DIP付费政策解读课件

政策解读DIP付费政策解读：从原理到3.0新规按病种分值付费·3.0版新规·实施进展·医院应对DATE2026年9月内容导览01付费原理核心概念与运行机制023.0新规分组方案关键变化03实施进展全国覆盖与地方成效04医院应对运营影响与应对策略05配套机制制度文件与保障机制06行动展望落地时间表与工作方向CHAPTER付费原理从按项目到按病种理解DIP，是读懂一切政策变化的前提01DIP是什么：从定义讲起先懂概念，再谈变化。DIP是所有后续政策的逻辑起点。DIP解码：医保支付规则的一次深刻变革定义与理念DIP全称区域点数法总额预算和按病种分值付费，是以大数据为基础的医保支付方式核心理念：将"疾病诊断+治疗方式"穷举聚类，形成病种组合并赋予分值替代与定位替代传统按项目付费"后付制"，转向按病种"预付制"政策定位：引导合理诊疗、控制不合理成本增长，而非单纯控费手段三层结算逻辑：分值怎么算钱医院收入=收治病例总分值

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点值结余留用·超支分担1区域总额预算医保部门先确定地区年度基金支出总预算，从源头锁定天花板›2病种分值每个病种对应固定分值，代表治疗相对成本，如单纯阑尾炎约1000分›3点值结算年终用区域总预算除以所有医院累计总分值，得出每个分值对应的金额传统付费为什么必须改医疗行为被支付方式驱动，从"多做多得"转向"优劳优得"势在必行三大弊端诱导过度医疗检查越多、开药越多，医院收入越多，催生大处方、滥检查基金低效支出医保为不必要的医疗行为买单，每一分钱没能花在有效处患者负担加重多余检查、高价药耗转嫁到患者自付，就医性价比持续下降CHAPTER3.0新规第三次重大迭代分组更精细，支付更贴近临床实际023.0版发布：第三次重大迭代按病种付费3.0版分组方案发布发布日期2026年9月2日发布机构国家医保局文号医保发〔2026〕22号与DRG同步发布，技术规范一并出台，标志改革进入提质增效新阶段发布会核心信号支付标准更贴合临床实际分组更精细向基层与创新技术倾斜1.0版规则起步，建立按病种付费基础框架20192.0版规则动态优化，分组方案持续完善20243.0版分组更精细，支付标准更贴合临床实际2026分组变化：DRG加细，DIP归并DRG：颗粒度更细拆开该拆的，支付更贴近临床核心组409组增至492组细分组634组增至825组DIP：病种归并合并该合的，让支付贴近临床核心病种9520个调至5125个接近减半基础数据库覆盖率92%提升至95%看似方向相反，实际同一原则：该拆的拆开、该合并的合并，让支付贴近临床。一老一小：人口倾斜的支付设计儿童小于6岁病例单独细分，约占DRG总病例的十分之一。儿科呼吸道病原体鉴别等临床刚需项目，支付层面获得更清晰保障。单独细分临床刚需清晰保障老年70岁及以上病例单独细分，约占DRG总病例的十分之一。感染标志物、营养评估、慢病管理相关诊疗获得更明确支付支撑。单独细分慢病管理明确支撑孕产妇无痛分娩获得

3个

独立支付分组。生育支持政策力度再加强。独立支付分组生育支持基层病种：同病同付落地核心规则同一统筹区内，不同等级医疗机构执行相同支付标准，国家层面首次明确基层病种。政策意图：推动分级诊疗，引导常见病、多发病患者下沉基层就医。数据要点项目数量DRG基层病种31个DIP基层病种127个▍病种以内科疾病为主，适宜二级及以下医疗机构收治的常见病、多发病、慢病。创新技术：机器人手术单列分组机器人辅助手术首次单独设立支付分组，破解"用先进技术越用越亏"的激励错位参与层级医保支付方向导航较低收费系数参与执行中档收费系数精准执行最高收费系数湖南已率先落地分级定价，远程手术最高按3.7万元标准支持政策定调：均值不是限额支付标准是

均值，不是

限额均值定位均值定位支付标准基于历史数据形成费用均值，不对单个病例设硬性上限改革本质改革本质不是医保控费手段，而是引导合理诊疗、提升基金使用效率考核红线考核红线不得将支付标准作为限额考核科室或医务人员，严禁与绩效分配挂钩、不得将超支转嫁给医生落地时间表：两阶段推进核心落地节奏第一阶段·2026年12月31日前实施地区完成3.0版分组切换准备第二阶段·2027年3月底前3.0版分组方案正式落地应用专场解读9月6日在北京儿童医院举办DIP专场解读会属地跟踪各地将陆续出台本地细化目录与实施细则，需持续跟踪属地政策CHAPTER实施进展从试点到全覆盖数据说话，改革成效正在显现03全国覆盖：按病种付费成主流90%2024年底·按病种付费出院人次占比突破九成91.8%2025年·进一步提升持续攀升统筹地区全覆盖全国所有统筹地区均已推行按病种付费符合条件的医疗机构全覆盖满足条件的医疗机构全部实施新结算方式出院结算病例全覆盖出院病例结算全面按病种付费执行住院统筹基金支出全覆盖住院统筹基金支出均已纳入按病种付费管理改革完成从“后付制”向“预付制”、从手工审核向大数据运用的根本转变改革历程：三年行动计划收官2019年·启动试点启动DRG/DIP支付方式试点30个DRG试点城市、71个DIP试点城市2021年11月·行动计划发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确

2025年底

全覆盖目标2022年起·全面扩面改革全面扩面推进2024年底

完成统筹地区全覆盖任务2025年8月·规范化新阶段出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》改革进入规范化新阶段地方成效：费用下降数据印证核心费用指标双降宁德次均住院费用5669元（原8330.95元）降幅近32%个人次均就医负担2091.35元（原3308.69元）降幅超36%基层扩容50个→285个基层病种扩至285个，2025年开展基层病种诊疗10.69万例改革成效"看好病、少花钱"改革实现"看好病、少花钱"，群众就医获得感切实增强地方清算：结余留用机制显效许昌2109.05万元113家机构结余留用1.90%住院人次下降鹰潭100.08%居民医保支付率（从约75%提至）超25个百分点支付率提升邵阳99.41%入组率（315家机构纳入清算）1.14亿元总结余留用益阳“双放缓”医疗费用与基金支出增速全省推介经验获地方方案：郑州2026版目录6571个纳入病种郑州2026版DIP目录自2026年1月1日实施核心病种4785个纳入2026版目录综合病种1698个纳入2026版目录非稳定病种360个纳入2026版目录基层病种与系数372个基层病种0.76491统一基层病种系数414种辅助分型医疗机构系数由基础系数加调节系数构成年终清算叠加调节系数CHAPTER医院应对从被动到主动药耗变成本，医院必须转向精细化管理04运营冲击：药耗角色根本转变药品和耗材从“利润中心”转为成本中心封顶线压力医保预付费设“封顶线”，超出支付标准部分由医院自行承担。零加成叠加药耗零加成政策下，医院收入结构发生根本性变化。经营逻辑转向从“多开项目”转向“控制成本、精准诊疗”。医院面临的三大挑战三者交织，倒逼医院从粗放管理走向精细化运营成本压力药品、耗材成本管控要求显著提高，直接关系盈亏。成本管控经济风险封顶线下精打细算，稍有不慎即面临超支亏损。超支亏损质量兼顾控费同时必须守住医疗质量，防止过度压缩必要诊疗。守住质量应对策略一：搭建运营体系决策、执行、数据三环紧密相连，形成高效运营闭环跨部门小组组建运营小组，明确决策规范，不能靠单个部门单打独斗。三环闭环让每一次诊疗决策都有数据支撑，有运营预判。多部门协同医保办、临床科室、财务、病案、信息协同作战。应对策略二：全员分层培训改革落地关键在人，必须避免“一刀切”式培训—全员分层培训是落地关键岗位培训重点临床医生病案首页填写、临床路径执行病案编码员ICD编码规则、入组逻辑财务人员病种成本核算方法“让每个环节的人都读懂规则、用对规则”—分层培训收束应对策略三：信息化支撑信息化是DIP运营模式不可或缺的基石，数据准确性直接决定收入。成本核算系统自动收集药耗成本自动收集人员成本自动收集设备成本医保管理系统实时监控实时监控医保支付进度绩效管理系统支撑医院更明智的运营决策通过数据互联互通，让运营决策有据可依。典型做法：酒泉案例验证酒泉市人民医院2022年12月

启动DIP改革后，运营质量显著改善收入结构优化与单病种控费成效显著，印证策略有效酒泉案例验证收入结构优化1.43%提升医疗服务收入占比较改革前提升单病种控费成效12.58%降幅次均费用降幅最大病种为房颤策略有效性验证印证"完善组织、精细成本、优化绩效"可有效提升运营效率CHAPTER配套机制制度护航改革结余留用、特例单议、协商共治05配套机制：四梁八柱成型各地普遍建立五大配套机制，形成改革落地的制度框架。预付金制度缓解医疗机构资金周转压力，保障结算及时。特例单议机制为疑难重症、超长住院病例提供费用补偿通道。意见收集反馈让医院有渠道表达诉求、参与规则制定。谈判协商机制医院参与规则制定，诉求有渠道表达。医保数据工作组支撑机制运行的数据基础与协同平台。特例单议：疑难重症的保障口许昌率先推行特例单议"全程网办"，打通申请、上传、评审、公示全流程，有效解决疑难重症病例费用补偿不足问题，避免一刀切。全程网办流程

申请·上传·评审·公示

全环节在线办理申请·线上发起›上传·材料提交›评审·专家审核›公示·结果公开2932份评审通过病例1184.55万分追加分值5893.09万元补偿医保资金98.51%补偿后拨付比精准补偿，避免一刀切有效解决疑难重症病例费用补偿不足问题，补偿资金按需精准拨付。结余留用：正向激励的引擎结余留用、合理超支分担，把基金效率与机构发展深度绑定资金用途业务性支出结余留用资金可用于学科发展、人员绩效等业务性支出超支分担按比例分担因政策重大调整、重大传染病造成合理性超支，由医保与医院按比例分担激励导向激发内生动力让规范运营的机构多得、早得、稳得，激发高质量发展内生动力制度文件：经办规程统一落地鼓励有条件地市探索按季度或半年度清算，推动清算提质增效国家层面2025年《医疗保障按病种付费管理暂行办法》统一

DIP/DRG

管理地方层面广东省2026年出台经办管理规程，共

10章32条第1步对账确认年度清算全流程第2步机制汇总年度清算全流程第3步金额核算年度清算全流程第4步审批拨付年度清算全流程第5步数据发布年度清算全流程中医与新技术：双轮驱动政策导向：既传承中医特色，又激励医疗技术攻关与成果转化中中医支持试点启动2025年9月，国家医保局与国家中医药局联合启动中医优势病种按病种付费试点按效付费中医病种按疗效价值付费，凸显中医药特色，部分地方中医优势病种可获分值加成新新技术激励单独评审许昌对市级认证新技术病例单独评审，专项追加医保基金

123.75万元CHAPTER行动展望2027年3月底前落地读懂政策，才能用好政策06医保工作人员的行动坐标学透文件精读3.0版方案与本地目录，掌握分组规则与结算逻辑。盯紧数据关注入组率、支付率、结余率等核心指标，用数据指导工作。用好机制熟练运用特例单议、结算清算流程，保障疑难重症合理结算。强化沟通依托谈判协商、意见收集渠道，推动医保与医院相向而行。2026-2027关键时间节点按阶段推进，分三步完成3.0版落地持续关注国家医保局及各省市最新通知，动态更新本地执行方案2026年9-12月第一阶段：