胰腺中段切除术的技术解读

胰腺中段切除术的技术解读保留功能·精准切除·技术拆解·并发症管理医学技术专题2026年内容导览01解剖基石胰腺中段解剖与血管关系02术式抉择适应症、禁忌症与传统术式对比03技术拆解手术步骤、技术要点与消化道重建04并发症攻防胰瘘机制、分级与管理策略05微创演进开腹、腹腔镜与机器人路径对比解剖基石精准切除始于精准认知胰颈后方血管交汇，是中段切除的核心战场胰颈后方血管交汇，是中段切除的核心战场01胰腺藏于腹膜后深处胰腺位于第1~2腰椎水平腹膜后间隙，是兼具外分泌与内分泌功能的复合腺体胰是腹膜外位器官腹膜外位除胰尾外均位于腹膜外位，紧贴腹后壁。解剖尺寸长约15cm，成人约12~20cm，宽约2~3cm。空间位置横跨上腹部与左季肋区，自十二指肠斜行至脾门。胰腺五段分部与过渡胰腺分为胰头、钩突、胰颈、胰体、胰尾五个部分分段过渡胰头右端膨大部分，被十二指肠降部与水平部包绕钩突胰头向后外侧的延续，呈三角形或楔形，穿行于胰后血管与腹主动脉之间胰颈连接胰头与胰体的狭窄段，宽约

2~2.5cm胰体位于肠系膜上血管左侧胰尾与胰体之间无明确分界，位于肠系膜上血管左侧分段无绝对解剖界限胰颈是中段切除主战场胰颈后方血管密集交汇，是中段切除必须辨认与保护的核心战场位置枢纽胰颈位于脾静脉与肠系膜上静脉汇合处上方，是胰头与胰体的过渡枢纽。静脉交汇胰颈后方紧邻门静脉起始处，由肠系膜上静脉与脾静脉汇合形成。动脉毗邻肠系膜上动脉与肠系膜上静脉均位于胰颈后方，是中段切除必须辨认的关键结构。前方关系胰颈前方与胃幽门部后下方相邻，经小网膜囊与胃后壁分隔。胰后方血管毗邻总览胰后血管床是手术安全底线，分离须紧贴胰腺被膜分区毗邻胰头后方：下腔静脉、右肾动脉及双侧肾静脉胰体后方：腹主动脉、肠系膜上动脉、左肾血管、左肾及左肾上腺静脉通道脾静脉

在胰体后方走行，是胰体尾静脉回流的核心通道门静脉

由肠系膜上静脉与脾静脉在胰颈后方汇合而成，紧贴胰腺实质术中分离须紧贴胰腺被膜，避免误入血管间隙胰头由动脉弓双重供血前动脉弓胰十二指肠上前动脉起自

胃十二指肠动脉与胰十二指肠下动脉前支在胰头前面吻合→后动脉弓胰十二指肠上后动脉起自

胃十二指肠动脉与胰十二指肠下动脉后支在胰头后面吻合上、下动脉在胰头前后面相互吻合形成双动脉弓，发出分支供应胰头及十二指肠。胰颈及胰头的静脉汇入胰十二指肠上、下静脉及肠系膜上静脉。胰体尾由脾动脉分支滋养动脉分支4~6支胰体部血供来自脾动脉胰支胰大动脉最大一支，主要分布于胰体部胰尾动脉分布至胰尾部，同样源自脾动脉胰背动脉多由脾动脉根部发出，向下达胰颈或胰体背面分为左右两支静脉回流胰体及胰尾的静脉以多个小支在胰后上部汇入脾静脉临床要点中段切除保留胰体尾时，须完整保留脾动脉胰支以维持远端胰腺血供脾动脉胰支是保留胰体尾的关键保障主胰管贯穿胰腺全长中段切除时远端主胰管口径与走行是选择重建方式的决定性因素主胰管解剖走行Wirsung管起自胰尾，横贯胰腺全长，收纳各小叶导管，走行于胰腺后方背侧肝胰壶腹与胆总管汇合形成，经十二指肠大乳头开口于十二指肠腔，Oddi括约肌控制壶腹部液体排放主胰管汇合方式占比汇合方式共同通道进入十二指肠85%同一壶腹不同通道5%分别开口10%副胰管与解剖变异变异识别，是预防胰漏的前提本副胰管解剖本体副胰管位于胰头上部，主要引流胰头前上部胰液，开口于十二指肠小乳头起始端通常与主胰管相连，在胰颈水平与主胰管交汇梗阻时主胰管末端梗阻时，胰液可经副胰管进入十二指肠义变异临床意义变异影响胰管系统的解剖变异直接影响中段切除后近端断面的处理策略术前影像磁共振胰胆管成像可清晰显示主副胰管走行，为断面封闭提供依据胰体尾与周围脏器毗邻前前方毗邻胰体前方隔网膜囊与胃后壁相邻，手术常经此间隙进入胰尾前方与结肠脾曲内侧和左肾前方相邻后后方毗邻胰体后方为主动脉、肠系膜上动脉、左肾血管、左肾及左肾上腺脾胰尾与脾血管胰尾紧邻紧邻脾门，走行于脾肾韧带两层腹膜之间，具一定移动性走行平行胰体尾与脾血管走行平行，保留脾脏时须仔细分离脾动静脉与胰腺实质之间的间隙胰腺无被膜的解剖特点胰腺无被膜包裹，断面处理更需精细解剖与操作要点4项分叶状外观明显横断面上易于识别实质质地柔软缝合时易造成切割软胰腺是危险因素术后胰瘘的重要危险因素，更易发生渗漏中段切除留两断面与主胰管相通的微小胰管成为胰漏来源影像断层识别关键结构增强CT横断面上，胰腺呈均匀实质密度，周围血管因造影剂充盈清晰显影。关键识别点定位标志脾静脉与肠系膜上静脉汇合处位于胰颈后方，定位中段切除平面。钩突特征钩突位于肠系膜上动静脉与主动脉之间，CT呈三角形软组织影。胰腺分段在冠状面与横断面可对应胰头、钩突、胰颈、胰体、胰尾。术前影像逐层辨认胰后血管走行，评估肿瘤与门静脉、肠系膜上血管关系。术式抉择切得少，才能留得多在根治与保留之间寻找最优平衡在根治与保留之间寻找最优平衡02中段切除的定义与命名CentralPancreatectomy,CP又称节段性胰腺切除术、中央胰腺切除术、中段胰腺切除术专门针对胰腺颈部或近端体部肿瘤性病变的保留器官功能手术术式命名虽多，核心逻辑一致：只切除病灶所在的中段胰腺，保留胰头与胰体尾开腹中段切除术OCP传统开放术式微创中段切除术MICP微创入路术式腹腔镜中段切除术LCP腹腔镜辅助术式机器人辅助中段切除术RCP机器人辅助术式六十年演进中的术式起源“与传统胰十二指肠切除术相比，CP的历史虽短，但其保留功能的理念深刻影响了现代胰腺外科。”1957年概念提出Guillemin与Bessot首次提出胰腺中段切除概念1982年世界首例Dagradi与Serio为一位胰腺颈部胰岛细胞瘤患者完成世界首例中段切除术1984年学术报道该首例病例正式报道于学术期刊此后全球推广Iacono与Serio等学者将中段切除术方法迅速推广至全球传统术式的功能代价外分泌功能不足胰十二指肠切除术较胰体尾切除术更常见，发生率为25%~50%传统大范围切除虽根治彻底，却让大量良性病变患者承受了不应有的功能损失胰十二指肠切除术切除范围胰腺实质的30%~50%术后糖尿病发病率10%~15%伴慢性胰腺炎高达40%胰体尾切除术切除范围富含胰岛细胞的胰腺实质60%~90%伴慢性胰腺炎术后糖尿病发病率高达25%~90%糖尿病风险是核心痛点正相关核心结论传统术式的糖尿病风险与胰腺实质切除量呈正相关30~50%胰十二指肠切除术切除胰腺实质30~50%60~90%胰体尾切除术切除富含胰岛细胞的胰腺实质60~90%最小范围中段切除术仅切除胰颈及近端胰体小段，最大限度保留胰头与胰体尾的胰岛组织，显著降低术后高血糖发生概率核心适应症范围界定核心门槛：肿瘤直径在

2~5cm

之间，因靠近主胰管而不宜行局部剜除适应症界定维度4项深部肿瘤位于胰腺组织深部，不适合局部剜除术，如胰岛细胞瘤良恶性良性或低度恶性，如内分泌瘤、黏液性囊性瘤、实性假乳头状瘤病灶范围局限于胰颈或近端体部，未累及胰头及胰体尾个体化拓展ClaudioBassi等亦有对超过

5cm

肿瘤实施中段切除的报道，提示适应症存在个体化拓展空间特殊类型适应症病灶局限、生物学行为相对良善，局部切除即可达治疗目的对于病灶局限、生物学行为相对良善的特殊类型，中段切除可作为精准的局部处理方式胰腺囊性病变1项不宜行局部剜除时，如棘球蚴囊肿，可行中段切除孤立实性转移病灶2项位于胰腺颈部，尤其肾脏来源转移灶，中段切除可完整清除胰腺内分泌肿瘤伴转移行多学科综合治疗时，中段切除可作为局部处理选项慢性胰腺炎1项伴局部胰管狭窄或胰管结石，病灶局限于中段时适用小神经内分泌肿瘤新证据ENvsCP关键指标对比460例2026年多中心研究纳入≤20mmpNETs患者，CP的淋巴结评估率显著高于剜除术，更符合肿瘤学评估要求。指标对比淋巴结评估率87.5%vs40.4%重大并发症率25.0%vs10.4%胰瘘率50.0%vs24.4%住院时间19.5天vs10.0天手术方式选择应综合考虑肿瘤位置、功能、技术可行性与肿瘤学要求，而非仅凭大小。保留功能的核心诉求适应症判断的终极标准：在满足肿瘤学安全的前提下，实现最大限度的功能保留实质保留需要保留正常胰腺实质，以减少术后内分泌和外分泌功能不全的患者位置适宜肿瘤位置适合保留胰腺实质手术，如胰颈或体部病灶远端保留预计切除后远端胰腺保留长度足够、导管系统通畅消化道连续保留消化道连续性可避免胆肠吻合与胃肠吻合，降低相应并发症风险绝对禁忌症清单“中段切除术以功能保留为立身之本。”“当功能保留无意义时，术式即失去存在理由。”绝对禁忌症5项恶性肿瘤肿瘤为恶性肿瘤，尤其是胰腺导管腺癌病灶过大病灶太大，无法保留至少5cm的远端胰腺导管远端萎缩胰腺远端体尾部存在萎缩，远端残余功能已不可逆丧失违背原则上述情况行中段切除或违背肿瘤学原则，或失去保留功能的价值核心逻辑当中段切除术以功能保留为立身之本，当功能保留无意义时，术式即失去存在理由相对禁忌症评估累及器官、弥漫炎症与血管变异需谨慎评估累及器官胰腺肿瘤累及其他器官，如胃、横结肠，需扩大切除时不宜行中段切除弥漫炎症弥漫性胰腺炎症或非中段局限的胰腺炎症，中段切除无法解决整体病变血管变异胰腺血管出现变异，血液主要由胰腺下动脉供应时，中段切除可能破坏远端血供权衡与评估相对禁忌并非绝对禁止，需结合病灶特征、患者全身状态与团队技术经验综合权衡术前增强CT与血管重建是识别相对禁忌的重要工具保留三大核心优势消化道连续性不改变胃肠道正常连续性：无需胆肠吻合与胃肠吻合，更符合人体生理。胰腺功能最大限度保留胰腺功能：仅切除胰腺中段，维持胰头与胰体尾的内分泌和外分泌能力。脾脏功能能够保留脾脏功能：保留脾脏可减少术中术后出血、缩短住院时间并降低围手术期感染发生。以病灶为中心选术式1病灶性质明确为良性、低度恶性还是高度恶性2病灶位置判断是否局限于胰颈或近端体部3远端胰腺评估评估体积与导管长度，能否保留至少

5cm4血管解剖评估确认脾动脉胰支血供是否完整满足全部条件者，中段切除是保留功能的最优选择；任一条件不满足则退而选择传统术式技术拆解每一步都关乎两个断面从游离离断到吻合重建的精细操作每一步都关乎两个断面从游离离断到吻合重建的精细操作03术前影像学评估策略增强CT定范围，磁共振看胰管增强CT—定位与血管关系确定肿瘤位置、大小及与门静脉、肠系膜上血管的关系，是首选检查术前血管三维重建可直观展示胰后血管网，辅助规划离断平面第一道门槛完善的影像评估是决定中段切除可行性的第一道门槛MRI与磁共振胰胆管成像—胰管评估清晰显示主胰管走行与管径，评估远端胰管条件影像学还需评估有无远处转移、区域淋巴结状态及周围脏器侵犯多学科团队术前决策MDT讨论可显著降低术前评估的盲区，提高手术安全性外科医师制定手术入路、切除范围与重建方案影像科提供精准术前病灶定位与血管评估病理科术中冰冻检查确认切缘与淋巴结状态麻醉科评估心肺储备、制定麻醉与术中监测方案护理团队围术期准备、术后管道管理与并发症观察全身麻醉与体位安排操作细节式说明麻醉体位标准麻麻醉方式全身麻醉确保患者无痛感及腹壁肌肉松弛体体位仰卧位上腹部垫高，双上肢外展固定体位调整根据手术需要调整手术台倾斜角度，改善中段胰腺的暴露腔镜考量腔镜手术时体位需兼顾操作孔布局与术中视野方向基础稳定而充分的体位暴露是中段胰腺游离顺利进行的基础切口选择与入路布局无论何种入路，目标一致：充分显露胰颈及近端胰体，同时保护周围脏器开腹入路上腹部正中切口或右侧肋缘下切口，根据肿瘤位置选择复杂病例可选择人字形切口以获得充分暴露腹腔镜入路脐部置入观察镜，右侧腹部设置三个操作孔可选择经腹腔或后腹腔途径，取决于患者病情与团队经验腹腔探查与可切除评估1全面腹腔探查检查

肝脏、腹膜

有无转移结节肝脏腹膜2触诊胰腺评估肿瘤位置、大小及与周围组织的毗邻关系位置大小3淋巴结评估检查腹主动脉旁淋巴结，必要时行快速病理确认是否转移快速病理4切除确认确认无远处转移且局部可切除后，方可进入正式切除步骤可切除探查阶段的严谨性直接决定手术能否按计划实施游离胰腺并显露中段沿胃结肠韧带切开，向上分离暴露胰腺前缘。提起横结肠，沿胰腺下缘分离与后方组织的粘连。辨认肠系膜上血管、脾动静脉等关键结构并标记。充分游离胰腺上缘，显露脾动脉起始段。将胰颈与后方门静脉之间的疏松间隙逐步分离，建立隧道。血管分离与保护策略血管风险识别门静脉：分离胰颈后方隧道时易损伤，须动作轻柔，避免暴力牵拉脾静脉：紧贴胰体后方走行，游离时须辨认并保护其完整性肿瘤-血管关系：确认无包绕或浸润方可继续保护策略与操作要点使用血管套针辅助分离，防止门静脉损伤出血血管处理目标：术野清晰、出血可控、远端血供不受影响近端断面的离断处理近端断面的离断处理确定离断平面位于胰颈与胰头交界处放置牵引带胰颈后方隧道内，保护门静脉缝合封闭主胰管及断面可吸收线缝合连续或间断缝合，确保闭合严密近端封闭质量中段切除术后胰漏防控的第一道防线远端断面的离断处理第1步确定离断平面在肿瘤远端确定离断平面，通常位于近端胰体以肿瘤边界为参考，明确胰体部离断位置。第2步评估主胰管离断前评估远端主胰管

口径与位置为后续吻合操作做好准备。第3步保留主胰管开口远端断面不封闭，保留开放的

主胰管开口用于后续消化道重建。第4步确认血供远端胰腺残端血供来自脾动脉胰支须确认断面色泽红润、血供良好。消化道重建方式选择胰肠吻合Roux-en-Y吻合保持胰液生理性流入肠道远端胰腺断面吻合口耐受性较好最常用重建方式胰胃吻合胃后壁吻合便于术后内镜下观察吻合口长期效果存在争议操作相对简便重建方式选择需结合远端胰管口径、胰腺质地及术者经验综合判断。确保吻合口通畅、无渗漏是第一要务。断面止血与缝合技巧止血方法术中出血点处理电凝、超声刀等设备对术中出血点进行准确止血胰腺断面渗血可压迫止血或缝扎处理，避免大面积电凝损伤实质缝合技巧断面缝合要点胰腺断面采用可吸收线进行连续或间断缝合缝合时进针应避开主胰管，避免缝扎导致胰管梗阻其他手术创面也应仔细止血缝合，减少术后渗液空间引流管放置与管理双断面引流，是胰漏早发现的

第一窗口引流管放置近端与远端胰腺近端与远端两个断面双断面附近均放置引流管，是胰漏早发现的第一窗口胰腺两端均放置引流管确保手术区域充分引流，覆盖全部风险部位引流功能防止积液引流渗出液与积血及时清除手术区域积液，防止腹腔积液密切观察引流情况术后观察引流液的颜色、性状与引流量变化淀粉酶测定引流液淀粉酶测定是早期识别胰漏的核心指标术中三大关键风险点出血风险2项胰后血管密集分离隧道时，门静脉与脾静脉易受损应对充分暴露、步步止血、避免盲目钳夹解剖高危胰漏风险2项两个断面均可能渗漏近端封闭与远端吻合均是薄弱点应对精细封闭近端断面，规范完成远端吻合两端薄弱吻合失败风险2项吻合口张力过大血供不良或缝合不严均可导致失败应对选择合适的重建方式，确保吻合口血供与无张力重建关键并发症攻防两个断面，双倍风险胰瘘是绕不开的核心命题胰瘘是绕不开的核心命题04胰瘘率高是绕不开的坎中段切除胰瘘率高达40%~50%，显著高企传统方法胰漏发生率为12.8%，而中段切除术后胰漏率高达40%~50%两个胰腺断面是中段切除胰瘘率居高不下的结构性原因两个断面是胰漏之源近近端断面封闭不严胰液可经微小胰管渗入腹腔。远远端断面吻合口愈合不良经胰肠吻合重建，同样可致渗漏。双双倍风险固有代价两个断面意味着双倍的渗漏风险，这是中段切除的固有代价。ISGPS胰瘘定义与分级国际胰腺外科研究组（ISGPS）定义：术后≥3天引流液淀粉酶浓度高于正常血清值3倍分级递进01生化漏仅淀粉酶升高，无临床影响02B级胰瘘需调整临床管理策略，如持续引流或药物治疗03C级胰瘘最严重等级，常伴感染、出血等继发问题，死亡率可达

25%分级体系的价值在于统一术语，使不同中心的胰瘘数据可比高流量中心降死亡率中段切除应尽量集中于有丰富胰腺外科经验的中心开展GradeC级POPF死亡率可达

25%，是胰腺外科最凶险的并发症之一高流量中心拥有更完善的并发症预防体系，患者预后显著优于普通机构多学科团队包含肝胆外科、介入放射科和内镜专家多学科协作对降低GradeCPOPF致死率发挥关键作用普通机构缺乏完善的并发症预防体系多学科协作能力不足PPAP相关胰瘘的新认知术后炎症反应参与胰瘘形成，推动临床从发生后处理前移至识别炎症状态定义与本质新型胰瘘类型PPAP相关胰瘘被认为是一种新的胰瘘类型在术后胰瘘患者中占比约40.8%本质是胰腺术后炎症反应参与下的特殊病理生理过程临床特征与危险因素局部因素主导呈现胰腺炎样影像表现，早期可出现腹痛等胰腺炎症状危险因素偏向胰腺质地软硬、胰管粗细等局部因素，而非年龄等全身因素术后出血的识别与应对迟发性出血比早期出血更隐蔽、更易被忽视早期出血术后24小时内多见于术后第一个

24小时内常与术中止血不彻底有关迟发性出血术后7~14天发生于术后

7~14天比早期出血更隐蔽、更易被忽视多与胰漏腐蚀血管或吻合口溃破相关其他并发症全景清单腹腔相关3类腹腔积液脓肿术后胰腺炎血管相关3类脾静脉血栓栓塞脾梗死消化道或腹腔出血消化相关2类胃排空延迟吻合口狭窄感染相关2类尿路感染反应性胸膜炎小PanNETs的手术并发症格局指标中段切除术(CP)肿瘤剜除术(EN)临床相关胰瘘率50.0%24.4%重大并发症率(≥IIIa)25.0%10.4%中位住院时间19.5天10.0天CP的重大并发症发生率、临床相关胰瘘率及住院时间均显著高于EN，但淋巴结评估率达87.5%，肿瘤学评估更完整；手术方式选择需在围术期负担与肿瘤学要求之间权衡。内分泌功能长期影响约

30%

的患者术后出现糖耐量异常，部分患者最终发展为糖尿病功能保留与个体差异中段切除保留胰体尾的胰岛组织，理论上可降低术后糖尿病风险切除多达

90%

的胰腺组织也可能不会导致糖尿病，个体差异极大术后监测术后需定期监测血糖，尤其出现口渴、多尿、乏力等症状时血糖监测是术后恢复的“仪表盘”，可帮助及时发现潜在的内分泌功能变化外分泌功能管理策略胰腺外分泌功能不足可导致消化酶分泌减少，引起腹胀、腹泻、食欲下降。外分泌功能管理：通过术后饮食三步过渡与充分胰酶支持，为胰腺功能恢复留出时间术后饮食三步过渡3步流质饮食

起步过渡至

半流质恢复

普通饮食管理要点2项避免过早摄入大量高蛋白、高脂肪食物，防止消化不良外分泌功能不足者需补充胰酶制剂，随餐服用管理原则1项遵循少量多次、循序渐进原则，给胰腺功能恢复留出时间并发症管理的基本原则并发症管理的基本原则·保守为主·多学科协作·早期干预初始治疗以保守为主，手术干预仅作为最后选择充分引流是基础：胰漏确诊后必要时行CT评估并介入引流；部分病例可行内镜下支架置入（FCSEMS）封堵胰漏多学科团队贯穿全程，是改善预后的核心保障；现代胰腺外科已转向非手术为主的综合管理，强调早期识别与分阶段干预微创演进更小的创伤，同样的精准从开腹到机器人的技术跃迁从开腹到机器人的技术跃迁05腹腔镜中段切除的优势腹腔镜高清放大视野使胰后血管显露更细腻，其微创理念与中段切除这一精细手术天然契合。术中出血更少50mL腹腔镜50mL开腹300mL腹腔镜高清视野下血管显露更精细，显著减少术中出血量。保脾率显著更高52.6%腹腔镜52.6%开腹19.2%精细解剖保护脾血管，显著提升脾脏保留率。住院时间明显缩短5天腹腔镜5天开腹8天微创创伤小、恢复快，住院周期较开腹手术明显缩短。三种入路的关键指标对比对比项目传统开腹腹腔镜机器人辅助手术时间较短中等较长术中出血较多较少最少术后恢复慢快最快适用范围全部病例选择性病例选择性病例开腹仍是适用范围最广的基础术式，学习曲线平缓腹腔镜与机器人以更长的手术时间为代价，换取出血减少与恢复加速中段切除中三者的选择取决于病灶特征、团队经验与设备条件腹腔镜中段切除实践经验国内中心成功完成腹腔镜中段切除术3例2009年7月–2012年12月·腔镜路径在高难度胰腺手术中可行3例腹腔镜中段切除术成功完成对主刀医生的腔镜操作功底