充剂［6］（5b级，强推荐）。4.认知训练：（1）认知刺激疗法，如记忆训练、模拟街市购物、手工制作等结构化、趣味性的群体活动或个体训练，可以延缓老年人认知衰退［8，37，42］（1a级，强推荐）。（2）可采用认知训练范式（如N-back任务）进行认知功能训练，通过重复练习标准化的认知任务改善或维持特定认知功能，可考虑在家庭和社区场景下引入数字化认知训练系统开展认知训练［6］（5b级，弱推荐）。5.心理健康干预：（1）社区相关方应为老年人及其照顾者提供心理支持和咨询服务，帮助他们应对照顾过程中的压力［6］（5b级，强推荐）。（2）必要时可转介至精神心理专科进行心理健康干预，涵盖认知行为疗法、认知刺激疗法、小组互助和同伴教育、正念疗法等，以减轻老年人焦虑/抑郁、提高自我效能感［37，43］（1a级，强推荐）。6.感官干预：（1）矫正屈光不正。为低视力老年人提供选择合适的眼镜及其他光学或非光学辅助设备的建议［7］。开展日常生活技能和社会适应能力的康复训练，提升低视力老年人的独立生活能力；建议老年人合理膳食、补充适当剂量的维生素、佩戴护目镜或遮阳帽以减少紫外线伤害、保持手卫生和戒烟等［6-7］（5b级，强推荐）。（2）开展听力障碍健康教育与保健指导。具体包括沟通技巧训练、环境适应指导、助听器使用讲解、按压耳廓以及环揉耳屏等促进内耳血液循环的听力保健指导。尽量避免使用耳毒性药物，如链霉素或庆大霉素等抗生素、奎宁或氯喹等抗疟药、呋塞米等利尿剂、阿司匹林等非甾体抗炎药；避免长时间暴露于高分贝环境中［7］（5b级，强推荐）。7.社会支持干预：鼓励老年人参与社区组织的活动，如老年俱乐部、兴趣小组、志愿者活动等，以增加社交互动和减少孤独感；支持老年人与家人保持密切联系，增强家庭支持网络，借助电话、视频等方式维持社交联系；对于患病或行动受限的老年人，可通过组织同伴支持小组等形式，增强社会参与感和自我价值感［6，44］（3e级，强推荐）。8.环境干预：在社区工作者的协助下改善老年人的居住环境，如安装扶手、闪烁报警器、改善照明、增加物品颜色对比度和使用颜色标记等；提供和指导使用助行器、轮椅等辅助移动产品，提高老年人的活动能力和安全性；社区利益相关方应合力改善无障碍公共设施、增加公共厕所、优化交通设施等，以优化居住环境的便捷性［6-7］（5b级，强推荐）。四、小结与展望本研究遵循健康老龄化的核心理念，构建了适用于中国社区老年人内在能力评估和干预的专家共识。本《共识》通过系统查阅、分析国内外文献，依据规范的循证流程，综合专家意见，从内在能力对健康结局的预测、识别内在能力的影响因素、内在能力评估的基本原则、内在能力评估的方法和路径、内在能力评估后干预等方面提出推荐意见，以期对我国社区老年人内在能力综合评估提供实践指导。未来仍需总结国内ICOPE试点经验，联合多学科团队更新本《共识》。参考文献[1]WorldHealthOrganization.Worldreportonageingandhealth[EB/OL].（2015-09-29）[2025-09-15]./publications/i/item/9789241565042.[2]ChhetriJK,HarwoodRH,MaL，etal.Intrinsiccapacityandhealthyageing[J].AgeAgeing，2022,51(11):afac239.DOI：10.1093/ageing/afac239.[3]CaoX,YiX,ChenH，etal.Prevalenceofintrinsiccapacitydeclineamongcommunity-dwellingolderadults：asystematicrevie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