动脉粥样硬化性缺血性卒中-TIA合并冠心病诊治中国专家共识解读

神经内科·心血管联合动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA合并冠心病诊治中国专家共识解读《基层版2025年》核心要点与临床实践路径汇报人神经内科日期2026年9月内容导览01共识背景疾病负担与共识沿革02风险评估筛查对象与分层工具03分类诊断三大共病类型鉴别04急性期治疗分层抗栓与血运重建05二级预防抗血小板与降脂管理06转诊康复基层转诊与双轨康复共识背景动脉粥样硬化是全身性疾病，心脑同源同治从疾病负担到共识沿革，建立脑心共病的整体认知01临床两难：先救心还是先救脑68岁男性，突发右侧肢体无力2小时，心电图提示V1-V4导联ST段压低、T波倒置“卒中样发作合并心电图缺血改变，鉴别诊断决定治疗窗口”疑问1是否合并急性冠脉综合征或脑-心综合征？疑问2能否即刻启动静脉溶栓？疑问3溶栓后抗血小板药如何桥接？典型病例4项突发症状68岁男性，右侧肢体无力、言语含糊2小时既往史高血压、糖尿病，长期吸烟心电图V1-V4导联ST段压低、T波倒置体征与检验血压165/95mmHg，指尖血糖11.2mmol/L心脑共病的现实流行病学动脉粥样硬化是全身性疾病，心脑血管常同时受累。“动脉粥样硬化是全身性疾病，心脑血管常同时受累。”超3.3亿我国ASCVD患病人数1100万冠心病1300万脑卒中20%~35%缺血性卒中合并冠心病比例2.3倍冠心病患者5年内脑卒中风险1.8倍缺血性卒中患者3年冠心病事件风险1.5倍合并冠心病的卒中患者30天死亡率动脉粥样硬化：共同病理土壤动脉粥样硬化是慢性进展性疾病，常累及全身多处血管床。共同土壤决定共同防治，这也是共识出台的根本逻辑基础病理动脉粥样硬化慢性进展性疾病，常累及全身多处血管床。病变进展管腔狭窄/斑块脱落形成栓子，触发下游缺血事件。累及冠状动脉冠心病分为

CCS

与

ACS

两类。累及脑血管缺血性卒中/TIA动脉粥样硬化性缺血性卒中或

TIA。心脑事件临床表现互为镜像同一病理过程在不同血管床的临床表现互为镜像。从2022版到2025基层版自上而下012022年3月首版《中国专家共识》发布，由中华医学会老年医学分会神经病学组等制定。022025基层版制定：由修订联合专家委员会制定，适用社区卫生服务中心、乡镇卫生院及部分偏远地区二级医院。重点：聚焦筛查、诊断、基础治疗及转诊规范，强调基层首诊、双向转诊、急慢分治诊疗模式。核心取向：从综合医院视角转向基层可操作性，是本次修订的核心取向。修订三原则：关口前移风险分层工具的简化，直接带来基层落地的可能性。01旧版框架2022版：复杂且依从性低危险分层标准相对复杂，基层难以快速掌握。侧重内分泌代谢视角，覆盖面较窄。基层依从性较低，落地执行困难。02新版框架2025基层版：标准化与关口前移明确采用《中国血脂管理指南（基层版2024）》ASCVD总体风险评估流程风险评估标准化、统一化，便于基层快速完成危险分层接诊高血压、糖尿病患者时，置于ASCVD"共同土壤"中评估中高危人群列入心脑血管共病重点筛查对象修订三原则：化繁为简化繁为简不是降标准，而是让基层医生

抓得住、用得上。保留与强化保留三大共病分类框架：脑-心综合征、ACS合并IS/TIA、IS/TIA与CHD共存强化各类型的诊断要点与基层筛查工具组合针对性补充心脑梗死（CCI）的亚型划分精简与指向大幅精简晦涩的发病机制描述时间窗界定直接指导后续急救策略选择顺序修订三原则：精准细化本次更新中临床指导价值最大的部分，在于围术期抗栓策略从原则性描述走向精准细化。三大更新合在一起，构成了从评估到诊断再到治疗的完整升级链条2022版局限列出四种手术组合的围术期抗栓原则证据多为

B/C级2025基层版升级针对不同血运重建组合推荐具体抗栓桥接方案颈动脉支架成形术（CAS）+冠状动脉旁路移植术（CABG）方案经更新细化证据等级显著提升，方案可执行性增强风险评估关口前移，精准识别高危人群从模糊经验到量化分层，锁定心脑共病重点筛查对象02风险评估的总体思路卒中患者查冠脉双向筛查·起点所有缺血性卒中或TIA患者，都必须评估冠心病风险。冠心病患者查卒中反向筛查所有冠心病患者，也必须同步筛查卒中风险。影像学辅助事件后强化已发生过缺血性事件者，仅靠评分不够，必须结合影像学评估。心脑同查重点人群多重危险因素叠加者需重点关注心脑同查。谁是重点筛查对象筛查起点2项年龄≥45岁

男性年龄≥55岁

女性心脑同查第一步危险因素4项合并吸烟高血压糖尿病血脂异常既往检查3项发现颈动脉斑块或下肢动脉狭窄高危人群尤需关注行动建议2项多重危险因素聚集人群尤需关注具备以上特征者入院即应心脑同查ASCVD风险分层：极高危动脉粥样硬化性卒中或TIA患者，本身即属极高危人群。已确诊ASCVD人群需立即启动干预极高危人群判定标准已诊断ASCVD：含急性冠脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性卒中、TIA、症状性下肢动脉疾病LDL-C≥4.9mmol/L糖尿病合并≥1个主要危险因素慢性肾脏病（CKD）3~4期10年ASCVD发病风险≥10%，需立即启动干预ASCVD风险分层：高、中、低危危险分层判定标准高危LDL-C1.8~4.8

且TC4.9~7.2，合并高血压或≥2个其他危险因素；或10年ASCVD风险≥10%且<20%中危10年ASCVD风险≥5%且<10%低危10年ASCVD风险

<5%辅助检查中危人群可补充

颈动脉内中膜厚度、冠脉钙化积分；CAC积分为

0

可降层，≥100

分升为高危风险分层是后续治疗方案强度的直接依据。基层评估的双重工具量表只是起点，影像学是共病识别的确证环节。01基层评估工具CHA2DS2-VASc评分简单量表即可完成初步风险分层评估房颤相关卒中风险02基层评估工具Framingham危险评分评估冠心病

10年风险量表便于获取，基层医生可随时调用；评分结果是进一步影像学检查的触发依据基层筛查三件宝心电图正常但存在胸闷气短者，应检测肌钙蛋白三项检查组合，构成基层共病筛查的最小工具箱。颈动脉超声评估斑块性质与狭窄程度不稳定斑块提示冠脉可能同样受累心电图捕捉陈旧性心梗捕捉陈旧性心梗与心肌缺血心脏超声观察室壁运动节段性异常高度怀疑冠心病无症状性心肌缺血的警示无症状不等于无病变，影像学是识别潜伏冠脉病变的关键多数冠心病在卒中发生前并无心绞痛表现，无症状性心肌缺血需靠影像学主动识别临床警示特征三类高危人群画像多数冠心病在卒中发生前并无心绞痛表现大量患者属于无症状性心肌缺血卒中患者中无症状性冠脉狭窄比例较高▶关键行动建议影像学补充评估颈动脉发现不稳定斑块者，建议完善冠脉CTA或造影。影像学补充评估可避免低估共病风险。核心建议主动影像学筛查，降低共病风险分类诊断先辨类型，再定策略三大共病类型的诊断要点与心脑梗死亚型划分03三大共病类型总览先辨类型，再定策略——三大共病类型的鉴别是后续诊疗路径选择的前提。类型一：脑-心综合征脑心互损脑损伤继发的心脏功能障碍。类型二：ACS合并IS/TIA急性并存心脑急性事件共存。类型三：动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存稳定共存稳定共存状态。精神经心综合征的定义继发性心脏损害，而非原发冠心病继发性心脏损害的临床特征指急性脑血管病引发的继发性心脏损害。区别于动脉粥样硬化性冠心病的独立起源。急性缺血性卒中后的心血管并发症常见。其中

3%

发生心肌梗死，50%以上

存在无症状冠状动脉狭窄。心功能损伤会恶化神经功能预后，增加

90天

残疾风险。定义鉴别流行病学预后脑-心综合征的五类表现识别不同表现类型，有助于评估病情严重程度与监测重点。无症状心肌损伤心肌损伤无症状缺血性和非缺血性急性心肌损伤，肌钙蛋白升高，通常无症状。急性心肌梗死心梗卒中后急性心肌梗死。心室功能障碍心衰左心室功能障碍、心力衰竭及卒中后Takotsubo综合征。心律失常心电图改变房颤心电图改变和心律失常，包括卒中后心房颤动。心脏性猝死神经源性卒中后神经源性心脏性猝死。脑-心综合征的发病机制机制尚未完全明确，但三者可能协同作用。理解机制有助于解释为何脑损伤会波及心脏。脑损伤后，神经内分泌与自主神经紊乱

是继发性心脏损害的核心机制通路一HPA轴下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，应激激素级联释放损伤心肌。皮质醇与儿茶酚胺持续升高，介导心脏继发损害。通路二炎症局部和全身免疫及炎性反应，促炎因子释放进入循环。炎症介质靶向心肌，加重功能受损。通路三自主神经自主神经功能失调，交感-副交感失衡影响心电活动。冲动传导异常，诱发心律失常等心脏事件。ACS合并IS/TIA的界定ACS指冠脉内不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成，合并IS/TIA时构成

高危急症

情形。ACS按心电图与心肌损伤标志物分为三种亚型，其病理基础与闭塞程度各不相同。“急性期的时间关系，直接决定抢救策略的先后顺序。”STEMIST段抬高型心肌梗死斑块破裂伴完全闭塞NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死斑块破裂伴不完全闭塞不稳定型心绞痛斑块不稳定但未完全闭塞胸痛发作但心肌损伤标志物正常心脑梗死的亚型划分时间窗的明确界定直接指导急救策略选择，亚型划分是2025基层版特别强调的更新点。“时间窗口不是数字游戏，而是抢救顺序的决策依据。”时间窗的明确界定直接指导急救策略选择，亚型划分是2025基层版特别强调的更新点。同时性心脑梗死（CCI）发病间隔

≤24小时异时性心脑梗死（CCI）发病间隔

24小时<间隔≤72小时稳定共存类型的分类框架指动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA与冠心病长期稳定共存，按病史先后分为两个亚组。两类亚组需区别对待指动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA与冠心病长期稳定共存，按病史先后分为两个亚组。两类亚组的溶栓与抗栓决策依据不同，需结合近期事件史综合判断。亚组一：有CHD史的卒中A先有CHD，后发卒中/TIA；决策侧重卒中复发与出血风险评估。亚组二：有卒中病史的CHDB先有卒中/TIA，后发CHD；决策侧重冠脉事件与抗栓强度平衡。核心线索病史先后顺序，是这一类型分层处理的核心线索。三大类型核心特征对比类型核心特征处理逻辑脑-心综合征脑损伤继发心脏损害积极治脑，监护心脏ACS合并IS/TIA心脑急性事件共存依时序决定先后IS/TIA与CHD共存稳定共病状态分层选择抗栓方案急性期治疗分层管理，破解两难抉择依据时序与部位，制定个体化急性期治疗路径04急性期治疗的决策框架急性期治疗的核心突破，在于把发病时序、梗死部位与患者特征三个关键变量同时纳入决策，从“两难抉择”转向分层管理发病时序权衡治疗紧迫性，决定时间窗内外的策略差异。梗死部位依据闭塞部位判断血运重建的获益与风险。患者特征结合就诊单位水平与个体情况，制定可落地的分层方案。脑-心综合征的治疗原则积极治疗脑血管病的同时，密切监测和维持心脏功能治疗原则参照《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》积极治疗脑血管病（Ⅰ级推荐，C级证据）检测心脏生物学标志物，持续心电与血压监测（Ⅰ级推荐，C级证据）针对性控制血压、管理心律失常及急性心功能不全最大程度减轻心脏负荷同时性心脑梗死的处理方案选择依据选择依据治疗紧迫性、时机、患者特征、闭塞部位及单位水平时间与血管部位，共同决定心脑两条战线的先后。路径1溶栓→PCI阿替普酶

0.9mg/kg

静脉注射后行

PCI和支架置入术（Ⅰ级推荐，B级证据）路径2分支·机械取栓基底动脉闭塞

或NSTEMI时机械取栓优先于PCI（Ⅱb级推荐，C级证据）异时性心脑梗死的处理异时性心脑梗死时间窗：24小时<发病间隔≤72小时与同时性对比异时性场景有清晰的主次关系。顺序反转可能带来更差的整体预后。第一步先处理AMI先积极处理

AMIⅠ级推荐，C级证据。第二步再处理IS/TIA再处理

IS/TIA在AMI稳定后，再行处理缺血性卒中/TIA。第三步稳定心源性心源性问题优先稳定再处理神经系统病变。有CHD史卒中的溶栓决策AIS且过去

3个月

内有心肌梗死史者，梗死部位决定溶栓合理性分级01合理NSTEMI或STEMI累及右心室/下壁静脉注射阿替普酶或替奈普酶合理Ⅱa级推荐，C级证据02可能合理STEMI累及左前壁心肌

或CCS静脉溶栓可能合理Ⅱb级推荐，C级证据有CHD史卒中的取栓策略桥接治疗模式为共病患者保留了更多救治机会。取栓策略分层实施多数情况推荐静脉溶栓-血管内机械取栓桥接治疗模式（Ⅱa级推荐，C级证据）。也可视情形直接机械取栓。有静脉溶栓禁忌证且CHD病情平稳者，可于发病后6小时内行动脉溶栓。动脉溶栓可作为介入取栓失败的补救治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。颈内动脉狭窄的干预路径中重度颈内动脉狭窄患者的围术期管理，需要一条规范路径。干预评估近6个月内发生TIA或非致残性IS，合并同侧颈内动脉中重度狭窄者，需评估干预。系统统筹血运重建方案需统筹心脑血管两个系统。抗栓桥接围术期抗栓桥接策略，是本场景的关键环节。综合决策需结合患者整体状况与手术组合，进行综合决策。血运重建组合的抗栓逻辑围绕手术组合定方案，是围术期管理的核心思路。组合抗栓原则细化5项2022版基础框架已列出四种手术组合的围术期抗栓原则2025基层版升级进一步细化方案并提升证据等级关键组合颈动脉支架成形术（CAS）+冠状动脉旁路移植术（CABG）风险平衡核心围术期抗栓需平衡出血风险与缺血风险更新最大亮点方案与证据双重升级是本次更新的最大亮点溶栓后抗血小板桥接时机“溶栓后24小时是安全的启动窗口”—常规推荐24小时Ⅰ级推荐，B级证据溶栓后24小时再启动抗血小板治疗时间窗口内完成桥接，保障溶栓安全与抗栓疗效的平衡衔接。过早用药的风险可能增加颅内出血风险未改善长期预后临床考量特殊情况合并其他疾病需抗血小板治疗时，经评估获益大于风险后可考虑24小时内用药。时间窗口的严格把控，是溶栓安全的底线。急性期治疗路径总览共病类型核心处理原则关键推荐脑-心综合征治脑为主护心为辅参照2023卒中指南（Ⅰ级，C级）同时性CCI溶栓后PCI阿替普酶

0.9mg/kg

后PCI（Ⅰ级，B级）异时性CCI先心后脑先处理AMI再处理IS/TIA（Ⅰ级，C级）将两难抉择拆解为可执行的分层路径，是本章的核心价值。二级预防长期管理，降低复发风险抗血小板、降脂与危险因素综合干预策略05二级预防的总体框架急性期之后的长期管理，决定患者的最终预后。二级预防管理围绕三大干预方向系统推进，从药物到生活方式全面覆盖共同目标：降低卒中与心血管事件双重复发风险抗血小板治疗核心是选对药物、选对疗程降脂治疗以LDL-C为首要干预靶点危险因素控制血压、血糖、体重、吸烟等综合干预双抗与单抗的选择逻辑短期双抗、长期单抗，是抗血小板策略的总体骨架。四步决策：识别高危→短期强化→长期维持→严格疗程识别高危轻型卒中与高危TIA患者复发风险较高高危识别短期强化双抗短期强化可显著降低早期复发早期干预长期维持长期以单抗为主兼顾出血风险轻型卒中：24小时内双抗发病

24小时

内启动双抗，疗程

21天，是轻型卒中获益的关键窗口。方关键要点适用NIHSS评分≤3分、未接受静脉溶栓者启动发病

24小时

内阿司匹林+氯吡格雷双抗疗程21天，之后转为单药维持证据可显著降低

90天

内卒中复发风险（Ⅰ级推荐，A级证据）监测需密切监测出血风险大动脉粥样硬化性轻型卒中大动脉粥样硬化亚型同样可从早期双抗获益，但启动窗口与证据强度存在差异双抗治疗方案要点适用人群NIHSS评分≤5分的大动脉粥样硬化性轻型卒中启动时机发病

72小时

内启动阿司匹林+氯吡格雷双抗疗程21天，可降低90天内复发风险证据等级Ⅱ级推荐，B级证据，相对较低风险提示出血风险增加，需密切观察启动窗口的差异，源于不同亚型的病理机制差异。CYP2C19基因与替格瑞洛1基因多态性氯吡格雷疗效受

CYP2C19

基因多态性影响2疗效下降CYP2C19功能缺失等位基因携带者，氯吡格雷疗效下降3双抗替代可用替格瑞洛替代氯吡格雷进行双抗（Ⅱ级推荐）4疗程维持疗程维持

21天Ⅱ级推荐标志卒中治疗进入"基因指导"时代基因检测将抗血小板治疗从经验用药推向精准用药颅内动脉狭窄的双抗方案狭窄程度决定强化抗栓的时长，是颅内病变管理的核心逻辑。30天·短程双抗狭窄率

>30%

合并轻型卒中或高危TIA阿司匹林+替格瑞洛双抗

30天

后改单药90天·长程双抗狭窄率

70%~99%

的症状性狭窄阿司匹林+氯吡格雷双抗

90天，此后长期单药维持狭窄程度是卒中复发的强预测因子，双抗疗程需充分权衡获益与出血风险。他汀：二级预防的基石他汀是二级预防降脂治疗的基石，无禁忌患者应尽早启用他汀应用要点4项中外指南一致推荐无禁忌患者应尽早启用他汀治疗转诊前启动剂量阿托伐他汀

20~40mg

或瑞舒伐他汀

10~20mg强化降脂获益可稳定斑块、减轻炎症、降低缺血事件复发风险效果不足时联合联合依折麦布或PCSK9抑制剂尽早、强化、达标，是他汀使用的三个关键词LDL-C：首要干预靶点指南共识2024ESCLDL-C为首要干预靶点2025AACELDL-C为首要干预靶点2024中国基层版LDL-C为首要干预靶点LDL-C是动脉粥样硬化的

可干预核心变量临床行动要点已确诊ASCVD患者直接列为

极高危人群，需立即启动降脂干预核心理念：更早、更低、更持久危险因素的综合管理二级预防不是单一药物，而是系统性工程传统危险因素4类高血压糖尿病血脂异常吸烟潜在危险因素2类高同型半胱氨酸高尿酸血症生活方式干预贯通全程饮食运动体重控制血压与血糖的长期控制直接影响复发风险，综合干预效果优于单病种管理二级预防的策略地图长期管理以抗血小板与降脂治疗为两大支柱，方案选择取决于风险分层与病变特征。干预维度关键策略细化方案抗血小板轻型卒中

双抗21天，狭窄

70%~99%

双抗

90天长期单抗维持降脂治疗他汀尽早启用LDL-C

为首要靶点，必要时联合非他汀药物基因检测CYP2C19

缺失者以替格瑞洛替代氯吡格雷三大维度互相配合，共同降低脑心事件的长期复发风险。长期管理以抗血小板与降脂治疗为两大支柱转诊康复闭环管理，贯通救治全程从基层转诊到双轨康复，落实脑心同治闭环06基层转诊的总体原则转诊不是"一送了之"，而是带着规范动作的救治接力。把握原则、规范行动，让每一次转诊都成为救治的接力，而非延误的起点。立即启动紧急启动急性神经功能缺损症状必须紧急转诊避免延误避免延误转诊时机不在基层错过溶栓黄金时间窗标准预处理标准预处理预处理标准转诊前执行统一标准化预处理紧急转诊的明确指征急性神经功能缺损是紧急转诊的首要触发信号，一旦出现须立即启动转诊流程。立即转诊出现急性神经功能缺损症状者快速分流疑似缺血性卒中合并冠心病者尤需优先处理不得延误基层不具备溶栓条件时须即刻转出同步进行转诊决策与预处理措施并行启动黄金时间窗限时送达是救治成功的关键把握转诊时机，就是把握患者的救治窗口。转诊前标准药箱：抗血小板立即嚼服阿司匹林300mg用药方式立即嚼服联合负荷氯吡格雷300~600mg或替格瑞洛180mg核心目的快速抑制血小板聚集，防止血栓进展，为后续溶栓或介入治疗赢得安全窗口抗血小板预处理，是转诊前必须完成的标准药箱动作。转诊前标准药箱：他汀