按病种付费分组解析2026

按病种付费分组解析目录Contents落地实施要点精细化管理结算清算机制数据与组织保障落地实施要点3.0版DRG分组设核心分组492个、细分组825个，DIP核心病种库含5125个病种。省级需保持国家核心分组一致，统筹地区可据实调整，确保分组体系规范统一且贴合临床实际。省级医保部门制定发布省级分组方案前，应广泛听取医疗机构意见建议，在保持国家DRG核心分组一致、DIP核心病种基本一致基础上稳妥推进，统筹地区可视情况调整完善，提升分组方案的可操作性与认可度。3.0版明确首批基层病种，含DRG基层病组31个、DIP基层病种127个。各地加快推进以省为单位规范基层病种范围，统筹地区合理确定支付标准，实行不同等级医疗机构基层病种同病同付，支持基层发展。3.0版分组核心病种数量明确省级分组方案需广泛协同首批基层病种助推同病同付核心分组病种3.0版分组明确第一批基层病种，其中DRG基层病组31个，DIP基层病种127个，供地方参考使用。各地加快推进以省为单位规范基层病种范围，提高政策统一性与规范性。明确基层病种范围统筹地区需综合考虑医保基金承受能力、基层医疗机构服务水平、参保群众需求等因素，合理确定基层病种范围和支付标准，确保制度可持续，支持基层医疗机构平稳运行。合理确定支付标准统筹地区内不同等级医疗机构收治基层病种，实行同病同付，即统一支付标准，促进分级诊疗，引导患者流向基层，充分发挥医保支持基层医疗卫生服务发展作用。实行同病同付机制基层病种同付提升数据质量推进医保信息平台建设与分组器升级严格执行医保结算清单填报规范确保按病种付费指标数据真实准确持续推进支付方式管理子系统建设应用，做好3.0版分组器本地化升级，完善支付参数和结算规则配置，确保病例入组、结算清算平稳运行，为数据质量提供基础支撑。定点医疗机构要按全国统一规范填报医保结算清单，准确使用医保版疾病诊断和手术操作编码，及时上传清单信息，从源头保障按病种付费数据的规范性和完整性。通过完善信息系统配置与数据核查机制，强化对病例入组、结算清算等环节的数据管理，杜绝虚假信息，确保各项指标真实准确，为付费测算和监管提供可靠依据。精细化管理统筹地区应以基金支出预算为基础，按门诊、住院、本地、异地等分项细化支出总额，合理确定住院按病种付费总额，优化总额结构，提升管理precision，确保基金运行平稳可持续。细化分项总额管理可在当年基金支出总额中预留一定比例资金，用于平衡政策调整、服务量变动等因素影响，增强医保基金抗风险能力，为按病种付费改革平稳落地提供资金缓冲和调节空间。预留比例平衡调节资金支持有条件的地区按季度或月度合理分配按病种付费总额额度，提高基金使用与医疗服务的匹配度，强化过程管理与动态监测，进一步提升按病种付费总额管理的精细化水平。探索季度月度额度分配强化总额管理测算支付标准需综合多重因素探索弹性费率机制优化总额管理合理设定按病种付费调节系数省级医保部门应依据医保基金运行、疾病谱变化、本地历史医疗数据及医疗技术创新方向，综合考虑价格调整、集采、目录变化等因素，合理确定权重费率和支付标准，支持医疗机构平稳可持续发展。鼓励有条件的地区实行弹性费率，可将总额划分为存量与增量，实行存量固定、增量浮动；或区分重症轻症、基础药品耗材与医疗服务项目，分别实行固定或浮动费率，提升支付标准灵活性。综合考虑医疗机构等级、功能定位、专科特色及落实医保改革情况等因素，合理设定调节系数，并与卫生健康部门和定点医疗机构充分沟通，提升规范性和透明度，确保支付标准公平合理。测算支付标准01特例单议机制DRG付费地区特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%；DIP付费地区从2027年起不超过DIP出院总病例的1%，且以统筹地区为单位使用，避免简单平摊到各医疗机构。特例单议数量比例限制02统筹地区医保部门应持续完善申请条件，优化工作流程，依托信息化手段提高审核效率，鼓励应用线上双盲评审功能模块，实现按季度或按月审核，并对申请、审核、结算清算情况予以公示。优化审核流程与效率03特例单议机制重点支持医疗机构使用新药耗新技术、收治疑难复杂重症，可根据医疗机构级别、类型及功能定位实施差异化管理，充分发挥对医疗创新的支撑性作用，提升收治积极性。支持新药耗与疑难重症结算清算机制基金结算提速各地应全面推进即时结算，不断扩大即时结算资金占比和定点医疗机构占比，同时实现对即时结算资金的智能审核全覆盖，从而加快基金拨付速度，提升结算效率，减轻医疗机构资金周转压力。推进即时结算全覆盖启动医保基金清算提质增效三年行动计划，持续推动清算提速，优化资金拨付结构，积极推进季度清算，通过制度化和常态化管理，确保基金结算清算工作高效运行，保障医疗机构及时获得医保款项。实施清算提质增效行动细化按病种付费结余留用及合理超支的范围比例，结余留用资金可作为医疗机构业务性收入，合理超支由医保基金与机构按比例分担，并优先从按病种付费总额中安排，提升基金使用效率和结算可持续性。完善结余留用与超支分担机制细化结余留用范围与比例明确结余留用资金用途规范超支分担与禁止违规考核各地需落实“结余留用、合理超支分担”政策，进一步细化完善按病种付费结余留用及合理超支的范围和比例等规定，加强对医疗机构医保基金使用的绩效考核，确保激励有据可依、规范透明。对医疗机构实行按病种付费结余留用激励，结余留用资金可作为医疗机构业务性收入，用于学科发展、人员绩效等业务性支出，充分发挥资金使用效益，支持医疗机构提升服务能力和运行管理水平。因政策重大调整、重大传染病等造成合理性超支，由医保基金与医疗机构按比例分担，优先在按病种付费总额中安排。同时医疗机构不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员考核，或与绩效分配指标挂钩。结余留用激励持续推进省内异地就医住院直接结算按病种付费，省级医保部门完善管理措施，指导统筹地区做好分组、权重、分值、费率、调节系数等核心要素管理，逐步实现全省规范统一。巩固省内异地就医按病种付费稳步推进跨省异地就医住院直接结算按病种付费，研究制定支付标准测算方法，建立跨省协同结算规则，强化就医地同质化管理，将异地就医人员诊疗行为纳入本地统一监管。探索跨省异地就医协同结算统筹地区及时上传异地就医结算清单，为测算病种支付标准提供真实数据基础，依托全国统一医保信息平台实现数据自动推送和动态监测，提升异地病种付费管理精细化水平。强化异地就医数据支撑异地病种付费数据与组织保障010203数据发布纳入改革重点赋能医疗机构精细化管理深化病种专题分析机制各地应将医保数据发布作为支付方式改革重要抓手，依托全国统一医保信息平台数据工作组功能模块，实现数据自动推送与动态监测，全面提升发布质量与效率。鼓励有条件的地区提升数据发布智能化水平，深度挖掘分组运行、基金使用、医疗服务、成本效率等维度数据价值，自动生成分析报告，以数据赋能医疗机构管理升级。省级部门指导统筹地区因地制宜开展病种专题分析，每年优选不少于5个结算量大、关注度高的病种，通过医保数据集中发布向定点医疗机构公开，强化数据应用与监督。数据发布机制压实各级医保部门责任完善配套机制与协同联动加强监测评估与问题反馈各地要充分认识3.0版分组落地的重要意义，统一思想、强化组织领导，将改革任务纳入部门重点工作。省级医保部门统筹推进全省工作，统筹地区抓好落地实施与经办管理，形成分级负责、协同高效的组织体系，确保改革平稳有序推进。省级医保部门要完善特例单议、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组、结余留用等配套措施，支持有条件的地区探索DRG和DIP融合发展，并加强与医药卫生重点改革联动，深化医保医疗协同，推动医疗机构主动适应新版分组要求。各地要密切监测改革进展和效果，关注参保人诉求，及时纠正影响权益的行为。畅通意见收集渠道，做好政策解读和培训，将按病种付费培训纳入继续医学教育。遇有重大问题及时报送国家医保局，确保3.0版分组高质量落地实施。强化组织领导深化医保医疗协同联动健全数据工作组常态化发布机制强化改革进展与效果监测加强按病种付费与医药卫生领域重点改革联动，深化医保医疗协同，将政策培训纳入继续医学教育，畅通意见收集反馈渠道，引导医疗机构主动适应3.0版分组要求，优化内部管理，规范医疗服务行为。利用全国统一医保信息平台