功能失调性子宫出血

医学教学课件·面向医学生功能失调性子宫出血从功血到异常子宫出血的规范认知2026年内容导览01概念界定功血定义与术语演变02病因机制HPO轴失调与分型机制03诊断路径PALM-COEIN诊断流程04治疗策略分层药物与手术选择01概念界定从功血到AUB的规范转身厘清定义边界，建立统一术语框架功血的定义与术语演变功血正被AUB术语取代：从症状命名走向病因精准分类旧术语现行规范功能失调性子宫出血（功血）异常子宫出血（AUB）器质性、功能失调、医源性三类PALM-COEIN九类病因按症状描述命名按病因精准分类功能失调性子宫出血（DUB）经典定义为：因下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）功能失调，排除生殖器官器质性病变所致的异常子宫出血2007FIGO废弃"功血"一词定义与诊断资源不一致内涵模糊2011PALM-COEIN分类系统推动症状描述转向病因精准命名建立病因分类系统2014中国发布术语规范规范AUB、功血、月经过多术语混用《异常子宫出血诊断与治疗指南》正常月经与异常出血边界先定正常，再谈异常——四项指标是诊断的基准线正常月经的四项指标周期频率

21~35天相邻周期变异

<7天正常月经的四项指标经期

3~7天出血量

5~80ml慢性AUB近6个月内至少出现3次异常出血无需紧急处理，是门诊最常见类型急性AUB发生严重大出血，导致血流动力学改变或血红蛋白短期显著下降，需立即干预02病因机制一根轴失衡，两种出血模式剖析内分泌失调如何驱动异常出血HPO轴失调的核心机制一根轴失衡→孕激素缺位→内膜失控脱落雌激素与前列腺素双重失衡，共同编织突破性出血之网雌激素失衡：突破性出血的根源正常依赖HPO轴调节与排卵后黄体分泌孕激素，使增生期内膜转化为分泌期无排卵崩溃卵巢不合成孕激素，内膜在单一雌激素下持续增生，无法维持厚内膜而发生突破性出血出血不止孕激素缺位致螺旋动脉断端不收缩，出血量多且持续，一处修复一处又脱落PG前列腺素失衡：出血调控的推手TXA2促血管收缩与血小板凝聚PGI2强力扩张微血管、抗血小板凝聚失调两者失调可能加剧出血无排卵型与排卵型分型分型好发人群核心机制出血特点无排卵型青春期、绝经过渡期无孕激素拮抗，单一雌激素刺激周期紊乱、量时多时少排卵型生育年龄黄体功能异常周期缩短或经期延长分型好发人群核心机制出血特点无排卵型青春期、绝经过渡期无孕激素拮抗，单一雌激素刺激周期紊乱、量时多时少排卵型生育年龄黄体功能异常周期缩短或经期延长无排卵型青春期绝经过渡期好发人群青春期与绝经过渡期核心机制无孕激素拮抗，单一雌激素刺激出血特点周期紊乱、经量时多时少排卵型生育年龄好发人群生育年龄妇女核心机制黄体功能异常，分黄体功能不足与内膜不规则脱落出血特点周期缩短或经期延长达9~10日危险因素与医源性诱因内分泌底噪+生活诱因，共同撬动轴失衡危险因素叠加生活诱因，共同推高功血发生风险A人群与疾病危险因素青春期、绝经过渡期女性人群发生功血风险增加内分泌疾病合并多囊卵巢综合征、高催乳素血症、甲状腺疾病者风险升高营养状态肥胖、营养不良亦为危险因素B生活诱因与医源性因素生活诱因精神紧张、情绪剧烈波动、环境改变、过度节食、剧烈运动均可诱发轴功能紊乱医源性因素甾体类避孕药、宫内节育器干扰HPO轴功能；抗凝药(华法林、阿司匹林)及部分精神类药物可加重出血03诊断路径先排器质，再定功能九类病因分类引领精准诊断诊断先排除器质与妊娠诊断遵循两条原则：先排查器质性病变、再明确功能异常；先排除恶性病变、再考虑良性疾病排除优先——妊娠与恶性，永远排在功能诊断之前1第一步·病史采集月经史记录近3个月周期频率、规律性、经期长度、出血量基础疾病史血液系统疾病、肝病、甲状腺疾病、抗凝用药史、近期宫腔操作史及恶性肿瘤家族史2第二步·体格检查一般评估评估BMI、贫血貌、甲状腺肿大、泌乳妇科检查明确出血来源，排除宫颈、阴道来源出血，评估子宫大小与盆腔包块辅助检查分层选用妊娠试验100%必查育龄期有性生活女性hCG敏感性

99%以上阴性可排除妊娠经阴道超声AUB首选影像学敏感性

85%~90%、特异性

70%~85%绝经后内膜≤4mm，恶性病变

阴性预测值99%全血细胞计数+凝血筛查评估贫血与凝血异常怀疑凝血疾病加做

vWF抗原检测性激素检测月经周期第2~4天查

FSH、LH、催乳素、TSH评估排卵功能诊断性刮宫兼具诊断与止血功能宫腔镜结构性病变确诊金标准PALM-COEIN九类病因框架PALM-COEIN将病因分为两大类九种类型：结构性病因（PALM）可通过影像学或病理明确，非结构性病因（COEIN）无子宫结构改变40–50%AUB-O占比最高成年女性排卵功能障碍占AUB病因比重PALM-COEIN九类病因分类类别代码病因结构性（PALM）P子宫内膜息肉A子宫腺肌病L子宫平滑肌瘤M恶变与不典型增生非结构性（COEIN）C全身凝血相关疾病O排卵障碍E子宫内膜局部异常I医源性因素N未分类同一患者可合并多种病因，诊断需按「异常子宫出血+具体病因」格式表达，如「异常子宫出血-子宫肌瘤（黏膜下）」04治疗策略止血调周，分层施策药物与手术协同，兼顾生育需求药物治疗三原则84%的患者希望一周内止血——快速止血是治疗的首要诉求核心药物选择孕激素制剂地屈孕酮、醋酸甲羟孕酮、黄体酮胶囊，无排卵型功血核心用药，促使增生内膜规律转化脱落大剂量雌激素戊酸雌二醇，促进内膜生长修复止血，适用于内膜薄、急性大量出血短效口服避孕药炔雌醇环丙孕酮片，调节雌孕激素比例、稳定周期，适用于青春期及育龄期无排卵型功血LNG-IUD左炔诺孕酮宫内缓释系统，局部释放孕激素抑制内膜增生，可减少月经量

50%~90%辅助止血与支持氨甲环酸抗纤溶止血药，可减少出血约

40%~50%，适用于急性大量出血铁剂贫血严重者需补充手术治疗阶梯选择由刮宫到切除——干预强度随治疗失效逐级递增第一阶梯诊断性刮宫兼具止血与获取内膜病理标本双重作用，适用于急性大量出血及围绝经期患者。第二阶梯息肉摘除宫腔镜下子宫内膜息肉摘除是

AUB-P

的标准处理；直径

1cm

以下无症状息肉约

27%

可1年内自然消退，可观察随诊。第三阶梯内膜切除术宫腔镜电切或热球消融破坏内膜基底层，适用于无生育需求且药物治疗无效者。第四阶梯子宫动脉栓塞术适用于合并严重内科疾病、无法耐受手术者，但可能影响卵巢功能。第五阶梯子宫切除术药物与保守手术均无效、无生育需求、排除恶性病变后的最终选择。特殊人群分层管理同一疾病，三类人群，三种管理重心青春期以调整周期为主、避免过度干预，首要排查凝血功能障碍。青少年AUB中

20%

合并凝血异常，以血小板功能缺陷与vonWillebrand病最常见。20%合并凝血异常育龄期保护生育功能为第一要务，优先药物保守。有生育需求者行促排卵治疗（氯米芬、来曲唑）辅助受孕。促排卵治疗围绝经期高度警惕子宫内膜恶性病变，≥45岁

患者内膜癌风险

>10%，需子宫内膜活检明确诊断。长期无排卵者应规范化周期管理，降低远期内膜病变风险。≥45岁风险>10%长期管理与复发防控止血只是起点，防复发才是长期的功课AUB-O患者中接近

30%

会出现复发，治疗不是终点，而是管理的起点🌙生活方式干预作息规律作息，避免熬夜情绪保持情绪稳定，控制体重运动避免剧烈运动加重出血饮食补铁营养补充富含铁质