部分喉咽切除术

医学教学课件部分喉咽切除术根治肿瘤·保全功能医学教学课件课程导览01解剖基础喉咽分区与关键结构认知02手术指征适应症与禁忌症的决策边界03术式精讲分术式拆解手术操作要点04术后管理护理要点与并发症防治CHAPTER解剖基础知解剖，方能懂术式喉咽分区、软骨框架与淋巴引流，是理解手术的基石01喉咽分区与临床意义喉咽部位于会厌上缘至环状软骨下缘之间，向上接口咽、向下续食管、向前经喉口通喉腔，是呼吸与吞咽的共用通道。鼻咽部1段软腭游离缘以上侧壁咽鼓管圆枕后方的咽隐窝是鼻咽癌好发部位咽隐窝口咽部1段软腭游离缘至会厌上缘之间内含腭扁桃体、舌扁桃体腭扁桃体喉咽部1段会厌上缘至环状软骨下缘两侧梨状隐窝为异物易滞留处，亦是喉咽癌好发部位之一梨状隐窝喉部支架与淋巴引流喉以声带为界分为声门上区、声门区、声门下区，各分区的淋巴分布差异直接决定转移风险。教学要点：声门型喉癌约占喉癌

60%-70%

，声门上型约占

25%-30%

，声门下型不足

5%—这一分布与淋巴回流差异密切相关骨软骨框架甲状软骨最大，构成喉前壁环状软骨唯一完整环形软骨杓状软骨成对，控制声门开闭会厌软骨吞咽时封闭喉口淋淋巴引流声门上区淋巴管丰富，早期易发生颈淋巴结转移声门区淋巴管稀少，早期转移率低这一分布与淋巴回流差异密切相关CHAPTER手术指征选对病人，手术成功一半适应症划定范围，禁忌症守住安全底线02适应症划定手术范围部分喉咽切除术的核心指征是肿瘤局限于一侧、可完整切除且保留对侧功能结构。决策核心：病变范围须允许保留足够正常黏膜与功能结构，方具备保留喉功能的前提。肿瘤局限于一侧、可完整切除且保留对侧功能结构核心指征声门上癌3项侵及一侧室带、喉室、声带侵及会厌喉面或杓会厌皱襞或波及对侧室带前段喉咽癌2项侵及一侧梨状窝内侧壁侵及杓状会厌皱襞及会厌舌面部分喉咽侧后壁癌2项与喉体无直接联系可行喉咽部分切除联合舌形皮瓣修复声门型喉癌2项T1、T2期病变局限于一侧声带部分经选择的T3病例禁忌症守住安全底线禁忌症的实质，是肿瘤范围已超出可安全保留功能结构的边界，强行保留将危及根治效果。对侧结构受累对侧声带已受肿瘤侵犯喉室受侵犯杓状软骨受侵犯软骨与深部侵犯甲状软骨有癌侵犯肿瘤侵及杓间区肿瘤侵及环后区会厌前间隙广泛受累声门下扩展越过5mm即不可保留肿瘤向声门下扩展超过

5mm：解剖临界点全身状况年老体弱者：手术耐受差严重心肺功能不良者：麻醉风险高CHAPTER术式精讲步骤清晰，操作有据从切口到修复，每一步都有解剖与指征依据03舌形皮瓣修复术一期喉咽部分切除-舌形皮瓣修复术分两期进行，适用于喉咽侧后壁癌肿。喉咽部分切除-舌形皮瓣修复术

分两期进行，适用于喉咽侧后壁癌肿。1切取舌形皮瓣肿瘤侧颈部自胸锁乳突肌前缘做切口，皮瓣宽度

4-4.5cm，过宽致缝合困难2暴露甲状软骨翼板从舌骨甲状肌分入，必要时切断甲状舌骨肌3切除翼板后半部翼板中央或偏外

1/3

处切开软骨膜，取出软骨4进入喉咽腔切开翼板内壁软骨膜，隔黏膜确认范围后进入，避免从癌肿切入5切除肿瘤并填压保留正常黏膜安全边缘，填入碘仿纱条压紧皮瓣，插入鼻饲管关键参数4-4.5cm关键参数1/3手术关键：皮瓣血供保护与安全边缘的界定，是决定修复成败的核心。舌形皮瓣修复术二期一期手术后2-3周施行二期手术，完成创面最终关闭。一期手术后

2-3周

施行二期手术教学要点两期设计的根本原因在于保证皮瓣蒂部血供，确保修复组织成活后再行断蒂关闭时机选择待皮瓣血运稳定、局部组织水肿消退后进行操作内容将未关闭伤口处前缘与皮瓣蒂部的皮肤及下方黏膜分别切开关闭方式黏膜与皮肤分层缝合，关闭咽腔与颈部创面功能目标舌形全层皮瓣较断层皮片更利于喉咽部吞咽通畅垂直部分切除术要点喉垂直部分切除术是保留喉功能的代表性术式，适用于一侧声带癌及部分声门上病变。安全距离与功能结构保留互为表里，二者共同决定根治性与术后功能。步骤1切口与暴露切口与暴露平环状软骨下缘做横弧形切口，掀起皮瓣至舌骨平面以上，中线分离带状肌暴露甲状软骨。步骤2切除半侧喉部切除半侧喉部横行切开环甲膜，自中线稍偏健侧剪开甲状软骨，距肿瘤边缘5mm以上切除喉标本，范围含室带、喉室、声带。步骤3止血止血结扎出血血管，渗血处压迫或电凝止血。步骤4闭合喉腔闭合喉腔会厌根部缝合固定于舌骨，外骨衣复位与对侧声带前缘缝合。步骤5引流与套管引流与套管冲洗创口、放置硅胶引流管，拔除气管内导管后放入气管套管。声门上入路与喉腔修复教学要点入路选择·修复工具·支撑留置扩张子支撑修复后的喉腔形态，防止瘢痕挛缩影响气道与吞咽功能第1步麻醉与入路局麻下低位气管切开插入麻醉导管；依是否行颈清扫选择半U形或横Y形切口第2步会厌谷入路切开黏膜进入会厌谷切断舌骨上组织，扩大切口观察肿瘤范围第3步皮瓣修复横皮瓣翻入喉腔依喉缺损大小制作，与切缘对位间断缝合第4步扩张子支撑喉腔内置入扩张子上端经鼻腔引出固定，下端经气管切开口引出，留置10-14日CHAPTER术后管理手术结束，管理开始气道、吞咽、发音三大功能康复，决定患者生存质量04术后早期监测与体位术后72小时是并发症高发期，监测重点在于出血与呼吸的早期识别。高频监测是术后早期安全的第一道防线，生命体征与出血信号需同步追踪。“护理核心：出血与气道梗阻是早期最致命的两类风险，须以高频监测筑起防线。监测指标三项核心监测生命体征：每

15-30分钟

测体温、心率、呼吸、血压及血氧，连续24小时后改为每2小时1次出血观察：颈部敷料每小时查1次，渗血超

5cm×5cm

或颜色鲜红提示动脉出血；24h引流量超

200ml

警惕内出血体温管理：术后3天内体温低于

38.5℃

多为吸收热；超过

38.5℃

且持续24h需排查感染体位要求术后体位管理术后6小时去枕平卧、头偏健侧6小时后改半坐卧位

30°-45°，减轻切口张力气道管理与湿化引流喉部切除后患者经气管造瘘口呼吸，气道管理是术后护理的重中之重。每日2次通道清洁0.02-0.04MPa吸痰负压200-300ml湿化量造瘘口护理生理盐水棉球清洁每日2次固定带松紧以伸入1指（约1.5cm）为宜吸痰规范吸引前高流量吸氧1分钟插管深度不超套管长度（成人约6-8cm）每次吸引少于15秒气道湿化超声雾化每日2-3次或生理盐水3-5滴/分钟缓慢滴入每日湿化量约200-300ml排痰指导鼓励自主咳嗽配合自下而上、自外向内的拍背必要时使用振动排痰仪“护理核心：吸痰动作须快而轻，湿化充分是防止痰痂堵塞套管的前提。并发症识别与应对术后常见并发症集中于出血、吞咽障碍与感染，须提前识别、及时干预。出血血管结扎线脱落紧急打开创口检查甲状腺峡部与喉上动脉末端并结扎止血误咽与吞咽困难咽喉解剖改变引起，进食呛咳或食物反流从流质逐步过渡到半流质、软食，小口慢咽感染保持口腔清洁，每日生理盐水漱口合理使用抗生素，保持病房空气流通呼吸困难喉部水肿或气管狭窄引起注意套管通畅并定期清洁功能康复与随访要点功能保全不是手术的副产品，而是与肿瘤根治同等重要的治疗目标吞咽康复术后尽早进行吞咽动作练习，食物由流质、半流质、软食逐步过渡。流质半流质软食发音康复通过专业语音训练、喉部按摩改善发音，必要时使用电子喉等辅助设备。语音训练