抗肿瘤药物所致中性粒细胞减少患者感染预防指导专家共识

抗肿瘤药物所致中性粒细胞减少患者感染预防指导专家共识【摘要】目的编制“抗肿瘤药物所致中性粒细胞减少患者感染预防指导专家共识”(以下简称“共识”)、旨在为护士开展相关健康教育提供依据。方法成立“共识”编写小组严格遵循世界卫生组织标准版指南制订流程经文献检索、质量评价、证据提取及整合形成“共识”初稿。2025年6-10月，邀请20名肿瘤医疗或护理、血液系统疾病医疗或护理、医院感染管理、营养学、中医学、药学等领域的专家进行2轮函询、并组织18名专家进行论证、形成“共识”终稿。结果2轮函询的有效问卷回收率均为100%，共收集228条修改意见、专家意见提出率分别为100%、90.00%;专家的权威系数分别为0.914、0.923;各条目的重要性评分均数分别为4.00~4.95、4.15~5.00分、变您系数分别为0.05~0.27、0~0.21;专家意见的肯德尔和谐系数分别为0.218、0.110(均P<0.001)。根据函询及论证专家建议修订“共识”内容、最终形成的“共识”包括治疗前感染风险告知、居家感染预防措施指导、症状监测与感染识别指导、用药指导、就医指导共5个方面的内容。结论该“共识”可为临床护士指导抗肿瘤药物所致中性粒细胞减少患者预防感染提供依据。【关键词】抗肿瘤药物;中性粒细胞减少;感染预防;自我管理;肿瘤护理;专家共识肿瘤已成为全球重大公共卫生问题,抗肿瘤药物是治疗恶性肿瘤的重要措施,但此类药物常伴有血液毒性,容易导致中性粒细胞减少[1]。研究显示,实体瘤化疗患者中性粒细胞减少的发生率为13%~21%[2],这会削弱患者的免疫能力,增加感染的发生风险,甚至导致脓毒血症、感染性休克等严重并发症[3],进而影响抗肿瘤治疗的连续性和患者预后[4]。随着抗肿瘤治疗方案的优化,多数患者在中性粒细胞减少期间常处于非住院状态,感染预防与早期识别主要依赖患者及其照护者完成。然而,临床实践中尚缺乏针对此类患者感染预防的指导规范,患者常存在居家感染预防能力不足、症状报告及治疗延迟等问题,容易导致急诊就诊、非计划住院等不良事件[5-6]。加强自我管理是降低中性粒细胞减少患者感染发生风险、改善预后的关键措施[7]。因此,本研究邀请相关领域专家,基于循证证据,制订“抗肿瘤药物所致中性粒细胞减少患者感染预防指导专家共识”(以下简称“共识”),以指导临床护理实践,提升患者的居家自我管理能力。本研究严格遵循世界卫生组织标准版指南制订流程[8],已在国际实践指南注册平台注册(PREPARE-2024CN519)。1“共识”的制订方法成立“共识”编写小组,确定结构化研究问题。依据“6s”证据金字塔模型,按证据等级自上而下逐层检索相关文献。初始检索时限为2014年12月31日-2024年12月31日。在“共识”修订过程中,根据专家建议进行补充检索,检索时限更新至2025年12月31日。检索资源包括临床决策支持系统、指南网站、专业协会网站、中英文数据库,根据相关网站或数据库的规则调整检索策略。然后,依据文献纳入与排除标准筛选文献,并采用相应的质量评价工具[9-12]进行评价。初步提取、汇总证据后,根据拟订的“共识”框架进行整合,形成初稿,并依据澳大利亚乔安娜布里格斯研究所证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[13]划分证据级别。2025年6-10月,开展专家函询,2轮函询结束后,专家意见趋于一致,结束函询。2026年2月,召开线上专家论证会,重点讨论函询中存在意见分歧的条目,并达成一致意见。会议结束后,依据论证专家意见对“共识”内容进行修改,形成终稿。“共识”的具体制订方法,请扫描文末二维码查看。2结果通过初步检索、补充检索、文献筛选、质量评价后,最终纳入29篇文献[14-42],包括指南8篇[14-19,33,37]、临床决策7篇[20-26]、系统评价或Meta分析4篇[27-30]、专家共识10篇[31-32,34-36,38-42]。本研究共邀请20名专家进行2轮函询、18名专家进行论证,专家函询及专家论证结果,请扫描文末二维码查看。3“共识”的内容3.1治疗前感染风险告知3.1.1中性粒细胞减少的严重程度及其感染风险告知患者使用抗肿瘤药物后可能出现中性粒细胞减少,即中性粒细胞绝对计数<2.0x109/L[37],这会增加感染风险。其严重程度分为4级,分级越高,对应的感染风险越高:1级(轻度),即中性粒细胞绝对计数<1.5x109/L且≥1.0x109/L,提示感染风险轻度升高,需做好症状监测,并持续关注感染指标的变化;2级(中度),即中性粒细胞绝对计数<1.0x109/L且≥0.5x109/L,提示感染风险显著升高,需强化预防措施并及时就医;3级(重度),即中性粒细胞绝对计数<0.5x109/L且≥0.1x109/L,提示感染风险极高,需接受保护性隔离等措施;4级(极重度),即中性粒细胞绝对计数<0.1x109/L,提示随时可能发生致命性感染,应立即联系医护人员并住院治疗[43]。(3b级,强推荐)3.1.2中性粒细胞减少性发热的识别及其感染风险指导患者掌握中性粒细胞减少性发热的识别方法及感染风险,即中性粒细胞绝对计数<1.0x109/L,出现单次口腔温度≥38.3℃(腋下温度≥38.1℃),或口腔温度≥38.0℃(腋下温度≥37.8℃)且持续时长>1h即可判定为中性粒细胞减少性发热,提示感染进展,须立即就医;指导患者配合完成必要的检查(如血培养、导管尖端培养等),并进行经验性抗感染治疗;不宜自行服用非甾体类解热镇痛药,以免掩盖病情、延误抗感染治疗[14,26]。(1a级，强推荐)3.1.3感染高风险因素指导患者识别感染高风险因素以便采取针对性预防措施。感染高风险因素包括年龄>65岁且正在接受足剂量化疗[14](2a级，弱推荐);既往接受过化疗或放疗[14](2a级，弱推荐);中性粒细胞减少持续时长超过10d[14](2a级、弱推荐);肿瘤累及骨髓[14](2a级，弱推荐);近期接受外科手术治疗[14](2a级，弱推荐);存在开放性创伤[14](2a级，弱推荐);存在肝、肾功能不全、即胆红素>176.80μmol/L或肌酐清除率≤50mL/min[14](2a级，弱推荐);处于慢性免疫抑制状态[14](2a级、弱推荐);曾发生中性粒细胞减少性发热[37](3a级，弱推荐);营养或体能状况差[37](3a级，弱推荐);合并心血管疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病等基础疾病[37](3a级，弱推荐)。3.2居家感染预防措施指导3.2.1环境管理指导(1)居住环境管理:指导患者每日定时开窗通风2~3次，每次30min;定期清洁地面、家具，定期更换并清洗床上用品、贴身衣物，保持居住环境整洁;居室内避免摆放带土的花盆定期清洁加湿器并更换用水、以免滋生微生物[25]。(5b级，强推荐)(2)高危环境规避:指导患者避免接触含高浓度真菌孢子的环境如建筑或房屋装修工地、翻新土壤的园艺场所等若无法避免接触时应佩戴医用防护口罩(N95型)、以过滤空气中的粉尘及孢子;不建议前往公共游泳池、浴池及桑拿房以免接触水源中的潜在病原微生物[32]。(5b级，强推荐)3.2.2个人卫生防护指导(1)手卫生:指导患者掌握七步洗手法，告知手卫生是阻断接触传播最有效的措施;应在进食及服药前、如厕后、触摸导管或口鼻前后、外出返家后、接触可能污染的物品后等关键时机执行手卫生;应使用肥皂、洗手液或速干手消毒液进行手卫生使用肥皂或洗手液时，应至少揉搓20S并在流动水下冲洗干净[25，31]。(5b级，强推荐)(2)口腔卫生:指导患者保护口腔黏膜的完整性，预防口腔黏膜炎及继发感染;每日至少用软毛牙刷清洁牙齿和牙龈2次(晨起、睡前);餐后漱口，根据医护人员的指导选用漱口水;有口腔溃疡时，增加漱口频次至每日4~6次，避免食用辛辣刺激性食物[25]。(5b级，强推荐)(3)会阴部卫生:指导患者每日清洗会阴、肛周，排便后保持清洁干燥;及时治疗原发性肛周疾病(如痔疮)及习惯性便秘等;避免自行进行肛温监测、灌肠、经肛门给药等以免肛周黏膜或软组织感染[24-25]。(5b级，强推荐)3.2.3日常防护行为指导(1)呼吸道感染预防:指导患者避免前往人群密集且通风不良的场所尤其在呼吸道病毒传播的高发季节;外出时应佩戴口罩，避免与有感染症状的人员密切接触;注意防寒保暖、以降低呼吸道感染的风险[25，32]。(5b级，强推荐)(2)皮肤保护:指导患者避免抓挠皮肤、以保护皮肤完整性;使用电动剃须刀替代刀片、以避免损伤皮肤;关注中心静脉导管穿刺点及周围皮肤有无红肿、渗液，并保持敷料清洁干燥[33]。(5b级，弱推荐)(3)疫苗接种:指导患者主动咨询医护人员、了解是否适合接种流感疫苗及具体的接种时机[22]。(5b级，弱推荐)3.2.4饮食管理指导(1)饮食选择:指导患者选择高热量、高蛋白饮食，每日能量摄入量为104.60~125.52kJ/kg、蛋白质摄入量为1.0~1.5g/kg、以保证营养充足，维持机体的免疫功能;选择清淡、易消化的食物，少食多餐，避免摄入质地坚硬、生冷、不干净的食物[41]。(5b级，强推荐)(2)饮食卫生:告知患者重视饮食卫生，应将生食、熟食分开处理;生食蔬果前，应充分洗净并去皮;肉类、蛋类、鱼类须完全煮熟后食用;避免摄入未经巴氏消毒的乳制品、以及霉变、腐败或过期食品;厨房、餐具应定期清洁消毒不与他人共用餐具、杯具[25，35]。(5b级，强推荐)(3)食疗建议:告知患者药膳非普适性饮食，应在中医师评估后辨证施食[38，40]。(5b级，弱推荐)3.3症状监测与感染识别指导3.3.1体温监测指导告知患者在接受抗肿瘤药物治疗后应关注体温变化，尤其在治疗后第7~14天(中性粒细胞减少的高发期)，应规律监测体温，建议每日至少测量2次(晨起及午后)[20]。(5b级，强推荐)3.3.2血常规监测指导指导患者在抗肿瘤药物治疗期间定期复查血常规，尤其在治疗后第7~14天，建议每周监测1~2次[40]。(5b级，强推荐)3.3.3感染识别指导中性粒细胞减少可能引起全身各系统感染,告知患者需警惕以下感染症状和体征[18,23,33],出现您常应及时就医。①全身反应:发热、寒战、乏力加重、意识改变。②循环系统症状:血压明显下降或出现低血压、头晕及面色苍白。③呼吸系统症状:咳嗽、咳痰伴痰液颜色加深、气促、血氧饱和度下降。④消化系统症状:腹泻(每日排便次数>3次或排稀水样便)、腹痛。⑤泌尿生殖系统症状:尿频、尿痛、阴道分泌物您常或会阴瘙痒等。⑥皮肤黏膜症状:皮肤红肿、疼痛、溃疡、温度升高,尤其关注切口、伤口、会阴部、中心静脉导管穿刺点及周围皮肤。(2a级,强推荐)3.4用药指导3.4.1粒细胞集落刺激因子用药指导(1)药物基础知识:向患者说明粒细胞集落刺激因子可促进中性粒细胞的生成,降低感染风险,但具体的药物选择、用药时机及疗程应由医生根据病情决定[27-28](1a级,强推荐);患者若有严重的基础疾病,需提前告知医生,以便医生评估用药风险[36](5b级,强推荐);用药期间,应定期复查肝肾功能[29-30,36](1a级,弱推荐)。(2)药物类型:向患者说明粒细胞集落刺激因子包括长效和短效2种类型,长效粒细胞集落刺激因子通常于每周期抗肿瘤药物治疗结束后24~72h皮下注射1次[14,16](1c级,强推荐);短效粒细胞集落刺激因子需在抗肿瘤药物治疗后次日连续使用,直至中性粒细胞绝对计数恢复正常[37](2a级,强推荐)。(3)预防性用药指导:告知患者粒细胞集落刺激因子预防性用药时机存在个体化差您,感染高风险者需常规预防性用药[16,21](2b级,强推荐);为便于医护人员准确评估风险、确定预防性用药时机,嘱患者每次治疗前,主动告知既往中性粒细胞减少或中性粒细胞减少性发热的发生情况、粒细胞集落刺激因子的用药情况等,并配合医生动态调整预防性用药策略[42](5b级,强推荐)。(4)用药不良反应:告知患者粒细胞集落刺激因子的常见不良反应包括肌肉骨骼疼痛、发热、乏力,以及注射部位红肿、硬结等,多数症状较轻,可自行缓解[34];指导患者保持注射部位清洁干燥,避免局部热敷、按揉或抓挠,以防皮肤破损继发感染,若出现症状持续加重或皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应,应立即就医[36]。(5b级,强推荐)3.4.2抗生素用药指导告知患者不应自行使用抗生素预防感染;若中性粒细胞绝对计数<0.5x109/L或医生预计中性粒细胞减少时长将持续超过7d,须遵医嘱规范使用抗生素[24,37](1a级,强推荐);避免自行停药、减量或延迟用药[15,17](3b级,强推荐)。3.5就医指导3.5.1紧急就医指征指导患者掌握以下需紧急就医的指征:口腔温度≥38.3℃(腋下温度≥38.1℃)或持续低热;中性粒细胞绝对计数<1.0x109/L;伴有寒战、呼吸困难、意识模糊;出现严重腹泻、腹痛、皮肤红肿或化脓等感染加重表现[17-18]。(3a级,强推荐)3.5.2就医途中防护指导指导患者在就医途中做好个人防护,佩戴医用外科口罩,尽量避免乘坐公共交通工具;到达医院后,应主动告知接诊人员抗肿瘤药物治疗情况、当前血常规结果、体温及已出现的感染相关症状等信息[24,37]。(1a级,强推荐)3.5.3保护性隔离配合指导告知患者当白细胞计数<1.0x109/L和(或)中性粒细胞绝对计数<0.5x109/L时,须配合医护人员采取保护性隔离措施,包括佩戴口罩、限制探视、避免接触感染人群等,以降低外源性感染风险[19,25]。(3b级,弱推荐)参考文献[1]MinKⅠ,Byeons.Diagnosisandmanagementofneutropenia[J].BloodRes,2025,60(1):30.[2]LeonRapoportB,Garcia-MorilloM,Fontc,etal.Aprospec-tive,real-world,multinationalstudyoffebrileneutropenia(FN)occurrenceinoncologypatientsreceivingchemotherapywithintermediateriskofFN:aMAsccNeutropenia,Ⅰnfection,andMyelosuppressionstudyGroupinitiative[J].supportcarecan-cer,2023,31(11):628.[3]周晓瑜,潘政雯,方珍珍,等.1例Ⅳ度骨髓抑制患者并发脓毒症性休克的护理[J].中华护理杂志,2023,58(13):1635-1639.zhouXY,panzW,Fangzz,etal.NursingcareofapatientwithgradeⅣmyelosuppressioncomplicatedwithsepticshock[J].chinJNurs,2023,58(13):1635-1639.[4]刘英玲,石会玲.化疗不良反应的护理研究进展[J].中华护理杂志,2004,39(11):857-858.LiuYL,shiHL.Researchprogressonnursingcareofadversereactionsofchemotherapy[J].chinJNurs,2004,39(11):857-858.[5]chenYL,zhouHH,JiangJz.Knowledge,attitudeandpracticetowardschemotherapy-relatedneutropeniaandfebrileneutrope-niaamongbreastcancerpatients[J].BMJOpen,2024,14(10):e089738.[6]钱会娟,袁长蓉.癌症自我管理研究现状及启示[J].中华护理杂志,2010,45(12):1147-1150.QianHJ,YuancR.Researchprogressofself-managementincancerpatients[J].chinJNurs,2010,45(12):1147-1150.[7]杜世正,袁长蓉.自我管理模怯的研究实践进展及思考[J].中华护理杂志,2009,44(11):1048-1051.Dusz,YuancR.Researchprogressandthinkingonself-managementmodel[J].chinJNurs,2009,44(11):1048-1051.[8]WorldHealthOrganization.WHOhandbookforguidelinede-velopment[M].2nded.Geneva:WHOpress,2024.[9]BrouwersMc,KerkvlietK,spithoffK,etal.TheAGREEre-portingchecklist:atooltoimprovereportingofclinicalprac-ticeguidelines[J].BMJ,2016:i1152.[10]周英凤,胡雁,朱政,等.JBⅠ循证卫生保健中心x本证据的质量评价清单[J].护士进修杂志,2024,39(10):1075-1080.zhouYF,HuY,zhuz,etal.criticalappraisalchecklistfortextualevidencedevelopedbyJBⅠcenterofEvidence-BasedHealthcare[J].JNursesTrain,2024,39(10):1075-1080.[11]顾莺,张慧x,周英凤,等.JBⅠ循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具:系统评价的方法学质量评价[J].护士进修杂志,2018,33(8):701-703.GuY,zhangHW,zhouYF,etal.JBⅠEvidence-BasedHealthcenter，squalityassessmenttoolfordifferenttypesofre-search:thequalityevaluationofdiagnosticandeconomice-valuation[J].JNursesTrain,2018,33(8):701-703.[12]胡雁,郝玉芳.循证护理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2018:31.HuY,HaoYF.Evidence-basednursing[M].2nded.Beijing:people，sMedicalpublishingHouse,2018:31.[13]王春青,胡雁.JBⅠ证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):964-967.WangcQ,HuY.JBⅠevidencepre-classificationandevidenceranksystem(2014edition)[J].JNursesTrain,2015,30(11):964-967.[14]NationalcomprehensivecancerNetwork.Hematopoieticgrowthfactors(version2025)[EB/OL].(2025-11-05)[2026-03-01]..[15]delacourtJR,BrunsAHW,RoukensAHE,etal.TheDutchworkingpartyonantibioticpolicy(sWAB)recommendationsforthediagnosisandmanagementoffebrileneutropeniainpatientswithcancer[J].ⅠnfectDisTher,2022,11(6):2063-2098.[16]TralongoAc,AntonuzzoA,pronzatop,etal.Managementofchemotherapy-inducedneutropeniainpatientswithcancer:2019guidelinesoftheⅠtalianMedicalOncologyAssociation(AⅠOM)[J].Tumori,2020,106(4):273-280.[17]HeinzWJ,BuchheidtD,christopeitM,etal.Diagnosisandempiricaltreatmentoffeverofunknownorigin(FUO)inadultneutropenicpatients:guidelinesoftheⅠnfectiousDiseasesWorkingparty(AGⅠHO)oftheGermansocietyofHematolo-gyandMedicalOncology(DGHO)[J].AnnHematol,2017,96(11):1775-1792.[18]KlasterskyJ,deNauroisJ,RolstonK,etal.Managementoffebrileneutropaenia:EsMOclinicalpracticeguidelines[J].AnnOncol,2016,27(suppl5):v111-v118.[19]centersforDiseasecontrolprevention.coreinfectionpreven-tionandcontrolpracticesforsafehealthcaredeliveryinallsettings[EB/OL].(2024-04-12)[2026-03-01].https://www.cdc.gov/infection-control/hcp/core-practices/index.html.[20]WingardJR.Overviewofneutropenicfeversyndromes[EB/OL].(2024-02-02)[2026-03-01].01:11111/contents/overview-of-neutropenic-fever-syndromes.[21]LarsonRA.Useofgranulocytecolonystimulatingfactorsinadultpatientswithchemotherapy-inducedneutropeniaandconditionsotherthanacuteleukemia,myelodysplasticsyn-drome,andhematopoieticcelltransplantation[EB/OL].(2024-05-28)[2026-03-01].01:11111/contents/use-of-granulocyte-colony-stimulating-factors-in-adult-patients-with-chemotherapy-induced-neutropenia-and-conditions-other-than-a-cute-leukemia-myelodysplastic-syndrome-and-hematopoietic-cell-transplantation.[22]HibberdpL.Ⅰmmunizationsinadultswithcancer[EB/OL].(2024-10-21)[2026-03-01].01:11111/contents/immunizations-in-adults-with-cancer.[23]BerlinerN.Approachtotheadultwithunexplainedneutrope-nia[EB/OL].(2024-09-06)[2026-03-01].01:11111/contents/approach-to-the-adult-with-unexplained-neutropenia.[24]WingardJR.Treatmentandpreventionofneutropenicfeversyndromesinadultcancerpatientsatlowrisk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