滤泡型甲状腺乳头状癌的病理诊断

滤泡型甲状腺乳头状癌的病理诊断病理诊断·鉴别诊断·分子分型教学课件医学病理学系列概念与流行病学定位滤泡型甲状腺乳头状癌是甲状腺乳头状癌的一个亚型，肿瘤主要或完全由滤泡组成，缺乏典型乳头结构。其诊断不依赖乳头形态，而依赖细胞核出现乳头状癌特征。滤泡亚型是甲状腺乳头状癌最常见亚型之一，滤泡癌居甲状腺恶性肿瘤第二位流行病学类型占甲状腺癌比例甲状腺乳头状癌80%-90%甲状腺滤泡癌10%-15%占比主体诊断定位诊断核心滤泡结构背景下识别乳头状癌典型核特征分类定位属于滤泡细胞源性恶性肿瘤谱系WHO第5版分类框架2022年WHO第5版甲状腺肿瘤分类以细胞发生机制为框架，将滤泡细胞源性肿瘤重新划分为良性、低风险、恶性三级三级分类良性滤泡性腺瘤嗜酸细胞腺瘤滤泡结节性病变低风险肿瘤取代旧版“交界性”概念，包括

NIFTP、恶性潜能未定肿瘤、透明变梁状肿瘤恶性按分子特征分为

BRAF样

与

RAS样

两大类分子分层乳头状癌

属BRAF样浸润性包裹性滤泡亚型乳头状癌与滤泡癌

属RAS样组织学与分子特征共同判定亚型PTC核特征三联征诊断原则：多个特征综合判断方可确诊，任何单个特征都不足以诊断乳头状癌的诊断不依赖单一特征，核特征三联征是识别FVPTC的核心依据，需综合判断。01特征一毛玻璃样核核较大且重叠，染色质透明或淡染。高浓度福尔马林固定后更显著。02特征二核内假包涵体实为胞浆内陷，轮廓清晰的嗜酸性结构。形似核内空泡。03特征三核沟沿核长轴走行的线性皱褶。为核膜冗赘内折，几乎见于所有病例。核心特征阳性率对比核沟与核内假包涵体是诊断最可靠的组合核心特征阳性率核沟阳性率约100%核内假包涵体阳性率80%-85%毛玻璃样核阳性率80%以上砂粒体阳性率40%-50%，但特异性强辅助记忆核特征几乎所有病例可见，砂粒体则须在排除其他病变后高度提示乳头状癌支持性组织学特征当核特征不典型或数量不足时，以下组织学线索可支持滤泡型乳头状癌的诊断。特征01浸润性生长方式肿瘤呈推挤或浸润性生长，周围可见纤维性小梁形成特征02砂粒体分层状钙化结构，被视为死亡乳头的影像，在其他甲状腺病变中极其罕见特征03强嗜酸性类胶质滤泡内胶质浓染，边缘呈扇贝状特征04顿挫型乳头滤泡上皮向腔内折叠形成不完整乳头，提示乳头状分化倾向与滤泡性腺瘤的鉴别“包膜侵犯是鉴别良恶的边界，须以严格标准审慎判定。”滤泡型乳头状癌与滤泡性腺瘤镜下均可呈滤泡结构，鉴别关键在包膜与血管侵犯瘤滤泡性腺瘤特征包膜包膜完整，圆形或椭圆形核分裂核分裂象罕见活性细胞增殖活性低侵包膜侵犯判定标准标准核心标准：肿瘤“切断”包膜胶原纤维并形成缺口假象挤压、内陷、残留所致假象不能作为包膜侵犯对待操作操作要点：多处取材、充分切片，避免遗漏微小侵犯灶血管侵犯的判定标准“血管侵犯是滤泡性病变血行转移的基础，直接关系复发风险评估。乳头状癌以淋巴管浸润为主，滤泡性肿瘤则更依赖血管侵犯判定。”—临床意义血管浸润须同时满足两个条件，且对预后判断具有比包膜侵犯更重要的意义。一条件一：血管位置必须血管必须位于包膜中或包膜外无意义包膜内肿瘤血管中的瘤栓无预后意义二条件二：内皮包绕包绕血管内的肿瘤团块须由血管内皮细胞包绕血栓或与血栓相连与经典型PTC的鉴别滤泡亚型与经典型乳头状癌同属PTC，但结构与分子谱系差异显著。典经典型PTC结构以分支状乳头为主，乳头具纤维血管轴心核特征毛玻璃样核与核沟较典型分子谱多为

BRAFV600E

突变滤滤泡亚型PTC结构以滤泡结构为主核特征毛玻璃样核与核沟可较局限分子谱包裹性者多为

RAS样

突变，还可检出

BRAFK601E、PPARG

融合等改变对对比要点异质性与滤泡癌的鉴别滤泡亚型乳头状癌与滤泡癌的诊断逻辑截然不同：前者凭核特征，后者凭侵犯证据。滤泡癌诊断核心证实包膜侵犯和/或血管侵犯核特征细胞核不具备乳头状癌特征转移模式早期易血行转移至肺和骨，淋巴结转移少见（约

10%）滤泡亚型PTC诊断核心以乳头状癌核特征为唯一必需条件，无需证实侵犯转移行为介于经典型PTC与滤泡癌之间，依分子谱系而定鉴别要点核特征滤泡亚型PTC侵犯证据滤泡癌NIFTP的诊断边界NIFTP非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤低风险肿瘤有乳头状核特征，已作为独立分类，不再冠以“癌”字“取消“癌”称谓可避免过度治疗，减轻患者心理负担。”—临床意义五项诊断条件01包裹性或界限清楚，滤泡结构为主02存在乳头状癌核特征03无包膜或血管侵犯04乳头状结构不超过30%，无砂粒体，无坏死05核分裂象少于3个/10高倍视野RAS样与BRAF样谱系WHO第5版将甲状腺滤泡源性恶性肿瘤按分子谱系二分，形态与基因型高度对应。诊断衔接：包裹性滤泡亚型PTC与滤泡癌同属RAS样，经典型PTC属BRAF样。两大分子谱系：结构特征·核特征·突变谱

三维对照BBRAF样结构特征以乳头结构为主核特征核重叠、毛玻璃样突变谱BRAFV600E、RET、NTRK融合RRAS样结构特征以滤泡结构为主核特征核特征不明显，假包涵体罕见，称为RAS样核突变谱RAS、BRAFK601E、DICER1、EIF1AX、PPARG、THADA融合VS主要分子改变一览滤泡型病变的分子改变集中于

RAS通路

相关基因，与经典型乳头状癌的

BRAF主导

形成对比RAS与TERT双突变患者的复发风险比可达

106，提示侵袭性生物学行为分子改变发生情况临床意义RAS突变滤泡性肿瘤约

50%-70%RAS样肿瘤核心驱动事件PAX8-PPARγ融合滤泡癌约

30%亦见于良性病变，不能单独定性BRAFV600E乳头状癌约

45%经典型PTC最常见突变TERT启动子突变与RAS或BRAF共存双突变复发风险显著升高免疫组化应用要点慎用提醒：桥本甲状腺炎中CK19可阳性，不能仅凭单项标记诊断免疫组化可辅助鉴别，但任何单一标记均非特异，须组合应用并回归形态学共同阳性标记3项滤泡亚型PTC与滤泡癌均表达以下标记TTF-1甲状腺球蛋白（Tg）低分子量CK辅助标记与鉴别要点2项阳性率差异与鉴别价值CK19、Galectin-3、HBME-1在乳头状癌阳性率较高，但RAS样肿瘤中阳性率偏低甲状腺源性肿瘤TTF-1与Tg双阳性，可与肺原发癌区分分子检测与诊断实践细针穿刺对滤泡性病变的定性能力有限，分子检测已成为术前鉴别的重要补充FNA局限与诊断实践FNA局限：约

30%-40%

病例报告为"滤泡性肿瘤/意义不明确的滤泡性病变"诊断实践：最终定性仍须依据手术标本的包膜与血管侵犯评估分子检测路径与应用实例2项分子检测路径ThyroSe