儿童糖尿病酮症酸中毒护理

儿童糖尿病酮症酸中毒护理基于2024版诊疗指南的急救护理培训急救护理汇报人儿科护理团队课程导览01疾病认知病理机制、诊断标准与严重程度分级02急救护理补液、胰岛素、电解质三大核心操作03并发症防治脑水肿的早期识别与紧急处置04全程照护急性期监测到恢复期护理系统措施05出院指导预防复发与家庭自我管理疾病认知识别是护理的第一步读懂DKA的病理与诊断，才能精准施护01认识儿童DKA的病理与诱因胰岛素缺乏启动脂肪分解与渗透性利尿，形成高血糖—酮症—脱水的恶性循环胰岛素缺乏与升糖激素升高启动

脂肪分解→酮体生成→酸中毒，高血糖引发

渗透性利尿→脱水与电解质丢失病理机制2条疾病定义由胰岛素绝对或相对缺乏、伴升糖激素不适当升高，引发高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒及水电解质失衡的临床综合征核心机制胰岛素缺乏→葡萄糖无法利用→脂肪分解产生酮体→代谢性酸中毒；高血糖致渗透性利尿→严重脱水与电解质丢失流行病学60%新发1型糖尿病以DKA起病5%已确诊患儿年发生率0.15%–0.30%病死率

脑水肿是主要死因常见诱因5项新发糖尿病未及时诊断感染胰岛素治疗中断饮食失控手术创伤等应激状态诊断标准与严重程度分级三条诊断要素同时满足即可确诊，分级决定监护强度与护理优先级血糖静脉血糖

11.0mmol/L

以上pH或HCO₃⁻静脉血pH7.3

以下

或HCO₃⁻15mmol/L

以下血酮

或

尿酮血β–羟基丁酸

3.0mmol/L

以上尿酮体

2+

及以上监测金标准：血β–羟基丁酸比尿酮体更准确，能更好反映治疗效果分级静脉血pH血清HCO₃⁻临床表现轻度7.20–7.2910.0–15.0mmol/L酮症、轻度脱水，意识清楚中度7.10–7.195.0–10.0mmol/L明显脱水，可伴腹痛呕吐，意识模糊重度＜7.10＜5.0mmol/L重度脱水、休克、昏迷，需ICU监护pH＜7.10、HCO₃⁻＜5.0mmol/L伴昏迷需ICU监护急救护理补液优先，胰岛素紧随三大核心操作环环相扣，缺一不可02补液护理：先快后慢先盐后糖补液优先级高于胰岛素，确诊后30分钟至1小时

内启动等渗液体团注补液护理环环相扣：每一环节都紧扣下一环节，节奏不当便会失效。初始团注等渗液体10–20mL/kg

快速输注，严重休克者可重复一次。累积丢失量=脱水百分数

×

体重(kg)×1000mL；一半在

8–10小时

输注，另一半在

14–16小时

输注。换液节点血糖降至

13.9mmol/L

以下改用5%葡萄糖液并维持胰岛素，防止低血糖。补液监测每

30分钟

测血压、心率、尿量，每小时测血糖，警惕液体超负荷。不同体重每日维持量体重范围每日维持量＜10kg80mL/kg10–20kg70mL/kg21–30kg60mL/kg31–50kg50mL/kg＞50kg35mL/kg胰岛素治疗护理要点小剂量持续静脉输注是核心，降糖速度过快是脑水肿的重要诱因给药方案小剂量短效胰岛素

0.1U/(kg·h)

持续静脉泵入使用输液泵精准输注降糖目标血糖每小时下降

2–5mmol/L血糖维持在

8–12mmol/L

为宜停用指征血糖降至

11.1mmol/L

以下，且酮体消失、血pH>7.3、HCO₃⁻≥15mmol/L、β–羟基丁酸<1mmol/L时停用静脉胰岛素转皮下时机停前15–30分钟（速效）或1–2小时（常规）皮下注射防止血糖反弹用药禁忌：严禁大剂量胰岛素冲击疗法，易致脑水肿、低血糖、低钾急剧加重电解质与酸中毒纠正补钾见尿而行，补碱严格限制，是DKA护理的两条安全底线补钾要点补钾原则见尿补钾，尿量≥1mL/kg/h

方可静脉补钾；血钾<3.3mmol/L

时暂停胰岛素，优先补钾补钾方案血钾

3.3–5.5mmol/L

时，每升液体加

10–40mmol

氯化钾；静脉补钾浓度≤0.3%补钾提醒DKA患儿总体钾大量丢失，胰岛素使用后血钾快速下降，酸中毒纠正前血钾可“假性正常”补碱指征2项补碱指征仅当血pH6.9

以下或严重高钾血症、休克、心脏收缩力下降时使用碳酸氢钠补碱方法5%NaHCO₃按

1–2mL/kg

稀释成1.4%等张液，1小时以上缓慢输入；pH≥7.0

禁止常规补碱并发症防治脑水肿是头号杀手早识别、快处置，守住生命防线03脑水肿高危因素与预警信号脑水肿是儿童DKA最危险的并发症，病死率高，早期识别是唯一防线护理要求：每小时评估意识状态、瞳孔大小及对光反射，发现异常立即报告医生高危因素补液过快血糖下降过快（超过

5mmol/L/h）低钠纠正过速预警症状头痛、反复呕吐、嗜睡或烦躁不安瞳孔大小不等、对光反射迟钝血压升高、心率减慢、意识状态进行性恶化脑水肿紧急处置流程一旦怀疑脑水肿，处置速度决定患儿预后1立即报告第一时间通知医生，启动应急预案2降低颅内压遵医嘱快速静推甘露醇

0.5–1g/kg3调整体位抬高床头30度，保持呼吸道通畅，头偏向一侧防误吸4限制液体减慢或暂停补液速度，避免液体超负荷5加强监测持续心电监护，密切观察瞳孔、意识、血压、心率变化，做好抢救准备全程照护监测贯穿始终从急性期到恢复期，护理不留死角04每小时监测与意识评估监测贯穿急性期全程，意识变化是病情恶化的敏感信号持续监测贯穿全程，意识状态是病情恶化的敏感信号监测频次每小时监测血糖、血压、心率、呼吸、意识状态、尿量每2–4小时监测血气分析（pH、HCO₃⁻）、血酮体、电解质（钾、钠）、肾功能持续心电监护警惕低钾诱发心律失常意识分级观察区分清醒、嗜睡、昏睡、昏迷病情判断意识状态逐渐变差提示病情恶化，需及时通知医生出入量与呼吸道管理精准记录出入量，守住呼吸道，是恢复期护理的双重保障精确出入量，守护呼吸通畅，是恢复期护理的核心24小时监测是安全过度的关键出入量管理出入量记录准确记录24小时饮水、进食、尿量、呕吐量；尿量过少提示肾功能受损或补液不足，尿量过多需重新评估体液平衡判断通过出入量对比了解液体平衡，指导补液速度调整呼吸道管理体位与防误吸昏迷患儿取平卧位、头偏向一侧防误吸；呼吸深大伴酮味（烂苹果味）提示酮症未纠正氧疗与观察根据血氧饱和度给予吸氧，密切观察呼吸频率、节律与深度，警惕呼吸困难加重出院指导防复发胜于救复发把护理延伸到家庭，守护长期健康05家庭血糖与酮体监测把监测习惯带回家，是预防DKA复发的第一道防线血糖监测每日至少4次（空腹及三餐后2小时），并做好记录酮体自测血糖持续高于13.9mmol/L或出现恶心、呕吐、腹痛、乏力、呼吸深快等症状时，立即检测血酮或尿酮家庭准备家中常备血糖仪、酮体检测试纸，家属学会正确使用复查管理每3个月复查一次糖化血红蛋白，目标值7%以下胰岛素管理与健康教育防复发胜于救复发，规范用药与家庭警觉缺一不可胰岛素管理4项严格按医嘱不可自行停用或减量注射部位轮换避免局部硬结影响吸收食欲不振时也不能随意停用诱因预防3项预防感染避免暴饮暴食与过度劳累生病时监测血糖和酮体频率提至每4–6