【1414】局部麻醉药概述

局部麻醉药《药理学》主讲人：医学生文献学习一、定义局部麻醉药（局麻药）：合适浓度下作用于局部神经末梢/神经干周围，患者意识保持清醒，可逆、暂时、完全阻断神经冲动产生与传导，使局部痛觉等感觉消失。二、构效关系基本化学三部分芳香环（疏水亲脂）+中间链+胺基团（亲水弱碱性）中间链分为酯链、酰胺链，是局麻药分类依据，同时决定代谢方式酯类（-COO-）：普鲁卡因、丁卡因、苯佐卡因；代谢：血浆假性胆碱酯酶水解酰胺类（-CONH-）：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因；代谢：肝脏肝药酶代谢二、构效关系各结构功能要点芳香环（疏水亲脂）：疏水性越强→麻醉效能越强、作用维持时间越长，利于穿透神经组织到达靶点。胺基团：弱碱性，可结合H⁺带正电荷。药物解离比例由pKa和体液pH决定；多数局麻药pKa：7.5～9.0。✅

考点举例：普鲁卡因pKa=8.9，利多卡因pKa=7.9；生理pH下普鲁卡因解离型占比更高，脂溶性穿透能力差，局麻作用更弱。中间链：区分酯/酰胺类，决定药物体内代谢途径。常用局麻药比较分类药物名称化学结构(亲脂基团-中间链-亲水基团)pKa相对强度(比值)起效快慢作用持续时间组织穿透力酯类​普鲁卡因​对氨基苯甲酸-酯链-二乙氨基乙醇8.901中等短效差丁卡因​对丁氨基苯甲酸-酯链-二甲氨基乙醇8.4516极慢长效中等酰胺类​利多卡因​二甲基苯胺-酰胺键-二乙氨基7.904快中等好布比卡因​二甲基苯胺-酰胺键-哌啶基(含丁基)8.2016较慢长效中等罗哌卡因​二甲基苯胺-酰胺键-哌啶基(含丙基)8.1016较慢长效中等三、药理作用及机制局麻作用局麻药可升高神经兴奋阈电位、减慢传导速度、降低动作电位幅度，最终阻断神经兴奋性与冲动传导。神经纤维敏感规律敏感程度：神经末梢、神经节、突触＞细神经纤维＞粗神经纤维；无髓鞘节后自主神经纤维低浓度即可阻断，有髓鞘感觉、运动纤维需要更高浓度。混合神经麻醉消失顺序：持续性钝痛（压痛）→锐痛→温觉→触觉→压觉→运动麻痹蛛网膜下腔麻醉：先阻断自主神经，再遵循上述感觉阻滞顺序；神经功能恢复：与阻滞顺序相反。三、药理作用及机制局麻作用机制核心机制：阻滞电压门控Na⁺通道，阻止Na⁺内流，抑制动作电位生成，阻断神经传导。起效完整过程：非解离型（亲脂）穿透神经细胞膜进入胞内；在细胞内转变为解离型阳离子；结合Na⁺通道内表面结合位点，封闭通道。✅关键：非解离型负责穿透神经，解离型阳离子发挥阻滞作用；还可经细胞膜疏水横向迁移到达靶点。特性：频率（使用）依赖性、电压依赖性静息神经对局麻药不敏感；高频电刺激、通道开放越多，局麻药阻滞效果越强（开放通道才允许药物结合位点），兴奋状态神经更敏感。次要作用：高浓度下可阻滞K⁺通道，一般不显著影响静息膜电位。局麻药作用机制示意图图片四、临床应用表面麻醉原理：穿透性强的局麻药涂抹/喷洒于黏膜表面，阻滞黏膜下神经末梢。适用：眼、口、鼻、咽喉、气管、食管、泌尿生殖道黏膜浅表操作。代表药物：利多卡因、丁卡因；苯佐卡因、达克罗宁用于创面、痔疮、皮肤瘙痒止痛。四、临床应用浸润麻醉原理：局麻药注入皮下、术区周围组织，阻滞局部神经末梢；常添加微量肾上腺素，延缓药物吸收、延长麻醉时长。优缺点：麻醉效果确切，全身影响小；用药总量偏大，麻醉范围局限，大手术易诱发局麻药中毒。代表药物：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因。四、临床应用神经阻滞麻醉（传导阻滞）原理：局麻药注射于外周神经干旁，阻滞神经干，支配区域整体麻醉。特点：所需药物浓度高于浸润麻醉，但总药量更少、麻醉范围更广；多用于口腔、四肢手术。代表药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因；可利多卡因联合布比卡因延长作用时间。四、临床应用蛛网膜下腔麻醉（腰麻/脊髓麻醉）原理：局麻药注入腰椎蛛网膜下腔。阻滞顺序：交感神经纤维→感觉神经纤维→运动神经纤维。适用：下腹部、下肢手术。代表药物：布比卡因、罗哌卡因、丁卡因。扩散影响因素：体位、给药剂量、推注速度、药液比重（重比重：加10%葡萄糖/脑脊液配制；轻比重：蒸馏水配制）。

⚠️主要风险：血压下降（血管扩张）、呼吸麻痹；预防：补液、术前使用麻黄碱。四、临床应用5.硬膜外麻醉原理：药物注入硬膜外腔，沿神经鞘扩散，经椎间孔阻滞神经根；硬膜外腔不连通颅腔，一般无腰麻后头痛。⚠️重点考点：用药剂量为腰麻5～10倍；若不慎刺入蛛网膜下腔，可诱发全脊髓麻醉（危重）；同样可发生血管扩张、低血压，可用麻黄碱预防。代表药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。四、临床应用区域镇痛特点：围术期长效镇痛，常联合阿片类，减少阿片用量。优选药物：酰胺类（布比卡因、左布比卡因、罗哌卡因）；罗哌卡因可实现感觉-运动阻滞分离，区域镇痛首选。五、不良反应及防治毒性反应（最主要不良反应）诱因：药物浓度/剂量超标、不慎直接注入血管；主要损伤中枢神经系统、心血管系统（1）中枢神经系统毒性特点：先兴奋，后抑制机制：中枢抑制性神经元对局麻药更敏感，率先被阻断→中枢脱抑制，出现兴奋表现早期：眩晕、烦躁多语、焦虑、肌肉震颤、抽搐惊厥晚期：转入抑制，昏迷、呼吸衰竭特殊情况：大剂量快速给药，可无兴奋期，直接呼吸循环骤停急救：苯二氮䓬类（地西泮）抗惊厥；维持呼吸通气为基础抢救要点五、不良反应及防治毒性反应（最主要不良反应）（2）心血管系统毒性药理效应：稳定心肌细胞膜，抑制心肌兴奋性、减弱心肌收缩力、减慢传导、延长不应期；扩张外周小动脉，引发低血压、休克重点对比：布比卡因易诱发室速、室颤；利多卡因可抗室性心律失常心血管毒性一般晚于中枢毒性；少数敏感人群小剂量即可突发室颤猝死✅毒性反应防治预防为核心：严格把控浓度、单次极量，分次小剂量推注；小儿、孕妇、肾功能不全者减量。抢救：局麻药心脏毒性（布比卡因为主）可使用脂肪乳剂静脉输注进行复苏。五、不良反应及防治变态反应（少见）特点：少量给药即可发作；酯类＞酰胺类临床表现：荨麻疹、支气管痉挛、喉头水肿，严重可休克。防治：术前询问过敏史；普鲁卡因常规皮试；先行小剂量试药。一旦过敏：立即停药，肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药急救；酯类过敏者更换酰胺类局麻药。五、不良反应及防治其他不良反应椎管内阻滞：药物浓度过高、长时间使用，可造成神经损伤；原有脊髓病变、外伤、炎症者风险升高。联用肾上腺素注意事项：肾上腺素可造成局部组织缺血缺氧、伤口愈合延迟，缺乏侧支循环部位禁用；还可能增加局麻药骨骼肌蓄积，升高全身中毒风险。六、常用局麻药普鲁卡因（奴佛卡因）｜短效酯类特点：亲脂低、黏膜穿透差，不用于表面麻醉，多用于浸润麻醉；1～3min起效，维持30～45min，加肾上腺素延长20%；血浆丁酰胆碱酯酶水解，脑脊液缺少酯酶，鞘内作用时间延长。缺点：过敏、神经毒性多见，临床大多被利多卡因替代。衍生：氯普鲁卡因，多用于鞘内麻醉。六、常用局麻药2.利多卡因｜酰胺类，全能局麻药（临床最常用）特点：肝脏代谢，半衰期90min，维持1～2h；起效快、作用强、穿透好，无血管扩张，适用绝大多数局麻方式；可抗室性心律失常。⚠️注意：蛛网膜下腔麻醉慎用，扩散广，平面不易控制，神经损伤风险偏高；反复使用易产生快速耐受性；外用可治疗带状疱疹后神经痛。六、常用局麻药丁卡因（地卡因）｜酯类特点：黏膜穿透力强，主打表面麻醉；1～3min起效，维持2～3h；麻醉强度、毒性均高于普鲁卡因，降解慢、易中毒，一般不做浸润麻醉；0.5%～1%滴眼相对安全。六、常用局麻药布比卡因｜酰胺类长效强效特点：肝脏CYP3A4代谢，维持5～10h，脂质体制剂可达超长效镇痛；适合浸润、神经阻滞、硬膜外、术后持续镇痛。⚠️重点：心脏毒性显著，酸中毒、缺氧时加重，中毒抢救可用脂肪乳。衍生：左布比卡因（左旋异构体），心脏毒性更低，安全性优于布比卡因。六、常用局麻药罗哌卡因｜酰胺类长效特点：感觉-运动阻滞分离（核心考点），镇痛强、运动阻滞弱；心肌毒性低于布比卡因；自带缩血管效应，可不加肾上腺素；对子宫、胎盘血流影响小，适合产科麻醉。适用硬膜外、臂丛、浸润麻醉、区域镇痛。六、常用局麻药6.阿替卡因常配伍肾上腺素复方制剂；给药2～3min起效，维持约60min，牙髓麻醉时效缩短；口腔科专用，适合切骨、黏膜切开手术；辅料焦亚硫酸钠存在过敏风险，不良反应可有晕厥、耳鸣、呼吸暂停。六、常用局麻药甲哌卡