药物阶梯治疗方案

医疗专题癌痛三阶梯治疗方案阶梯用药·精准选药·全程管理2026年内容导览01阶梯基石疼痛评估与三阶梯原则共识02逐级选药三阶梯药物选择与指南更新03安全护航不良反应管理与全程管理01阶梯基石先评估，再用药疼痛分级决定阶梯起点，五项原则贯穿全程约七成晚期患者负重忍痛25%新发患者癌痛存在率59%治疗期间癌痛攀升至64%晚期患者癌痛达痛癌痛管理的现状与共识未控现状近

80%

恶性肿瘤患者癌痛未获有效控制，其中超四成对止痛反应不足或管理不满意危害影响长期剧痛致失眠、食欲下降、免疫力降低，诱发焦虑抑郁，严重影响治疗依从性国际共识WHO

早已将止痛列为肿瘤综合治疗组成部分，主张规范处理癌痛目标口号提出"让癌症病人不痛"的目标疼痛分级决定治疗起点0-10分数字评分法（NRS）量化疼痛0分无痛·10分为最剧烈疼痛简便判断线索能睡着多属轻度，疼醒多为中度，整夜难眠属重度全面评估除评分外还需评估部位、性质、诱因、对治疗的反应，记录疼痛日记有助于精准决策疼痛程度NRS评分典型表现轻度1-3分可忍受，基本不影响睡眠和日常活动中度4-6分疼痛明显，睡眠受干扰重度7-10分无法入睡，可伴被动体位、出汗轻重五项原则贯穿用药全程五原则一体运行，缺一环则镇痛效果打折五项原则环环相扣，贯穿用药全程——缺一环，镇痛效果即打折扣口服首选方便安全经济，无法口服才考虑透皮贴、直肠给药等无创途径按时给药按固定间隔规律用药维持稳定血药浓度，而非"痛了才吃"按阶梯给药依据疼痛强度由轻到重逐级选择药物强度个体化给药阿片类无标准剂量，以"疼痛缓解且副作用可耐受"为准注意细节密切监测疗效与副作用，预判并主动处理便秘等反应02逐级选药疼痛有多重，药就有多强三阶梯药物逐级递进，指南更新指引精准选择第一阶梯：轻痛的基础防线适用人群与代表药物3项轻度疼痛NRS1-3分以非阿片类镇痛药为核心代表药物对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠补充药物：塞来昔布、依托考昔（见右栏）作用机制与补充药物3项补充药物塞来昔布、依托考昔作用机制抑制前列腺素合成适应症对炎症性骨痛、轻中度疼痛效果较好天花板效应警示卡5项天花板效应超过最大有效剂量后镇痛效果不再增强，副作用反而增加对乙酰氨基酚

每日最多4g肝功能正常者限

3g老年或长期用药者长期使用需监测胃肠道、肝肾及心血管风险避免重复使用复方制剂第二阶梯：中痛的过渡桥梁弱阿片类适用第二阶梯适用人群中度疼痛

NRS4-6分，第一阶梯药物效果不足时升级代表药物可待因、曲马多，可与非阿片类联用协同增效复方制剂氨酚羟考酮片、氨酚可待因片、氨酚曲马多片、洛芬待因片局限性天花板效应：加大剂量不增效反增副作用；须警惕对乙酰氨基酚每日极量VS临床趋向升级新趋势理念转变现代临床趋向淡化第二阶梯替代路径中度疼痛可直接启用小剂量强阿片核心优势起效更快、调整更灵活弱阿片类存在天花板效应，临床趋向直接升级强阿片2025版NCCN指南两大转向2025年WHO癌痛治疗指南核心更新与关键参数梳理项目关键参数阿片耐受定义每天至少

60mg

吗啡，或

30mg

羟考酮口服，或

25μg/h

芬太尼贴剂，持续

1周

以上丁丙诺啡适用中重度未耐受患者，但起效需数小时，重度疼痛仍需即释阿片先行处理减量原则疼痛稳定或肿瘤控制有效时降

5%-20%，严重不良反应且痛为轻度时降

10%-25%传统阶梯逻辑按疼痛强度逐级爬升，重度疼痛也需从低阶起步2025更新要点疼痛强度决定初始阶梯：已确诊重度疼痛可直接使用强阿片类（如羟考酮缓释片），避免因爬阶梯延误镇痛多学科团队被明确为最佳选择，建议早期转诊姑息治疗与介入性疼痛管理新型药物与第四阶梯突破难治性癌痛

10%-20%

需介入治疗解决新型药物突破盐酸他喷他多兼具μ-阿片受体激动与去甲肾上腺素再摄取抑制镇痛效果与吗啡相当肝肾功能损害风险降低

40%羟考酮纳洛酮缓释片局部拮抗肠道阿片受体镇痛同时显著缓解便秘生活质量提升

30%

以上介入治疗与第四阶梯鞘内药物输注（IDDS）吗啡泵植入蛛网膜下腔，药量仅为口服

1/300疼痛评分可从

8分

降至

2分神经毁损术腹腔神经丛毁损可使胰腺癌疼痛评分从

8分

降至

3分阿片用量减少

50%约

10%-20%

难治性癌痛患者需微创介入，成为药物治疗之外的

"第四阶梯"神经病理性疼痛的辅助策略神经病理痛联合辅助药物推荐强度1=弱推荐2=强推荐辅助镇痛策略与药物选择神经病理性疼痛涉及外周与中枢敏化，阿片类单用效果有限，需联合辅助镇痛药。骨转移痛联用双膦酸盐（唑来膦酸）或地舒单抗，既镇痛又预防骨相关事件。内脏痛优选对μ、κ受体均有激动作用的羟考酮，痉挛性痛联用抗胆碱药。03安全护航止痛与防副作用同等重要不良反应可防可治，全程管理提升生活质量第三阶梯：重痛的终极武器氢吗啡酮镇痛效能为吗啡

5-10倍，肾功能不全者更安全杜冷丁（哌替啶）代谢产物具神经毒性，不推荐用于慢性癌痛强阿片类药物无天花板效应，可根据疼痛程度持续调整剂量双轨给药方案缓释制剂·基础用药硫酸吗啡缓释片（每12小时）盐酸羟考酮缓释片（每12小时）芬太尼透皮贴剂（每72小时）即释制剂·爆发痛补救吗啡即释片羟考酮即释胶囊标准模式：缓释制剂按时服用控背景痛，备用即释制剂应对爆发痛便秘：最常见且最持久阿片类药物引起的便秘发生率

51%-87%，贯穿治疗全过程，且不随用药时间常规预防多饮水、增加膳食纤维、适当活动药物防治首选聚乙二醇或短期刺激性泻药升级治疗常规缓泻剂效果不佳时，选用外周阿片受体拮抗剂长效方案长期服用羟考酮纳洛酮制剂，镇痛与缓解便秘同步进行便秘预防应始于用药首日，而非等症状出现再补救恶心呕吐多在初期出现恶心呕吐发生率与应对方案恶心10%-40%常出现于用药初期呕吐30%-40%常出现于用药初期4-7天内多可缓解初用第1周内可预防或治疗2项甲氧氯普胺初用第1周内可预防或治疗，恶心消失后即可停用奥氮平每日

2.5-5.0mg

可作替代，对肠道梗阻患者特别有帮助治疗效果更佳3项地塞米松与甲氧氯普胺联用效果更佳5-HT3受体拮抗剂持续性恶心可加用格拉司琼或昂丹司琼，对中枢神经系统影响较低羟考酮转换使用吗啡出现恶心呕吐者，可考虑转换为

羟考酮警惕少见但致命的不良反应01高危警示呼吸抑制呼吸次数

<8次/分、血氧

<90%、针尖样瞳孔口服给药很少发生，纳洛酮为救命药需常备02高危警示尿潴留发生率不足

5%，前列腺肥大者属高危人群可诱导排尿，失败则导尿03高危警示谵妄老年晚期肺癌患者发生率约

40%，稳定剂量一般不影响认知滴定期间需监测04初期反应过度镇静初期可出现，疼痛控制后需区分正常睡眠需求与药物过量05初期反应眩晕多见于治疗初期，数日可自行缓解，晚期体弱患者初始剂量不宜过高药物之外：全程管理三支柱营养支持五阶梯营养支持卧床病人供能提供

20-25kcal/(kg·d)可活动者供能提供

25-30kcal/(kg·d)蛋白质摄入补充

1.2-1.5g/(kg·d)

蛋白质遵循五阶梯营养治疗原则心理支持依从性提升40%音乐疗法增强镇痛依从性认知行为疗