靶控输注在老患者全身麻醉中应用课件

麻醉科靶控输注在老年患者全身麻醉中的应用从经验给药到精准调控教学培训课件·麻醉科教学培训课件课程导览01技术原理建立TCI基础认知02模型对比辨析核心药代模型03剂量策略老年患者个体化给药04术中管理监测与血流动力学调控05循证展望研究证据与闭环未来技术原理精准始于对原理的理解从药代动力学到靶控输注，建立TCI基础认知从药代动力学到靶控输注，建立TCI基础认知01TCI让麻醉给药从经验走向精准TCI以药代动力学为基础，计算机控制输注泵实现精准给药。TCI以

药代动力学

和药效动力学为基础，通过计算机控制输注泵，以血浆或效应室浓度为靶目标，实现静脉麻醉药的精准给药。腔室代表组织药物分布特点中央室血液、脑、心脏血流丰富，药物快速分布浅周边室肌肉血流灌注中等，逐步转运深周边室脂肪血流灌注差，缓慢平衡系统将药物群体药代参数编制为软件，结合患者

年龄、体重、身高

等个体信息与设定靶浓度，实时计算并调整输注速率。药物进入体内后先分布于中央室→再逐渐向周边室转运→经代谢与排泄消除血浆靶控与效应室靶控各有取舍血浆靶控血浆浓度迅速升至设定值，效应滞后但诱导平稳缺点：效应产生存在明显时间延迟效应室靶控效应室浓度快速上升，诱导迅速缺点：为快速提升效应室浓度，出现一过性血药浓度超射现象，易引起呼吸抑制外周血管扩张低血压模型对比模型决定预测的精度辨析Marsh、Schnider与Eleveld核心药代模型辨析Marsh、Schnider与Eleveld核心药代模型02Marsh与Schnider的浓度预测差异两模型各时点效应室浓度对比浓度差异显著：Schnider模型预测意识消失浓度更高（3.32vs2.38μg/ml）、恢复浓度更低（0.80vs0.95μg/ml），与意识状态相关性更强Schnider组相关系数

0.621，高于Marsh组

0.508，预测意识状态更准确Marsh

仅基于体重计算，Schnider

纳入年龄、身高、瘦体重等多参数Eleveld模型与老年人模型选择Eleveld模型预测性能总体更优，但老年患者中偏差更大Eleveld模型核心结论17项研究纳入2020-2024系统评价，三种模型在开环与闭环系统中适用性相当针对肥胖患者，Eleveld模型能更好估计清除率，提高给药准确性老年韩国患者特异性模型预测血浆浓度偏差较低，但适用体重范围窄，仅健康志愿者中验证过临床选择参考Marsh模型：经我国老年患者验证，偏离性11.17%、精确度12.16%，可安全应用Schnider模型：纳入年龄参数，意识状态预测相关性更高Eleveld模型：新模型需进一步外部验证，老年人群谨慎评估三模型横向对比，为临床模型选择提供参考依据剂量策略减量、分步、个体化老年患者TCI剂量调整的核心策略老年患者TCI剂量调整的核心策略03老年诱导宜采用分步TCI法老年或ASAⅢ-Ⅳ级患者宜采用分步TCI，避免一次性高浓度带来的循环抑制患者分级丙泊酚诱导起始靶浓度ASAⅠ-Ⅱ级老年4-6μg/mlASAⅢ-Ⅳ级老年1.5μg/ml

分步递增分步操作流程丙泊酚起始血浆靶浓度

1.5μg/ml，每2分钟增加

0.5μg/ml，直至意识消失意识消失时记录效应室浓度（LOC），术中维持需高于该浓度患者入睡即刻启动瑞芬太尼，ASAⅢ-Ⅳ级起始血浆靶浓度约

3ng/ml维持期浓度把控与苏醒衔接丙泊酚常规范围2-5μg/ml血浆靶浓度，需高于患者意识消失浓度高龄谨慎范围2.0-2.5μg/ml丙泊酚；瑞芬太尼

1.5-2.5ng/ml瑞芬太尼与肌松药2-4ng/ml瑞芬太尼；肌松药静推或泵注，据生命体征动态调整术前半小时调浓度复苏衔接准备将丙泊酚浓度调整至意识消失浓度提前10分钟停药停用丙泊酚停用丙泊酚，为平稳苏醒创造条件药理核心瑞芬太尼维持保持

1-1.5ng/ml

持续输入，直至缝皮结束时量相关半衰期约

3-5分钟

恒定，实现平稳可控苏醒靶浓度高低决定血流动力学反应60例65-80岁老年患者按丙泊酚诱导靶浓度分为三组，观察插管前后血流动力学变化。三组老年患者在不同丙泊酚靶浓度下呈现分级血流动力学响应，2.0μg/ml

为较安全适宜的血浆靶浓度，既能抑制插管反应，又避免过度循环抑制。组别丙泊酚靶浓度插管期血流动力学表现S1组1.5μg/ml插管后血压、心率明显升高S2组2.0μg/ml插管前后变化无统计学差异S3组2.5μg/ml插管后血压、心率明显降低S3组麻黄碱与阿托品使用次数显著高于其他两组，提示循环抑制增加。术中管理平稳是老年麻醉的生命线麻醉深度监测与血流动力学管理要点麻醉深度监测与血流动力学管理要点04BIS监测是TCI精准调控的罗盘BIS监测为老年TCI提供实时麻醉深度反馈，目标区间

40-60，波动控制精度可达

±5BIS监测要点3项理想麻醉深度区间术中维持

BIS值40-60，高于

55

持续1分钟以上提示麻醉偏浅波动控制精度BIS指导下TCI麻醉深度波动控制在

±5

以内，传统方法波动可达

±15需个体化解读咪达唑仑TCI期间，同一OAA/S评分下老年组BIS值明显高于年轻组其他监测指标2项Narcotrend判断插管时机Narcotrend

值降至

50

以下时，可判断麻醉深度适宜行气管插管丙泊酚TCI联合BIS丙泊酚TCI联合BIS能显著降低应激激素水平，血流动力学更稳定血流动力学管理需防患于未然双通道TCI稳定性瑞芬太尼1.5-2.5ng/ml

联合

丙泊酚2.0-2.5μg/ml

双通道TCI，高龄患者各时点血压、心率与基础值无显著差异，循环基本稳定老年低血压风险老年患者对低血压耐受性极差，短暂低血压即可诱发心肌缺血、急性肾损伤、脑卒中目标导向液体治疗维持平均动脉压在基础值

±20%

以内预防性血管活性药预防性使用去甲肾上腺素、麻黄碱或苯肾上腺素，不等血压下降再补救避免盲目补液老年患者液体过多比容量不足更危险数字化整合TCI配合肌松闭环给药与麻醉信息系统，术中无体动、肌松满意，苏醒更快、术后躁动更少循证展望从证据走向智能闭环临床研究证据与TCI未来发展方向临床研究证据与TCI未来发展方向05循证研究支撑老年TCI安全性01案例一北京大学研究（2005）30例老年患者，丙泊酚TCI3mg/L

联合瑞芬太尼

4-7μg/L，术中BIS维持

45-60，不影响苏醒02案例二西安市中心医院研究30例65-80岁高龄患者，双通道TCI维持循环稳定，是可行且较安全的麻醉维持方法03案例三西安交通大学研究45例70岁以上老年患者，以BIS45-55

为控制目标的TCI组应激激素水平最低、血流动力学最稳定对照结果组别术中体动肌松不良经验调节组6例7例TCI组0例0例两组对照结果，TCI组术中体动与肌松不良均为

0例证据一致指向：TCI联合脑电监测是老年患者平稳麻醉的有效路径闭环TCI正开启智能麻醉时代从经验驱动到数据驱动，TCI正在让老年麻醉变得更精准、更温柔实时反馈调控闭环TCI引入

BIS、血压、心率

等实时反馈，BIS升高时自动增药、过低时自动减量，实现无需人工干预的精准调控核心优势克服个体间药代与药效学差异，靶控目标是

患者实时生命体征

而非固定浓度数值，避免观察者偏倚未来发展方向联