部分降脂药物或可预防静脉血栓栓塞ESC专家共识要点总结2026

部分降脂药物或可预防静脉血栓栓塞ESC专家共识要点总结2026静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞，与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）有共同的危险因素。虽然抗凝治疗是VTE管理的主要手段，但研究表明，血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高与VTE的发病机制有关，降脂治疗在VTE一级和二级预防中也发挥积极作用。近期，欧洲心脏病学会（ESC）主动脉与外周血管疾病工作组、心血管药物治疗工作组、肺循环与右心室功能工作组以及欧洲血管医学学会公布临床共识声明指出，在心血管高风险人群中，将降脂治疗定义为VTE一级预防的风险修饰因素可能是合适的；对于VTE患者，根据现有ESC指南，评估心血管危险因素（包括血脂水平）通常是常规心血管诊疗的一部分。专家组通过总结当前降脂治疗在VTE一级和二级预防中的证据，形成了以下共识：1、ASCVD患者的VTE风险增加，而VTE患者的ASCVD相关事件风险也增加。2、对于VTE患者，建议评估ASCVD危险因素，并应酌情启动降脂治疗。3、在无既往VTE病史的ASCVD患者中，降脂治疗可能有助于降低首次VTE事件风险（VTE一级预防）。然而，降脂治疗不应取代任何预防性抗栓治疗（例如围术期）。4、在无ASCVD的患者中，降脂治疗在预防首次VTE事件方面的获益不确定，启动降脂治疗进行VTE一级预防是不合适的。5、在VTE患者中，降脂治疗可能有助于降低VTE复发风险（VTE二级预防），但现有证据尚不足以常规推荐VTE患者使用降脂药物，不过在仔细评估ASCVD风险后可考虑处方降脂药物。VTE与ASCVD密切相关VTE和动脉粥样硬化有共同的危险因素，如年龄、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常和代谢综合征，提示两者存在重叠的病理生理机制。在无诱因VTE患者中，亚临床动脉粥样硬化和冠状动脉钙化更常见。一项丹麦全国队列研究显示，与年龄和性别匹配的对照受试者相比，VTE患者第一年的心血管疾病风险增加6.4倍。Meta分析表明，VTE患者发生动脉心血管事件的风险增加，无诱因VTE和肺栓塞患者尤为明显。抗血小板试验（TRA2P-TIMI50、PEGASUS-TIMI54）和COMPASS、VOYAGERPAD研究提示，ASCVD与VTE发生机制相关，可能涉及炎症和内皮功能障碍。因此，VTE患者应进行心血管风险评估。总之，VTE和ASCVD有共同危险因素，症状性ASCVD与VTE风险增加相关，VTE患者的动脉血管事件风险增加。不同血脂指标在VTE中的作用有差异高脂血症与VTE关联的研究可追溯至约30年前，但结果矛盾。Meta分析显示：总胆固醇和LDL-C水平与VTE的发生无明确关联；甘油三酯水平与VTE风险呈正相关，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与VTE风险呈负相关。有明确证据表明，血清Omega-3脂肪酸浓度高与VTE风险呈负相关，且与VTE复发和全因死亡风险降低相关，同时且不影响出血风险。脂蛋白(a)[Lp(a)]与VTE关联的数据并不一致。一项Meta分析显示，Lp(a)与VTE风险增加相关（OR=1.56），但Kuopio缺血性心脏病研究长达24.9年的随访结果与一项汇总分析并未发现二者之间存在关联。一项基于英国生物样本库的研究显示，Lp(a)升高与绝经前女性和绝经后激素替代治疗使用者的VTE相关，可能与雌激素的互补促血栓效应有关。总体而言，血脂与VTE之间的相关性数据存在异质性：（1）目前研究未发现总胆固醇和LDL-C水平与VTE风险之间存在明确相关性；（2）甘油三酯和HDL-C可能与VTE发生相关；（3）血清Omega-3脂肪酸浓度似乎对VTE有保护作用；（4）Lp(a)水平与VTE风险之间关联的数据不一致。VTE一级预防：降脂治疗对ASCVD患者可能有效，但需谨慎解读JUPITER研究显示，瑞舒伐他汀组和安慰剂组中症状性VTE发生率分别为0.38%和0.67%，瑞舒伐他汀组绝对风险降低0.29%，相对风险降低43%（HR=0.57，95%CI：0.37~0.86，P=0.007）。有Meta分析显示，他汀使用者的VTE发生率降低，使用瑞舒伐他汀者风险最低；另一项包含JUPITER研究和HOPE-3研究的Meta分析显示，瑞舒伐他汀与VTE风险降低47%相关，且与临床危险因素无关。两项大型随机对照试验（RCT）显示，在已接受他汀治疗的ASCVD或有急性冠脉综合征病史患者中，与安慰剂相比，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂与VTE风险降低有关（HR=0.69，95%CI：0.53~0.90）。网络Meta分析提示，降脂治疗可能具有VTE一级预防潜力，PCSK9抑制剂联合高强度他汀效果最强（RR=0.59），高强度他汀和低/中强度他汀仅有获益趋势，依折麦布单药治疗无效。在CLEAROutcomes研究中，贝派地酸也与VTE风险降低相关。虽然甘油三酯水平可能与VTE相关，但Meta分析显示，贝特类药物则与VTE风险增加相关（OR=1.58）。尽管在VTE一级预防中靶向LDL-C的降脂治疗数据令人鼓舞，但存在若干局限性：（1）结论主要基于非以VTE为主要终点的观察性研究和RCT事后分析，未选择VTE高风险患者；（2）降脂治疗对无ASCVD患者VTE风险的影响尚不清楚，一些研究中VTE事件未经裁定；（3）VTE并非总是RCT中预先定义的终点，例如在JUPITER研究中为次要终点，得出的绝对风险降幅小，临床相关性有限。总之，基于RCT的事后分析和网络Meta分析，使用降LDL-C治疗可能有助于降低ASCVD患者的首次VTE事件发生风险。但在产生这些观察结果的大型RCT（JUPITER、ODYSSEYOUTCOMES、FOURIER研究）中，VTE并非主要终点。VTE二级预防：降脂治疗似乎有效，需更多证据目前无直接评估降脂治疗对VTE复发风险的RCT数据，证据来自观察性研究和针对ASCVD患者的RCT二次分析。观察性队列研究提示，他汀使用与复发VTE风险降低26%相关。Meta分析显示，他汀可使VTE复发风险显著降低，将DVT和肺栓塞分别分析时关联仍存在。日本的COMMANDVTERegistry-2研究显示，在直接口服抗凝药（DOAC）时代，与不使用他汀相比，使用他汀与5年累积VTE复发风险降低35%有关。但部分数据矛盾，且现有数据未提供降脂治疗与VTE相互作用以及医疗系统、治疗依从性、心血管风险管理和社会经济地位等方面的差异信息。既存合并症可能会进一步影响VTE的发生和预后。此外，目前仍不清楚降脂治疗在抗凝治疗基础上、特别是DOAC减量阶段的额外效应。总之，在既往VTE患者中，降脂治疗的使用似乎与VTE复发风险降低相关。但目前仍不清楚降脂治疗在抗凝治疗基础上、特别是在DOAC延长减量治疗阶段时的额外效应。需要大规模RCT来直接评估降脂治疗在当前VTE二级预防基础上的额外作用。可能的作用机制和证据缺口他汀可能通过多效性抗栓效应预防VTE。START研究显示，瑞舒伐他汀可降低凝血因子VIII、凝血酶生成潜力和促凝血磷脂活性，以及增加纤维蛋白溶解潜力。贝派地酸的作用机制尚不完全清楚，但与他汀作用于相同的生物学通路，包括减少炎症。此外，贝派地酸、他汀和PCSK9抑制剂可增加肝细胞LDL受体表达，与小鼠因子VIII清除增加相关。PCSK9抑制与VTE关联的假说认为，Lp(a)降低程度与VTE风险降幅之间呈线性相关，而LDL-C无此相关性，提示Lp(a)可能参与PCSK9抑制剂的保护效应；但他汀倾向于升高Lp(a)，因此将其VTE预防效应归因于直接降低Lp(a)似乎不合理。他汀的抗炎效应可能有助于降低VTE风险，但与他汀不同的是，PCSK9抑制剂并不降低高敏C反应蛋白，因此似乎不能仅用炎症来解释降脂治疗在VTE预防方面的潜在获益。此外，降脂治疗还影响血小板活性。研究表明，停用他汀增加氧化LDL、P-选择素和血小板聚集；英克司兰有抗炎和抗栓特性，但目前尚不清楚是否会影响血栓形成风险；依折麦布可降低血小板反应性；高水平PCSK9可增强血小板聚集，依洛尤单抗与血小板反应性显著降低有关。贝特类药物与VTE风险增加相关，升高同型半胱氨酸水平是潜在机制。REDUCE-IT研究提示，二十碳五烯酸可能有抗炎效应，但对VTE的影响未知。总之，降脂治疗与VTE的关联超出其降LDL-C作用，可能归因于多效性抗栓和抗炎机制，需额外研究评估其在VTE一级和二级预防中的作用、潜在机制以及血脂目标在VTE预防中的作用和降脂治疗在特定VET风险人群重要性的差异。来源：Lipidloweringtherapyinvenousthromboembolism.AClinicalConsensusStatementoftheESCWorkingGrouponAortaandPeripheralVascularDiseases,theESCWorkingGrouponCard