甲状腺癌的诊疗规范

GUIDELINE甲状腺癌诊疗规范2026版指南更新要点与临床实践路径DATE2026年9月内容导览01疾病认知流行病学趋势与病理分型更新02诊断评估超声分级、穿刺与分子检测路径03治疗决策手术范围、碘治疗与消融的分层选择04全程管理TSH抑制目标与随访策略规范CHAPTER疾病认知发病率攀升，死亡率未同步上升从流行病学趋势到分子分型，重新认识甲状腺癌01发病率攀升，死亡率未同步发病率攀升，死亡率未同步上升，提示显著过度诊断现象流行病学数据3.5%全球发病率年均增长东亚地区尤为显著，主要源于高分辨率超声的广泛应用流行病学数据第7位中国发病率居恶性肿瘤甲状腺癌已成为中国高发恶性肿瘤之一流行病学数据3倍女性发病率是男性的高发年龄30-50岁2026版指南筛查策略一般风险人群不推荐常规颈部超声筛查2026版指南筛查策略筛查聚焦高风险人群童年头颈部放射暴露史、一级亲属甲状腺癌病史、遗传综合征患者病理分型与分子特征更新分化型甲状腺癌占比超95%，其中乳头状癌升至85%，预后差异显著。病理类型占比乳头状癌85%滤泡状癌10%髓样癌4%未分化癌1%病理性亚型高细胞亚型、柱状细胞亚型侵袭性强，易远处转移，需在病理报告中重点关注。2026版新增

BRAF、RAS

等驱动基因检测标准，分子分型与靶向治疗、预后评估深度关联。占比构成85%乳头状癌10%滤泡状癌4%髓样癌1%未分化癌CHAPTER诊断评估筛查收紧，分子检测地位飙升从超声分级到分子检测，构建精准诊断路径02超声TI-RADS分级评估颈部超声是甲状腺结节评估的基石，TI-RADS分级权重持续强化。高度可疑征象：实性低回声纵横比>1边缘不规则微小钙化颈部异常淋巴结TI-RADS类别恶性风险处理措施1类（正常）0%常规随访2类（良性）<2%常规随访3类（轻度可疑）2-5%可随访或FNA4类（中度可疑）5-50%建议FNA5类（高度可疑）>50%必须FNA诊断路径：从穿刺到确诊触诊或超声发现异常结节，应先结合超声特征进行恶性风险评估，不盲目立即细针穿刺。影像学定位超声首选，评估结节形态、血流及颈部淋巴结转移CT/MRI评估气管、血管侵犯及远处转移碘-131显像分化型甲状腺癌术后评估不可替代PET-CT碘难治性甲状腺癌全身评估价值显著穿刺指征2项TI-RADS结合分级与结节特征，对中高度可疑结节行FNA确诊淋巴结转移约

30%-50%

患者首发表现为颈部淋巴结肿大，需结合影像学评估转移范围分子检测：精准诊断引擎BRAFV600E在甲状腺乳头状癌中突变率40%-70%，特异性超95%，是鉴别良恶性的关键指标。突变率40%-70%特异性>95%BRAFV600E是鉴别良恶性的关键指标检测方法q-PCR免疫组化（VE1抗体）Sanger测序NGS组织标本不足时抽血查ctDNA补充诊辅助诊断III/IVBethesdaIII/IV类结节行分子检测良性良性结果可安心随访恶性可疑或恶性结果直接指导手术范围预预后分层BRAF+BRAF阳性者更易甲状腺外侵犯、淋巴结转移复发复发风险高

2-3倍治治疗指导靶向BRAF阳性碘难治者可匹配达拉非尼+曲美替尼靶向治疗CHAPTER治疗决策该大则大，该小则小手术、碘治疗、消融与靶向的分层决策03手术范围：全切还是半切决策维度必须全切可腺叶切除肿瘤大小>4cm1-4cm多灶性双侧多发单侧病灶病理亚型高危亚型（高细胞型等）无侵袭特征侵犯转移腺外侵犯或淋巴结转移无腺外侵犯、无转移特殊病史颈部放疗史无放疗史滤泡状癌特殊规则：≥4支血管侵犯必须全切，轻微侵犯可保留腺叶2026版NCCN指南明确手术范围分层，核心原则：该大则大，该小则小2026版NCCN指南01特殊规则滤泡状癌特殊规则≥4支血管侵犯：必须全切轻微侵犯：可保留腺叶分化型癌手术路径优化以最小手术范围实现最优预后，是甲状腺癌外科治疗的共识方向ATA2024草案适应人群原发2-4cm、单侧cT2N0M0分化型甲状腺癌首选术式腺叶切除优势较全切并发症更低CSCO主动监测适应条件≤1cm、不靠近气管/喉返神经、无转移、非侵袭亚型的微小癌推荐级别可主动监测（2A类推荐）手术最小范围共识共识患侧腺叶加峡部切除已达成广泛共识腔镜手术适应症适应条件强美容需求，肿瘤≤3cm，腺叶≤5-6cm，无明显腺外侵犯术式入路可选经口腔前庭、胸前、腋乳、腋入路、耳后发迹入路等淋巴结清扫常见区域侧颈转移最常见Ⅲ、Ⅳ区处理原则需规范化清扫改善预后放射性碘治疗大收紧决策要点：碘治疗指征需结合术后病理与风险分层个体化评估，避免“一刀切”。2026版NCCN指南明确收紧放射性碘治疗，极低危患者不再推荐碘-131治疗。01不推荐碘-131治疗极低危：微小癌、无转移、无腺外侵犯。目的：避免辐射与后续副作用，减少不必要治疗负担。02推荐碘-131治疗高危人群：大体腺外侵犯、侧颈淋巴结转移、术后Tg偏高、多发转移、远处转移。治疗前需停甲状腺素、低碘饮食，治疗后按规范隔离防护。消融治疗：适应证与边界2025年ATA指南首次认可消融为cT1aN0M0PTC的替代方案，限定严格筛选—2025年ATA指南适用条件4项≤1cm

单发微小乳头状癌距被膜

≥2mm无转移无侵袭亚型禁忌情形4项未分化癌、髓样癌伴转移恶性结节紧贴重要结构>4cm

巨大结节系统治疗：靶向与免疫ASCO2026指南针对碘难治性分化型甲状腺癌，基因靶向前移成为核心变化—ASCO2026指南一一线治疗MKI首选仑伐替尼或索拉非尼，仑伐替尼为优先方案基因变异NTRK融合选拉罗替尼/恩曲替尼；RET融合选塞尔帕替尼；BRAFV600E用达拉非尼+曲美替尼，均在MKI之前选用二后线治疗进展后MKI治疗后进展者选卡博替尼已用MKI后线选基因靶向药物（NTRK、BRAF、RET抑制剂）三免疫治疗一线除临床试验外，不推荐免疫治疗作为一线进展后仑伐替尼单药进展后可考虑加用帕博利珠单抗CHAPTER全程管理低危患者可逐步减负TSH抑制目标与随访策略的规范化管理04TSH抑制治疗分层目标TSH抑制治疗可降低复发与转移风险，目标须依据初始复发风险分层制定，首选左甲状腺素钠片。风险分层TSH目标（mU/L）高危组<0.1中危组0.1-0.5低危组（单侧切除）0.5-2.0低危组（全切测不到Tg）0.5-2.0低危组（全切测到低水平Tg）0.1-0.5循证提示：术后TSH<2mU/L

者复发死亡风险低于

>2mU/L

者；高危患者

<0.1

时复发转移显著降低。TSH抑制副作用管理原则对副作用高风险者制定个体化TSH目标，平衡获益与副反应长期将TSH抑制至

<0.1mU/L

可能增加心律失常与骨质疏松风险，需动态评估获益与风险。心血管系统监测长期超生理剂量甲状腺素可致亚临床甲亢，增加心律失常及心血管不良事件风险有心脏病史者定期心电图检查，将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程度骨骼系统保护绝经后女性骨质疏松风险增加，需补充钙剂与维生素D每

2-3年

监测一次骨密度，动态调整抑制强度随访策略：分层与节奏颈部新发肿块、声音嘶哑、吞咽或呼吸困难、骨痛、持续性咳嗽——出现任一信号须立即就诊。2026版NCCN指南更新：低危患者术后10-15年无复发可完全终止专项监测；超声频率从每年一次拉长至2-3年一次随访节奏术后第1年：每3-6个月复查术后2-5年：每6-12个月复查5年后：每年一次，低危可延长至2年一次核心项目甲状腺功能（TSH/FT3/FT4）Tg+TgAb颈部超声PTH+钙磷+维生素D髓样癌与未分化癌专项管理特殊病理类型需差异化随访与管理，避免套用分化型甲状腺癌的常规路径。髓髓样癌（MTC）标志物降钙素+癌胚抗原，为核心监测指标基因分层RET基因分层决定手术时机：M918T

最高危，1岁内手术；A883F

高危，5岁前手术；V804M

中危，个体化随访遗传检测遗传性病例需行

RET基因检测未未分化癌（ATC）恶性度恶性程度极高，中位生存期

不足6个月，需多学科紧急干预随访评估随访需更密集，多结合影像学（如

PET-CT）动态评估转移检查脑转移患者术前必须做

增强MRI规范落地：全程管理闭环甲状腺癌全程管理需

多学科协作，动态调整方案，实现

早发现、早干预。多学科协作随访整合整合内分泌科、头颈外科、核医学科、影像科，复杂病例联