主动脉夹层急危重症护理查房

护理查房主动脉夹层急危重症护理查房病例梳理·病情观察·急救护理汇报人心内科主管护师日期2026年查房导览01病例梳理建立病例全貌与临床情境02病情观察训练急危重症识别与动态评估03急救护理规范急救流程与团队协作04护理深化专科护理要点与并发症防控05经验沉淀查房总结与质量提升CHAPTER病例梳理从一份病例开始，读懂主动脉夹层完整呈现患者信息、诊断依据与病情演变，建立查房共同语境。01突发撕裂样胸痛，病例导入01中年男性患者，夜间突发

胸背部剧烈疼痛，呈撕裂样，向后背部及腰部放射02伴大汗、烦躁不安、恶心，疼痛持续不缓解03急诊接诊后立即启动胸痛绿色通道，收入心内科危险因素逐项核查长期控制不佳的高血压，是本次夹层最关键的促发因素高血压病史长期高血压，服药不规律，血压控制欠佳吸烟史多年吸烟，尼古丁加速血管壁损伤入院血压血压显著升高，呈现典型夹层发病背景查体发现关键阳性体征血压与脉搏双侧上肢血压存在明显差异，提示分支血管受累可能四肢脉搏强弱不对称，需动态对比记录心脏听诊主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，提示瓣膜受累心音低钝需警惕心包受侵辅助检查锁定诊断主动脉CTA是确诊的首选检查，可见内膜片及真假腔形成心电图与心肌酶谱用于鉴别急性心肌梗死床旁超声评估心包积液及主动脉瓣反流情况分型明确，治疗路径定型StanfordA型主动脉夹层，内膜破口累及升主动脉，必须进入急诊外科干预路径病情凶险破裂与心包填塞风险高需急诊外科手术路径定型分型结果直接决定后续治疗路径同步明确护理重点护理转向术前准备与病情观察双线并行CHAPTER病情观察观察是护理的第一道防线从症状识别到动态评估，抓住病情变化的每一个信号。02疼痛特征识别，床旁警惕起病突发，瞬间达到高峰，区别于逐渐加重的胸痛疼痛性质呈撕裂样、刀割样，患者常描述为从未经历过的剧痛疼痛部位可随夹层延伸而迁移，范围变化提示病情进展警惕无痛或轻痛的不典型表现，避免漏诊生命体征双轨监测血压管控是夹层观察的命脉指标，须双侧对比、持续追踪血压监测3项双侧上臂同步测压入院后立即双侧上臂同步测压，记录差异持续有创动脉血压监测真实反映瞬间波动收缩压控制目标需严格遵医嘱执行，避免过高或骤降心率监测2项心率控制目标心率控制与血压同等重要，目标心率一般为每分钟60次左右警惕心动过速心动过速会加重夹层延伸风险，需及时报告处理动态评估四肢脉搏与血压脉搏减弱或消失，提示分支血管受累加重双侧脉搏触诊定时触诊双侧桡动脉、股动脉、足背动脉对比强弱对比强弱四肢血压同步四肢血压同步测量出现新的差异或差异加大时立即报告立即报告灌注不良信号任何一侧肢体发凉、苍白、麻木提示灌注不良灌注不良动态趋势交接动态记录趋势交接班时重点核对有无新发改变新发改变并发症预警观察**低血压、心包压塞征与脏器灌注不良**是夹层最凶险的演变方向破裂与心包压塞2项破裂风险预警血压骤降、心率增快、面色苍白提示破裂风险心包填塞征象颈静脉怒张、心音遥远提示

心包填塞，即刻启动急救脏器灌注不良2项脑灌注受损意识改变提示脑灌注受损肾灌注不足尿量减少提示肾灌注不足，需精确记录出入量疼痛动态评估与演变追踪疼痛性质或范围改变往往预示夹层进展，需量化记录并连续对比量化评估方法2项数字评分法采用数字评分法进行疼痛量化评估，按时段记录疼痛评估时间轴建立疼痛评估时间轴，作为病情变化的重要参照演变警示信号2项疼痛范围扩大或迁移疼痛范围扩大或向新部位迁移，提示夹层延伸可能镇痛后疼痛仍不缓解镇痛后疼痛仍不缓解，需重新评估病情并报告医师观察记录与SBAR交接每一次清晰交接，都是对患者安全的承诺SBAR交接是病情连续监测的护手线，确保观察信息不断档S现状当前血压、心率、疼痛评分及四肢脉搏差异B背景夹层分型、诊断时间、已实施的急救措施A评估疼痛变化趋势、血流动力学是否稳定R建议下一班需重点观察的指标与风险提示CHAPTER急救护理时间就是心肌，规范就是生命急救流程环环相扣，每一步都关乎患者结局。03急救启动与团队分工立即启动主动脉夹层急救绿色通道，通知多学科团队同步响应急护理统筹分工主管护师统筹护理抢救，把控全局节奏责任护士执行床旁监护，落实护理措施急救启动绿色通道医多学科响应值班医师决策用药与手术安排专人联系手术室/导管室多学科响应协团队协作要求团队协作各自就位、同步行动避免重复避免重复与遗漏同步行动急救体位与氧疗管理体位管理3项绝对卧床禁止用力，翻身须轻柔协助抬高床头

15～30度减轻心脏负荷，利于呼吸保持环境安静减少情绪刺激氧疗管理2项立即面罩吸氧维持血氧饱和度在

95%以上持续监测呼吸与血氧监测呼吸频率与血氧变化，必要时配合无创通气血压控制的急救护理遵医嘱静脉用药，快速平稳降压，同时严密观察灌注监测指标控制目标护理要点收缩压100～120mmHg平稳达标，避免骤降心率60次/分左右联合用药控制血氧饱和度95%以上持续面罩吸氧100～120mmHg收缩压·控制目标60次/分左右心率·控制目标95%以上血氧饱和度·控制目标护理要点收缩压平稳达标，避免骤降心率联合用药控制血氧饱和度持续面罩吸氧疼痛控制的急救处理镇痛措施2项遵医嘱用药使用镇痛药物，减少疼痛引起的交感兴奋定时评估用药后每15分钟评估一次疼痛强度与镇静状态观察警示2项不良反应观察重点观察呼吸抑制与血压骤降等不良反应持续监测疼痛缓解后仍需持续监测，警惕夹层进展掩盖急诊转运与监护交接1阶段01转运前评估血压·心率确认

血压、心率

相对稳定备齐抢救药品与设备2阶段02途中监护心电·血压·血氧持续

心电、血压、血氧

监测专人护送3阶段03到达交接双人核对与手术室/导管室逐项交接病情与用药双人核对急救用药的护理配合血管活性药物的精准使用与泵管管理是急救护理的专业体现用药安全核心要求3项降压药物经静脉泵入使用前核对浓度与剂量血管活性药物单独通道输注禁止与其他药物混合更换泵管时动作迅速避免血压明显波动护理观察与配合要点2项用药后密切观察血压、心率变化及时反馈，配合调整用药方案泵入过程中定时巡视确认管路通畅与输注速度准确CHAPTER护理深化专科护理，细节决定成败从疼痛管理到并发症防控，深化主动脉夹层护理内涵。04疼痛管理的专科护理1区分疼痛性质疼痛评估需区分夹层本身疼痛与并发症引发的疼痛2动态复评用药后定期复评，避免镇痛过度掩盖病情3协同镇痛体位调整与心理安抚协同镇痛，减少药物依赖4预警升级疼痛性质突然改变时，优先排除夹层破裂或延伸从单纯给药，转向镇痛效果与病情变化的一体化评估血压的精细化管理风险警示血压剧烈波动是术后再破裂的高危因素平稳即是安全底线术后血压管理护理对策4项术后早期维持血压平稳避免剧烈波动引发再破裂操作前评估血压翻身、吸痰等操作前评估血压，必要时预用药保持管路通畅药物中断时间尽量缩短恢复期规律服药强调血压自我监测并发症预防与护理措施主动脉夹层术后并发症防控的核心，在于持续保护心、脑、肾三大重要器官的灌注。心包填塞防控监测心音、血压与中心静脉压，早期识别压塞征。脑灌注保护定时评估意识、瞳孔与肢体活动，警惕脑灌注不足。肾灌注维护记录每小时尿量，尿量骤减提示肾灌注受损，及时报告。心理护理与健康宣教剧烈胸痛与手术应激带来的焦虑须同步干预，稳定情绪就是稳定血压心理护理耐心解释病情与治疗措施主动沟通、充分告知，减轻患者恐惧与不安。疼痛与焦虑相互加剧须及时安慰与镇痛并行，阻断恶性循环。01健康宣教术前宣教讲清手术必要性、配合要点、预期过程。恢复期指导控压、戒烟、规律随访、避免用力。术前准备与术后监护术前准备完成各项检查与知情同意，建立静脉通路皮肤准备、禁食禁饮、术前用药核对术后监护持续血压与心率监测，维护血流动力学稳定观察四肢循环与尿量，警惕灌注不良注意刀口与引流，预防出血、感染CHAPTER经验沉淀每一次查房，都是能力的跃升沉淀经验、反思不足，让规范成为本能。05本病例护理难点与应对难护理难点难点一快速降压与灌注保护之间的平衡把控难点二剧烈疼痛对评估与沟通的干扰难点三急诊转运中的监护衔接策应对策略监测持续有创血压监测，分阶段平稳达标镇痛先镇痛再评估，结合家属补充信息转运固定转运清单，全程专人护送护理质量改进建议将个案经验，转化为科室层面的标准化动作床旁观察清单建立主动脉夹层床旁观察清单，关键体征逐项打勾核对应急演练定期开展夹层急症应急演练，强化团队配合默契SBAR交接模板完善SBAR交接模板，将四肢血压差异列为必交项目标准化观察与急救流程提炼急救流程

识别·预警·处置·转运

四步标准化提炼识别突发撕裂样胸痛伴血压升高，立即进入夹层疑似路径›预警双侧测压、疼痛评分、并发症征兆快速评估›处置镇痛、降压、氧疗同步启动，呼叫多学科团队›转运平稳监护下安全交接，实现救治无缝衔接四环紧扣