耳鼻咽喉-头颈外科常见急危重症护理常规

专业培训课件耳鼻咽喉-头颈外科常见急危重症护理常规气道·出血·感染·协作课程导览01风险认知急危重症特性与护理挑战02分级处置急诊评估与典型病种护理03气道守护气道管理与全程监测规范风险认知生命通道，分秒必争头颈部解剖复杂，气道阻塞可在数分钟内危及生命01三大风险构筑护理紧迫感“耳鼻咽喉-头颈外科急危重症常伴随三类高风险并发症，任何延误都可能导致不可逆后果。”气道阻塞分钟级数分钟内危及生命表现为吸气性呼吸困难、喉鸣、三凹征任何延误都可导致不可逆后果严重出血迅速鼻出血、喉外伤出血可迅速导致失血性休克任何延误都可导致不可逆后果感染扩散蔓延头颈部间隙感染易沿筋膜间隙蔓延，引发窒息或颅内感染任何延误都可导致不可逆后果及时有效的护理干预直接影响患者生存率和长期预后，每一秒响应都决定生命走向解剖复杂叠加多学科协作头颈部血管神经密集分布，解剖结构精密复杂，护理人员须具备扎实的解剖学知识与快速反应能力解剖难度1项解剖难度气道、大血管、神经密集交错，增加诊治与护理技术难度技术门槛协作需求1项协作需求救治需耳鼻喉科、麻醉科、重症医学科、影像科紧密联动多学科联动护理定位1项护理定位护理环节在快速评估、气道维护、病情监测中起关键桥梁作用桥梁作用气道畅通是生命延续的基础，耳鼻喉科护理团队是患者生命通道的守护者分级处置快速识别，精准分诊五级分诊体系与典型病种护理要点02五级分诊锁定处置优先级依据病情严重程度实施科学五级分级，确保危重患者获得优先处理。分诊核心：呼吸与出血两大风险优先排查快速识别一级濒危患者是抢救起点级别特征处理时限一级濒危·严重气道梗阻、大出血严重气道梗阻、大出血立即抢救二级危重·中度呼吸困难中度呼吸困难10分钟内三级急症·急性感染急性感染30分钟内四级次急—1小时内五级非急症—按序就诊急诊评估三步快速识别系统化评估帮助护理人员在短时间内识别致命威胁，准确传递病情。分步排查，快速识别致命威胁AMPLE病史采集过敏史、用药史、既往史、最后进食、事件经过病史采集五要素ABCBS快速评估气道、呼吸、循环、出血、休克风险依次排查五大环节GCS意识评分睁眼反应1-4分、语言反应1-5分、运动反应1-6分，总分≤8分需紧急气道干预紧急气道干预快速识别、准确分诊、及时转诊是急诊护理的核心能力鼻出血止血与监测要点鼻出血轻者涕中带血，重者可致失血性休克，护理须按出血量分层处置。少量出血麻黄碱或肾上腺素棉片填塞鼻腔，冷敷额部鼻根部，按压鼻翼两侧大出血迅速建立留置静脉通道，镇静止血补液，协助鼻腔填塞止血术休克监测每小时测记脉搏、血压、血氧饱和度，合并呼吸道阻塞者应先解除阻塞体位护理取

半卧位，疑有休克者平卧或取休克卧位喉阻塞四度分型精准处置喉阻塞以吸气性呼吸困难为主要表现，按严重程度分四度并对应分级处理。分度依据以吸气性呼吸困难及三凹征为主要分度指标，按严重程度自轻至重划分四度。处置原则随分度递增，处置逐级升级：病因治疗→气管切开准备→气管切开→建立有效气道。Ⅰ度最轻针对病因治疗安静时无呼吸困难，活动或哭闹时出现轻度吸气性喉鸣及三凹征Ⅱ度较轻做好气管切开准备安静时即有轻度呼吸困难与三凹征，密切观察呼吸变化Ⅲ度较重及早行

气管切开呼吸困难明显，伴烦躁、多汗、心率加快，药物治疗不显著Ⅳ度危重立即建立有效气道呼吸极度困难，面色发绀或苍白喉外伤观察与气道护理喉外伤分闭合性、开放性及喉内部外伤，护理核心是保呼吸、控出血、防感染。喉外伤护理要点：严密观察出血，及时备血配血，落实饮食与气道管理出血观察嘱病人将分泌物吐入痰杯观察出血量，查看伤口敷料渗血情况备血准备创面大、疑伤及大血管者立即备血配血，做好输血准备饮食护理高热量易消化半流质，创面大者留置鼻胃管鼻饲流质气道护理行气管切开者按气管切开常规护理，避免水进入气管气道守护守护生命，规范护航气道管理技术与全程监测规范03气道梗阻识别与紧急干预从梗阻识别、插管指征到环甲膜穿刺切开，构建气道紧急干预的完整技术链条。气道梗阻可在数分钟内致心跳骤停，识别与干预必须同步推进梗阻识别1项典型表现突发呼吸困难、喘息、无法说话、面色发绀、双手抓颈插管指征4项严重呼吸困难血氧饱和度低于90%意识障碍气道保护反射消失环甲膜穿刺1项操作要点定位甲状软骨与环状软骨间凹陷，14G以上套管针垂直刺入，回抽有空气后固定通气环甲膜切开1项紧急优先可于2-3分钟内建立气道，横切环甲膜插入气管套管气管切开术后护理要点聚焦气管切开术后保持气道通畅、预防感染、防止脱管三大核心任务，突出可执行的护理规范。保持呼吸道通畅是气管切开术后护理的关键。套管维护清洗频次成人每

4-6小时

清洗内套管1次并立即放回分泌物处理分泌物多者增加频次气道湿化室内环境温度保持

20-25℃，湿度

60%-70%痰稠处理痰稠者雾化吸入，及时吸痰脱管预防系带固定系带打三个外科结，松紧以容纳

1个手指

为宜患者教育告知病人勿用力剧咳并发症观察警惕症状警惕皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血生命体征观察呼吸血压及缺氧改善情况全程监测与管路管理从生命体征动态监测、管路检查与疼痛评估三方面，阐述急危重症全程监测的规范要点。病情瞬息万变，监测须关注

动态趋势

而非单一数值生命体征持续或定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，设置报警阈值管路管理全面检查静脉通路、气管插管或切开管、胃管、尿管、引流管在位与通畅情况引流观察关注引流液颜色、性质与量，穿刺点有无红肿渗液疼痛评估清醒患者用NRS或VAS量表，无法表达者结合行为与生理指标综合判断基础护理保障恢复基础基础护理是急危重症患者康复的基石，必须落到实处。位体位管理：基础护理的基石抬高床头15-30度利于呼吸防误吸意识不清者头偏一侧防误吸容容量管理：精细调控是关键出入量准确记录血管活性药物单独通路、输液泵精确控制防外渗加强监测养营养