2026年医院病历书写制度【新】

2026年医院病历书写制度【新】2026年1月1日起，全国各级各类综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、基层医疗卫生机构及取得执业许可的专科疾病防治机构的病历书写、管理与质量控制工作，需严格执行本制度规定，原有2010版《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》中与本制度不一致的内容，以本制度为准。一、基本规定（一）适用范围与定义本制度所指病历，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历、护理文书、医技检查报告、知情同意文书、手术与麻醉记录、死亡病例讨论记录等全诊疗流程文档，涵盖纸质病历与电子病历两类载体，其中电子病历包含医务人员手工录入内容、医疗设备自动同步数据、人工智能辅助生成内容三类来源。（二）书写基本原则病历书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有记录内容需以实际诊疗行为为依据，不得虚构、夸大或隐瞒诊疗信息，需适配医疗质量安全管理、DRG/DIP付费改革、医疗纠纷调处、公共卫生监测等多场景应用需求。病历记录需使用规范的医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺，疾病诊断与手术操作名称需符合ICD-11、ICD-9-CM-3编码规范，不得使用自创缩写或非通用简称。（三）人员资质要求病历书写人员需为依法取得执业医师、执业助理医师、护士、医技人员资质并在本机构注册的医疗卫生人员，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本机构注册的执业医师、护士或医技人员审核、修改并签署电子或纸质签名后方可生效。进修医务人员需由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，认定其病历书写权限后方可独立书写对应范围的病历。多点执业医师在执业点书写的病历，需符合执业点的病历管理要求，由执业点负责质量管控。（四）隐私保护要求病历书写与管理需严格遵循《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》相关规定，对患者的传染病史、精神疾病史、遗传病史、生育史、性取向、未成年人特殊诊疗信息等敏感医疗信息，需设置单独的访问权限与加密存储机制，非经患者书面授权或法定程序，不得向第三方泄露病历内容。所有接触患者病历的人员均需签署保密协议，违规泄露患者隐私的，依法承担相应民事、行政责任，构成犯罪的移送司法机关处理。二、门（急）诊病历书写要求（一）通用要求门（急）诊病历需采用实名制书写，记录内容包括就诊科室、就诊时间、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名等核心字段。门诊就诊时间精确到分钟，急诊就诊时间精确到秒，发热门诊、肠道门诊、艾滋病自愿咨询检测门诊、精神科门诊等特殊门诊的病历，需额外增加流行病学史、职业暴露史、高危行为史、心理评估结果等必填字段，且需与普通门诊病历存储在不同数据库分区，设置更高等级的访问权限。（二）初诊病历要求初诊病历的现病史需详细记录患者本次疾病的发生时间、诱因、主要症状、性质、持续时间、加重或缓解因素、外院诊疗经过及伴随症状，既往史需涵盖患者既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、药物与食物过敏史及家族遗传病史，体格检查需记录与本次疾病相关的阳性体征与必要的阴性体征。辅助检查结果需粘贴或同步对应检查报告的核心内容，初步诊断需按照ICD-11编码规范填写疾病名称，处理意见需明确标注药品名称、剂量、用法、疗程，检查检验项目名称，随访要求及注意事项，涉及自费项目的需明确告知患者并标注确认标识。（三）复诊病历要求复诊病历需重点记录患者上次诊疗后的病情变化、治疗效果、不良反应、本次就诊的症状与体征，需调整诊断或治疗方案的，需详细说明调整依据。对于连续就诊3次仍未明确诊断或治疗效果不佳的患者，接诊医师需在病历中记录提请上级医师查房或专科会诊的建议，上级医师或会诊医师的诊疗意见需在24小时内同步至患者门诊病历中。慢性病患者长期复诊的，需每6个月在病历中完成1次全面的病情评估与治疗方案调整记录，不得仅重复开具处方而无诊疗记录。（四）急诊与留观病历要求急诊病历需在患者就诊时即时完成，危重患者抢救完成后6小时内需据实补记抢救过程，注明补记时间并签名。急诊留观病历需包含留观指征、留观期间的病情变化、诊疗措施、护理记录、出观或转归意见，留观时间超过72小时的患者，需按照住院病历书写要求完成阶段小结。急诊留观患者转入住院的，需将留观期间的全部病历资料同步至住院病历系统，作为入院记录的组成部分；留观患者死亡的，需参照住院死亡病例要求完成死亡记录与死亡病例讨论记录。（五）AI辅助书写要求门（急）诊病历可采用人工智能辅助问诊、辅助生成工具提高书写效率，但AI生成的所有病历内容，需经接诊医师逐条审核确认，对不符合患者实际情况的内容需及时修改，医师审核完成后需在病历中签署本人电子签名，对病历内容的真实性、准确性承担全部责任。系统需自动标注AI生成内容的来源与审核状态，严禁未经审核直接将AI生成内容纳入正式病历，严禁使用AI工具虚构诊疗记录、伪造检查结果。三、住院病历书写要求（一）入院记录入院记录需由经治医师或值班医师在患者入院后24小时内完成，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等。其中初步诊断的主要诊断选择需符合DRG/DIP付费主要诊断选择原则，即选择本次住院主要治疗的、对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。入院记录中需明确标注患者是否为参保人员、医保支付类型，以及本次住院可能涉及的自费项目预估情况，需患者确认的自费项目需同步签署知情同意书。（二）病程记录1.首次病程记录：需在患者入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师书写，内容包括病例特点、拟诊讨论、初步诊断、诊疗计划，需详细说明诊断依据与鉴别诊断思路，诊疗计划需包含检查项目、治疗方案、护理级别、病情监测要点、营养支持方案等，不得仅罗列检查项目与药品名称。2.日常病程记录：病危患者需根据病情变化随时书写，每天至少记录1次，记录时间精确到分钟；病重患者每天至少记录1次；病情稳定的患者每3天至少记录1次；病情稳定的慢性病或康复期患者每5天至少记录1次。日常病程记录需重点记录患者的症状变化、体征改变、辅助检查结果分析、诊疗措施实施情况、治疗效果、不良反应、上级医师查房意见落实情况、会诊意见执行情况等，不得仅记录“患者病情稳定，继续当前治疗”等无实质内容的表述。3.上级医师查房记录：主治医师首次查房记录需在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、病情评估、诊断意见、治疗方案调整建议等；副主任医师及以上职称医师首次查房记录需在患者入院后72小时内完成，每周至少查房2次，查房记录需包含对诊断的修正意见、治疗方案的优化建议、疑难问题的分析思路、教学要点等。上级医师查房记录需在查房后24小时内完成，由查房医师审核签名，不得由下级医师代签。4.疑难病例讨论记录：对于入院1周内仍未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重、涉及多学科诊疗的患者，需提请科室或院级疑难病例讨论，讨论记录需在讨论结束后24小时内完成，内容包括讨论时间、地点、参加人员、主持人、病情汇报、各医师发言要点、讨论结论、后续诊疗计划等，讨论结论需明确诊断方向与治疗方案，由主持人审核签名。5.抢救记录：因病情危急采取抢救措施的患者，需在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，内容包括抢救启动时间、病情变化情况、具体抢救措施（如心肺复苏、气管插管、药物使用、除颤等）、参与抢救的人员名单与职称、抢救效果、患者转归等，补记时间需精确到分钟，由参与抢救的最高职称医师审核签名。因抢救未能及时书写的其他病历记录，需在抢救结束后24小时内补记完成。6.交接班与转科记录：值班医师交接班时需书写交接班记录，内容包括患者基本情况、当前诊断、治疗方案、病情变化、潜在风险、注意事项等，交班医师与接班医师需共同审核签名，交接班时间精确到分钟。转科患者需书写转科记录与转入记录，转科记录需在患者转科前由转出科室经治医师完成，转入记录需在患者转入后24小时内由转入科室经治医师完成，转科记录需包含患者诊疗经过、转科原因、当前病情、注意事项等核心内容。7.阶段小结：患者住院时间超过30天的，每30天需书写1次阶段小结，内容包括患者住院期间的诊疗经过、诊断变化、治疗效果、当前病情、存在的问题、后续诊疗计划等，由经治医师书写，主治医师审核签名。8.出院记录：患者出院后24小时内需完成出院记录，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访要求等，出院诊断需按照主要诊断、其他诊断的顺序排列，诊断名称与编码需符合ICD-11规范，出院医嘱需明确标注药品用法用量、复查时间、康复指导、饮食注意事项、复诊科室等，对于需长期随访的慢性病、肿瘤、罕见病患者，需明确随访频次与随访方式，同时将随访计划同步至患者的社区健康档案。（三）死亡病例相关记录患者死亡后，需在24小时内完成死亡记录，内容包括入院日期、死亡日期、死亡时间（精确到分钟）、入院情况、诊疗经过、病情变化过程、死亡原因、死亡诊断等，死亡原因需分根本死因、直接死因、中介原因依次记录。死亡病例讨论需在患者死亡后7天内完成，涉及医疗纠纷、猝死、罕见病、突发公共卫生事件相关死亡病例的，需在24小时内启动讨论，讨论记录需包括讨论时间、地点、参加人员、主持人、病情汇报、各医师发言要点、讨论结论、死亡原因分析、诊疗过程中存在的问题与改进措施等，讨论记录需由科主任审核签名，存入患者住院病历，同时上报医务部门备案。四、护理文书书写要求（一）通用要求护理文书需由注册护士书写，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，采用结构化电子病历录入的，需确保录入字段符合国家护理质量数据标准。护理文书包括体温单、医嘱单、护理评估单、护理记录单、专科护理记录单、手术护理记录单、出院护理指导单等，护理文书的修改需符合病历修改的相关规定，不得涂改、伪造、隐匿护理记录。（二）核心护理文书要求1.体温单：需准确记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重、身高、过敏药物、疼痛评分等信息，体温测量频次根据患者病情确定，危重患者每4小时测量1次，体温超过38.5℃的患者需每1-2小时测量1次，物理降温后30分钟需复测体温并记录。体温单上的入院、出院、手术、分娩、死亡等时间需用红色标识，精确到分钟。2.医嘱单：医嘱单需准确记录医师下达的医嘱内容、下达时间、医师签名，护士执行医嘱后需签署执行时间与执行护士姓名，电子医嘱需使用可靠电子签名。医嘱需按照下达时间顺序排列，临时医嘱需在2小时内执行，急诊医嘱需在30分钟内执行，抢救患者时可执行口头医嘱，但需由下达医嘱的医师复诵确认，抢救结束后6小时内据实补记医嘱内容，由下达医嘱的医师审核签名。3.护理评估单：入院护理评估需在患者入院后2小时内完成，内容包括患者基本信息、生命体征、意识状态、营养状况、皮肤情况、活动能力、心理状态、疼痛评分、跌倒/坠床风险、压疮风险、导管滑脱风险等，对于高风险患者需及时制定对应的护理措施，并在护理记录中记录措施落实情况与效果评价。住院期间需每周至少进行1次护理评估，病情变化或手术前后随时评估。4.护理记录单：危重患者、一级护理患者需每小时记录1次护理记录，二级护理患者每2天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。护理记录需重点记录患者的病情变化、护理措施实施情况、效果评价、患者主诉、特殊情况的处理等，不得使用模糊不清的表述，如“患者情况尚可”“遵医嘱处理”等，需明确记录具体护理措施与患者反应。5.专科护理记录：ICU、NICU、手术室、急诊科、产科、新生儿科、血液透析室等专科的护理记录，需结合专科特点增加对应字段，如ICU护理记录需包含监护仪参数、呼吸机参数、血液净化参数、液体出入量、意识评估等，手术室护理记录需包含手术名称、手术时间、术中出血量、输液量、尿量、术中物品清点情况、标本送检情况、患者皮肤压力伤评估等，记录时间精确到分钟。（三）护理文书审核要求护理文书实行两级审核制度，责任护士负责书写本班次的护理记录并自查，护士长每周至少抽查1次本病区的护理文书质量，抽查比例不低于30%，发现问题及时督促整改。护理部每季度组织全院护理文书质量检查，检查结果纳入护理单元绩效考核。五、医技科室病历书写要求（一）检查检验报告通用要求医技科室出具的检查检验报告需包含患者基本信息、检查检验项目、送检科室、送检医师、标本类型、标本接收时间、报告出具时间、检查检验结果、参考范围、异常结果提示、报告医师签名、审核医师签名等核心字段。电子报告需使用可靠电子签名，与纸质报告具有同等法律效力，报告数据需同步至电子病历系统，临床医师可直接调阅，无需手工录入。（二）报告时限要求常规临床检验项目（血常规、尿常规、便常规等）需在标本接收后2小时内出具报告，生化检验、免疫检验项目需在标本接收后4小时内出具报告，急诊检验项目需在标本接收后30分钟内出具报告。常规影像检查（X线、CT、MRI等）需在检查结束后24小时内出具书面报告，急诊影像检查需在检查结束后30分钟内出具口头报告，2小时内出具书面报告。病理常规检查需在标本接收后5个工作日内出具报告，快速冰冻病理检查需在标本接收后30分钟内出具报告，特殊染色、免疫组化、基因检测等检查可适当延长，但需提前告知临床科室与患者，最长不得超过15个工作日。（三）报告内容要求检查检验报告的描述需客观、准确，不得使用模糊性表述，影像报告需包含检查部位、影像所见、诊断意见三部分，诊断意见需结合患者临床病史给出倾向性诊断，不得仅描述影像表现而无诊断结论。检验报告需明确标注异常结果的箭头标识，对于危急值结果，需在报告出具后5分钟内电话通知临床科室，并在病历系统中记录通知时间、通知人、被通知人姓名，同时在报告上标注“危急值”字样，临床科室需在30分钟内处置并记录处置过程。（四）AI辅助诊断要求医技科室可使用人工智能辅助诊断工具进行影像识别、病理切片分析、检验结果审核等工作，但AI生成的诊断结果需经医技医师审核确认后方可正式出具报告，报告中需注明“本报告含人工智能辅助诊断内容，已经具备资质的医师审核”。严禁未经审核直接出具AI生成的检查检验报告，医师对报告内容的真实性、准确性承担全部责任。六、手术及有创操作相关病历书写要求（一）术前文书要求1.术前小结：所有手术及有创操作患者均需在操作前完成术前小结，内容包括患者基本情况、术前诊断、操作指征、拟行手术/操作名称、拟行麻醉方式、术前准备情况、术中可能出现的风险与应对措施、手术医师签名等。三级以上手术、新开展的手术、疑难重症手术、涉及多器官的手术需提交术前讨论，术前讨论记录需在手术前1天完成，内容包括讨论时间、参加人员、主持人、病情汇报、各医师发言要点、讨论结论、手术方案、风险预案、人员分工等。2.手术知情同意书：手术前需由手术第一助手及以上职称医师向患者或其授权委托人告知手术名称、手术指征、手术风险、替代治疗方案、术中可能出现的并发症、术后注意事项、手术费用预估、医保报销比例、输血风险等内容，患者或授权委托人充分理解后签署手术知情同意书。知情同意书的表述需通俗易懂，避免使用专业术语堆砌，关键风险点需用加粗字体标注，确保患者或家属能够准确理解告知内容。签署电子知情同意书的，需同步留存签署过程的音视频资料，音视频资料需清晰记录告知过程与患者/家属的确认表述，保存期限不少于30年。3.麻醉知情同意书：麻醉前需由麻醉医师向患者或其授权委托人告知麻醉方式、麻醉风险、麻醉并发症、麻醉费用、术后镇痛方案等内容，患者或授权委托人签署麻醉知情同意书后方可实施麻醉。急诊抢救手术无法取得患者或家属意见的，需报医疗机构负责人或授权负责人批准，相关记录存入病历。（二）术中与术后文书要求1.手术记录：手术记录需由手术者在手术结束后24小时内完成，特殊情况（如手术者因紧急医疗任务无法书写）可由第一助手书写，但需在手术结束后6小时内完成，并由手术者审核签名确认。手术记录内容包括手术日期、手术起止时间、手术名称、参加手术人员、麻醉方式、手术经过、术中发现、术中处理、术中出血量、输液量、输血量、尿量、标本送检情况、术中器械与敷料清点情况、患者术后去向等，手术步骤需详细记录关键操作与术中意外情况的处理过程，不得简化或遗漏核心内容。2.麻醉记录：麻醉记录需由麻醉医师在手术过程中实时记录，内容包括麻醉方式、麻醉用药、麻醉过程中患者的生命体征变化、术中补液、输血情况、麻醉并发症及处理措施、麻醉结束时患者的意识状态、拔除气管插管时间、镇痛泵配置情况等，记录时间精确到分钟，手术结束后由麻醉医师审核签名。3.术后首次病程记录：需在患者返回病房后30分钟内完成，由参加手术的医师书写，内容包括手术时间、麻醉方式、手术名称、术中发现、手术方式、术后诊断、术后医嘱、病情观察要点、注意事项等。术后前3天需每天记录术后病程记录，重点记录患者的生命体征、伤口情况、引流情况、治疗效果、并发症情况等，术后7天内需有主治医师以上职称医师的查房记录。4.手术护理记录：手术室护士需实时记录手术护理情况，内容包括患者入室时间、手术体位、皮肤评估情况、术中物品清点情况、标本送检情况、患者出室时间、术中护理措施、不良事件记录等，由巡回护士与器械护士共同签名。七、病历修改与封存管理（一）病历修改要求纸质病历书写过程中出现错字时，需用双线划在错字上，注明修改时间、修改人姓名，保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改需保留完整的修改痕迹，包括修改前的内容、修改时间、修改人姓名、修改原因，修改痕迹不得隐匿或删除，系统需自动记录所有修改操作日志。上级医师修改下级医师书写的病历的，需在修改处标注上级医师的专业技术职务与姓名，修改完成后由上级医师签名确认。病历归档后原则上不得修改，如确因书写错误、信息遗漏、编码调整等原因需要修改的，需提交书面申请，说明修改理由与修改内容，经科室主任审核同意、医务部门批准后方可修改，修改记录需永久留存。涉及医疗纠纷的病历，在纠纷处理期间不得修改，确需补充相关记录的，需经医患双方共同确认。（二）病历封存管理发生医疗纠纷时，医患双方可共同封存病历资料，封存的病历可以是原件、复印件或电子病历副本。封存纸质病历的，需由医患双方共同清点病历资料，制作封存清单，在封存袋上注明患者姓名、住院号、封存日期、封存资料数量等，由医患双方共同签名或盖章，封存的病历由医疗机构医务部门专人保管。封存电子病历的，需生成不可篡改的哈希校验值，制作电子封存凭证，由医患双方共同确认签名，电子病历封存后系统自动锁定，不得进行任何修改、删除操作。开启封存病历需由医患双方共同在场，核对封存标识无误后方可开启，开启后需重新封存并记录开启原因、开启时间、参与人员。患者死亡，医患双方对死亡原因有异议的，需在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的可延长至7天，尸检同意书、尸检报告等资料需存入患者病历。八、电子病历专项管理要求（一）系统与数据安全要求医疗机构电子病历系统需符合《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》第三级以上标准，数据传输采用端到端加密技术，数据存储采用国密算法加密存储机制，患者敏感医疗信息需采用单独的加密密钥存储，密钥由医疗机构信息部门与医务部门共同管理，不得单一部门持有。电子病历系统需设置精细化访问权限管控机制，按照医务人员的岗位、职称、诊疗权限设置不同的病历访问范围，实行最小权限原则，严禁超权限访问患者病历。系统需留存所有病历访问、修改、下载、打印、导出的操作日志，操作日志需包含操作人、操作时间、操作内容、IP地址等信息，保存期限不少于30年。（二）电子签名要求电子病历需使用符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，电子签名与手写签名或盖章具有同等法律效力。医务人员的电子签名证书需由本人保管，设置专属密码，不得转借他人使用，医务人员离职或岗位调整后，医疗机构需在24小时内注销或调整其电子签名权限。电子签名需与病历内容绑定，病历内容修改后需重新签名，不得使用批量签名、代签名等方式。（三）数据来源管理电子病历中由医疗设备自动同步的数据（如监护仪数据、呼吸机数据、检验设备数据、生命体征测量数据等），需确保数据来源可追溯，不得人工篡改自动同步的数据，确因设备故障导致数据异常的，需在病历中注明异常原因，经设备部门核实后记录。人工智能辅助生成的病历内容，需明确标注生成来源与审核状态，经医务人员审核确认后方可纳入正式病历，未审核的AI内容仅作为参考，不得作为正式诊疗记录。（四）归档与查询要求住院电子病历需在患者出院后7个工作日内完成归档，门（急）诊电子病历实时归档。归档后的电子病历不得随意修改，确需修改的需按照本制度规定的修改流程执行。医疗机构需为患者提供线上查询、复制电子病历的渠道，患者通过实名认证后可查询本人的门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、出院记录等资料，申请复制病历的，医疗机构需在3个工作日内完成审核并提供加盖电子公章的病历副本，电子病历副本与纸质病历具有同等效力。九、病历质量管控与监督考核（一）三级质控体系医疗机构需建立病历质量三级管控体系，一级质控为科室质控，由