深静脉穿刺置管术课件

临床技术系列深静脉穿刺置管术建立中心静脉通路的核心临床技术2026年课程导览01解剖基础深静脉走行与三大穿刺部位02临床决策适应症、禁忌症与置管前评估03规范操作三大路径与Seldinger技术04风险防控并发症识别、处理与预防解剖基础解剖是穿刺的第一把钥匙掌握深静脉走行与三大穿刺部位的解剖定位01深静脉通路的核心定位导管尖端应位于上腔静脉与右心房交界处，这是安全置管的关键。深静脉穿刺置管术是指经体表穿刺至深静脉，将导管置入上腔静脉或下腔静脉的临床核心技术，是ICU、麻醉科、急诊科、肿瘤科必备的基础技能。快速液体复苏各类休克、大出血时的快速扩容通道特殊药物输注化疗药、高渗液、血管活性药物等刺激性药物血流动力学监测中心静脉压（CVP）监测、指导容量管理长期静脉治疗肠外营养、长期输液，避免外周血管损伤血液净化通路血液透析、血浆置换、CRRT三大穿刺部位的解剖临床首选右侧颈内静脉：距上腔静脉较近、路径直、右侧胸膜顶较低可减少气胸风险、避免误伤左侧胸导管。颈内静脉走行与汇合起自颅底，在胸锁乳突肌下方下行，至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成无名静脉毗邻关系全程被胸锁乳突肌覆盖锁骨下静脉走行路径由腋静脉延续，自第一肋外侧缘起，在锁骨后方走行体表投影锁骨下缘内中三分之一交点至胸锁关节连线股静脉解剖位置位于股鞘内，腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧穿刺定位股动脉搏动点内侧约

0.5cm

处临床决策先评估，再动手掌握适应症、禁忌症与置管前系统评估02适应症分三类掌握2025版静疗指南强调

非必要不置管

原则，仅在以下情况考虑深静脉置管：根据临床目的不同，深静脉置管适应症可归纳为以下三类分别掌握关键判断：输注药物渗透压超过

900mOsm/L、外周血管条件极差时，深静脉置管成为必要选择。治疗类6项外周静脉穿刺困难需长期输液（预计超过7天）快速大量扩容（休克复苏）肠外营养化疗及高渗刺激性药物输注血液净化监测类4项危重患者CVP监测Swan-Ganz导管监测大手术期血流动力学管理心导管检查急救类2项放置临时起搏器电极急救用药通路禁忌症绝对与相对“核心：相对禁忌可通过更换穿刺部位或纠正异常后实施，绝对禁忌则必须终止。”绝对禁忌症4项穿刺部位活动性感染蜂窝织炎、脓肿严重凝血功能障碍INR大于

2.5

或血小板少于

50×10⁹

每升对应静脉完全闭塞解剖畸形患者躁动无法配合无监护条件相对禁忌症4项严重肺气肿、胸廓畸形慎用锁骨下静脉颈部肿瘤、瘢痕、颈椎活动受限慎用颈内静脉腹股沟区感染、肥胖水肿慎用股静脉长期抗凝、血小板极低患者需严格评估后操作可经更换穿刺部位或纠正异常后实施置管前系统评估“规范动作：超声评估是降低误穿动脉、气胸等机械性并发症的第一道防线。”—置管前规范置管前应完成三大维度评估，缺一不可患者因素完善血常规、凝血功能、感染指标评估血栓风险签署知情同意书血管评估所有置管前均需超声检查明确目标静脉走行、内径（成人建议大于

5mm）、血流方向明确与动脉、神经的毗邻关系导管选择短期可选普通

CVC，长期建议硅胶材质PICC单腔感染风险低于多腔硅胶导管生物相容性优于聚氯乙烯规范操作规范是安全的底线系统学习三大穿刺路径与Seldinger技术03无菌屏障与体位摆放最大化无菌屏障操作者防护穿戴无菌手术衣、手套、帽子、口罩患者覆盖全身覆盖大无菌单，仅暴露穿刺部位皮肤消毒2%氯己定-酒精，以穿刺点为中心螺旋式消毒直径

15cm

以上，充分待干后穿刺体位摆放颈内、锁骨下静脉仰卧、头低脚高约15度、头转向对侧，充盈静脉并降低气栓风险股静脉平卧，下肢伸直外展外旋，充分暴露腹股沟区颈内静脉穿刺三路径中路常规首选胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头与锁骨形成的三角顶点进针，针尖指向同侧乳头，与皮肤呈

30度至45度。不易误入颈动脉、不易伤及胸膜。前路入路二胸锁乳突肌前缘中点进针，针尖指向同侧乳头。气胸风险低，但易伤及颈内动脉。后路入路三胸锁乳突肌后缘中下段进针，针尖指向胸骨上窝。超声引导下常用。操作要点负压进针，见暗红色通畅回血即确认进入静脉，成人置管深度约

13至15cm。锁骨下静脉穿刺要点锁骨下静脉穿刺适合长期留置，患者舒适度高，但气胸风险相对较高穿刺点锁骨中点或锁骨内中三分之一交界处下方

1至2cm进针方向针尖指向

胸骨上窝，紧贴锁骨后缘，与皮肤呈

10度至30度角置管深度成人约

12至15cm，进针

3至5cm

即可见回血!警示严重肺气肿、呼吸困难患者慎选此路径严重肺气肿患者慎选此路径呼吸困难患者慎选气胸风险显著升高股静脉与Seldinger技术股静脉定位Seldinger技术六步腹股沟韧带中点下方

2至3cm、股动脉搏动内侧

0.5至1cm

处进针针尖朝头部，与皮肤呈约

45度适合急救和临时通路1.

负压穿刺见回血，固定穿刺针2.

经针腔置入导引钢丝，不可有阻力3.

退出穿刺针，保留导丝原位4.

沿导丝置入扩张器，扩张皮肤及皮下组织5.

顺导丝推入导管至预设深度6.

撤出导丝，回抽确认通畅后固定风险防控预见风险，方能从容应对掌握并发症的识别、处理与预防策略04三路径气胸风险对比三大穿刺路径气胸发生率对比1%-3%锁骨下静脉气胸风险最高0.5%-1%颈内静脉次之0股静脉无胸膜损伤风险应对：置管后应立即行胸片或超声确认导管尖端位置并排查气胸。感染与血栓两大风险感导管相关血流感染（CRBSI）表现不明原因发热、寒战，穿刺点红肿、脓性分泌物，严重可致感染性休克处理立即拔管，导管尖端送培养，经验性抗感染治疗风险股静脉CRBSI发生率最高，锁骨下静脉最低栓深静脉血栓（DVT）表现置管侧肢体肿胀、疼痛、皮温升高，可继发肺栓塞预防定期肝素盐水封管，高凝状态患者评估抗凝需求关键硅胶导管血栓发生率较聚氯乙烯导管降低约

30%机械性并发症的应对处理原则：小量气胸可观察，大量气胸需

胸腔闭式引流并发症识别要点处理要点误穿动脉鲜红色搏动性回血拔针压迫

10分钟

以上空气栓塞突发呼吸困难、心前区水泡声左侧卧位头低脚高，高流量吸氧导管异位心律失常、回血不畅退出调整，影像确认位置心律失常导管过深刺激心肌退管至合适深度，监测心率全程防控的关键要点“核心原则：超声引导

是降低机械性并发症的关键，无菌规范

是预防感染的根本。”并发症防控贯穿置管全程，三个阶段缺一不可