“安全生产月”典型事故案例警示教育

“安全生产月”典型事故案例警示教育一、重点行业领域典型事故案例复盘（一）2023年内蒙古阿拉善新井煤业有限公司露天煤矿“2·22”重大坍塌事故事故基本情况：2023年2月22日13时12分，阿拉善盟孪井滩生态移民示范区新井煤业有限公司露天煤矿发生大面积坍塌，涉险人员59人，最终核定53人死亡、6人受伤，直接经济损失20433.5万元，是新中国成立以来最严重的露天煤矿坍塌事故。国务院事故调查组认定，该事故是一起因企业违法违规生产、监管严重失职失责造成的重大生产安全责任事故。事故直接原因：新井煤业在未取得新增产能批复、未按规定修编露天煤矿初步设计及安全设施设计的情况下，违规在采场南部建设开采接续工作面，西部采场工作帮高度达156米，远超设计规定的80米上限，边坡角最大达62度，远超设计规定的36度，未按要求安装边坡在线监测系统，仅采用人工肉眼巡查的方式开展边坡检查，对2022年11月以来采场工作帮多次出现的裂缝、滑移等重大事故隐患未采取有效治理措施，最终在自重及地应力作用下发生整体坍塌。事故间接原因：企业主体责任完全悬空，实际控制人长期在境外脱岗，未履行安全生产第一责任人职责，未按规定配备专职边坡管理技术人员，全矿仅2名注册安全工程师且均不具备非煤矿山安全管理资质，日常隐患排查治理走形式，2022年全年隐患排查记录仅登记12条一般隐患，未排查出任何重大隐患；地方监管部门对煤矿长期超能力、超设计违规开采行为失察，2022年累计对该矿开展17次检查，均未发现边坡重大隐患，对企业停产整顿期间擅自施工的问题仅作出口头警告，未采取查封设备、断电等有效制止措施。追责问责情况：公安机关对新井煤业实际控制人、法定代表人、分管安全负责人等20名相关责任人采取刑事强制措施，纪检监察机关对49名公职人员严肃追责问责，其中省部级干部1人、厅局级干部11人、县处级干部21人，对新井煤业处以《安全生产法》规定的顶格罚款2000万元，纳入安全生产失信联合惩戒“黑名单”，依法吊销其采矿许可证和安全生产许可证。警示要点：一是露天煤矿必须严格落实边坡管理刚性规定，每月至少开展1次全覆盖边坡专项排查，对高度超过100米的边坡必须安装包含GNSS监测、应力监测、渗流监测在内的在线监测系统，安排专人24小时值守，发现位移、应力超过预警值立即停工撤人；二是各级矿产资源监管、煤矿安全监管部门要严厉打击超能力、超强度、超定员组织生产行为，对停产整顿企业实行驻点盯守，逐一核查整改情况，验收不合格不得复工，严禁明停暗开、边改边犯。（二）2023年辽宁盘锦浩业化工有限公司“1·15”重大爆炸着火事故事故基本情况：2023年1月15日13时25分，盘锦浩业化工有限公司烷基化装置在停工检修过程中发生爆炸着火，事故造成13人死亡、35人受伤，直接经济损失8997.23万元，国务院事故调查组认定为重大生产安全责任事故。事故直接原因：浩业化工在烷基化装置停工检修期间，未按规定制定专项检修方案、未落实能量隔离措施，违规采用“先动火、后补票”的方式对存在烷基化废硫酸介质的管线进行焊接作业，焊接火花引燃泄漏的可燃介质，发生爆炸后波及周边3个1000立方米的成品油储罐，造成事故扩大。事故间接原因：企业特殊作业管理制度形同虚设，动火作业未开展风险辨识、未检测可燃气体浓度、未安排现场监护人，作业票证全部由安全员代签，未落实“谁作业、谁签字、谁负责”的要求；检修作业层层转包，最终施工单位无化工检修相应资质，作业人员未经过安全培训，不了解烷基化废硫酸的危险特性；地方危化品监管部门对重大危险源企业检修作业未纳入重点监管范畴，2022年以来对该企业开展的8次检查均未涉及检修作业管理内容，对企业多次违规开展无方案检修的行为未排查发现。追责问责情况：19名企业负责人、施工单位负责人、作业人员被依法追究刑事责任，36名公职人员被追责问责，涉事企业被吊销危化品安全生产许可证，企业主要负责人被纳入危化品行业终身禁入名单。警示要点：一是危化品企业必须严格执行特殊作业“票证审批、气体检测、现场监护、全程录像”四项刚性要求，一级动火、受限空间作业必须由企业主要负责人或分管安全负责人现场审批，作业期间气体检测每30分钟开展1次，全程录像留存不少于1个月；二是各地要建立检修作业外包单位资质审核、人员培训、全程监管机制，对承担危化品企业检修任务的单位实行资质备案制，严禁无资质单位承接检修作业，严禁以包代管、包而不管。（三）2023年黑龙江齐齐哈尔第三十四中学体育馆“7·23”重大坍塌事故事故基本情况：2023年7月23日14时56分，齐齐哈尔市第三十四中学体育馆发生屋顶坍塌，当时馆内有19名女排运动员、2名教练正在训练，事故最终造成11人死亡、7人受伤，直接经济损失1264.8万元，国务院事故调查组认定为重大生产安全责任事故。事故直接原因：施工单位在体育馆相邻的教学综合楼施工过程中，违规将76立方米珍珠岩堆放在体育馆屋顶，事发前3天当地出现连续降雨，珍珠岩吸水后重量从每立方米50公斤增至每立方米400公斤，总重量达30.4吨，远超屋顶1.2千牛/平方米的设计承重极限，导致屋顶整体坍塌。事故间接原因：施工单位未按施工方案堆放建筑材料，未对临时堆放荷载进行安全验算，现场管理人员擅自决定将珍珠岩堆放在屋顶，未履行报批程序；建设单位、监理单位未对屋顶堆放重物的风险进行辨识，日常巡查未发现违规堆放行为，未及时制止；教育部门、住建部门对校园在建项目安全监管缺位，未将既有建筑相邻施工的荷载影响纳入排查范围，对施工单位违规作业行为失察。追责问责情况：施工单位项目负责人、监理单位总监理工程师等15名相关责任人被采取刑事强制措施，31名公职人员被追责问责，涉事施工、监理单位被吊销资质证书。警示要点：一是建筑施工企业必须严格落实临时荷载管控要求，严禁在屋顶、楼板等部位堆放超过设计荷载的建筑材料、施工设备，对确需临时堆放的必须提前开展承重验算，经建设单位、监理单位签字确认后方可堆放；二是各地要强化校园、医院、商场等人员密集场所周边施工项目的安全监管，建立建设、施工、监理三方每日联合排查机制，发现违规作业立即停工整改，对涉及人员密集场所的施工项目实行监管人员驻点盯守。（四）2023年江西南昌“1·8”重大道路交通事故事故基本情况：2023年1月8日0时49分，南昌县幽兰镇S517连接线发生重大道路交通事故，一辆重型半挂货车冲撞路边聚集的送葬队伍，造成19人死亡、20人受伤，直接经济损失3099万元，国务院事故调查组认定为重大生产安全责任事故。事故直接原因：肇事重型半挂货车驾驶人连续驾驶时长超过6小时未停车休息，属于严重疲劳驾驶，车辆行驶至事发路段时驾驶人进入半睡状态，车辆失控偏离车道，冲撞路边聚集的送葬队伍。事故间接原因：货运企业未落实动态监控主体责任，企业动态监控平台当日多次收到该车辆疲劳驾驶的GPS报警提示，监控人员未及时提醒制止，也未按规定对驾驶人进行处罚；该车辆长期存在超限超载违法行为，2022年累计有17次超限超载记录，企业未采取整改措施；公安交管部门对农村重点路段、重点时段的路检路查力度不足，事发路段为事故多发路段，未设置夜间警示标识，对货运企业动态监控责任落实情况排查不到位。追责问责情况：货运企业负责人、动态监控人员、肇事驾驶人等13名责任人被依法追究刑事责任，20名公职人员被追责问责，涉事货运企业被吊销道路运输经营许可证。警示要点：一是货运企业必须严格落实车辆动态监控要求，配备不少于车辆总数5%的专职动态监控人员，对疲劳驾驶、超速、超限超载等违法违规行为实行实时提醒、闭环处置，对12个月内出现3次以上疲劳驾驶记录的驾驶人一律解聘；二是各地要强化农村地区重点时段、重点路段的巡查管控，对民俗活动、赶集等人员聚集场景提前部署警力疏导，在事故多发路段设置警示标识、减速带，严厉打击货运车辆超限超载、疲劳驾驶等违法行为。二、典型事故共性问题溯源结合2023年全国发生的26起重大事故复盘分析，92%的事故都存在3类共性问题，所有事故均为责任事故，完全可以通过落实防控措施避免。（一）企业主体责任悬空是事故发生的核心原因。据应急管理部统计，87%的重大事故存在企业主要负责人未履行安全生产第一责任人职责的问题，其中62%的事故企业存在隐患排查“零报告”但实际存在重大隐患的情况，58%的事故企业安全投入不足，未按规定配备安全管理人员、开展员工安全培训，安全管理制度形同虚设，日常管理完全失控。（二）监管执法宽松软是事故发生的重要诱因。41%的重大事故暴露出监管部门对重点行业领域的风险辨识不到位，对企业违法违规行为存在“只检查不处罚、只整改不闭环”的问题，2023年全国安全生产执法检查数据显示，基层监管部门对重大隐患的行政处罚率仅为41%，部分地区对停产整顿企业的复查率不足30%，监管责任未落到实处。（三）从业人员安全意识薄弱是事故发生的直接诱因。92%的事故都存在一线作业人员违规操作的问题，其中78%的特种作业人员未取得相应资格证书，65%的作业人员未接受过针对性的安全培训，对岗位风险、应急处置措施不了解，遇到突发情况不会避险、不会处置，导致事故扩大。三、安全生产月警示教育落地要求各地区、各部门、各生产经营单位要以安全生产月为契机，把典型事故案例警示教育作为防范化解重大安全风险的重要抓手，切实把惨痛教训转化为防控措施，坚决遏制重特大事故发生。（一）企业层面1.开展全员事故案例复盘学习。所有生产经营单位要在安全生产月期间至少组织2次全员事故案例警示教育大会，结合本行业领域的典型事故开展“一案一剖析、一人一承诺”活动，主要负责人要带头讲安全课，警示教育覆盖率要达到100%。特种作业人员、新入职员工要额外开展不少于8学时的事故案例专项培训，重点学习岗位风险辨识、违规操作后果、应急处置措施等内容，培训考核不合格不得上岗。2.开展重大隐患“清零”行动。各企业要对照《重大事故隐患判定标准》开展全覆盖自查，对露天煤矿边坡、危化品重大危险源、建筑施工高支模、深基坑、道路交通动态监控等重点部位、重点环节逐一排查，建立隐患台账，实行“整改责任人、整改时限、整改措施、复查验收”四落实，重大隐患整改情况要主动向监管部门报备，严禁隐瞒隐患、带病作业。对排查出的重大隐患未按要求整改的，一律依法顶格处罚。3.完善现场应急处置机制。所有企业要结合典型事故暴露出的应急处置短板，修订完善专项应急预案和现场处置方案，在安全生产月期间至少开展1次针对性的应急演练，重点提升一线作业人员的第一时间避险、第一时间上报、第一时间处置的能力。危险岗位必须配备应急处置器材，设置明确的逃生路线标识，确保发生突发情况时人员能够快速撤离。（二）监管部门层面1.开展精准执法检查。各地监管部门要围绕典型事故暴露出的共性问题，组织开展重点行业领域专项执法，对煤矿、非煤矿山、危化品、建筑施工、道路交通等高危行业企业实行“全覆盖执法”，对发现的重大隐患一律责令停产停业整顿，顶格处罚，对情节严重的纳入失信联合惩戒名单，实行行业禁入。要建立“谁检查、谁签字、谁负责”的执法责任制，对检查发现不了隐患、发现隐患不处置的监管人员严肃追责问责。2.开展警示教育“五进”活动。要组织事故案例宣讲团进企业、进农村、进社区、进学校、进家庭，通过张贴宣传海报、播放警示教育片、开展现场宣讲等形式，提升全社会的安全意识。安全生产月期间每个区县至少开展10场以上的线下宣讲活动，覆盖人数不少于辖区总人口的10%，针对农村地区、小微企业、校园等重点区域开展精准宣讲，重点普及民俗活动安全、用电用气安全、校园安全等知识。3.完善监管责任闭环机制。要建立重大隐患“上报、交办、整改、复查、销号”全链条闭环管理机制，对排查出的重大隐患实行挂牌督办，明确督办责任人和整改时限，对未按要求整改的企业和监管责任落实不到位的单位严肃追责问责，确保隐患整改到位。要建立重大事故警示通报机制，每发生1起重大事故，立即在全国范围内开展同行业领域隐患排查，切实做到“一地出事故、全国受警示”。四、岗位安全行为规范指引（一）企业主要负责人：必须严格落实《安全生产法》规定的7项法定职责，每月至少带队开展1次安全检查，每季度至少召开1次安全生产专题会议，定期研究安全生产问题，保证安全投入到位，严禁下达超能力生产指标，严禁违规干预安全生产管理工作。对未履行职责导致发生事故的，依法追究刑事责任，纳入行业终身禁入名单。（二）安全管理人员：必须每日开展现场巡查，对特殊作业、重点部位实行全程盯守，建立隐患排查台账，及时制止违规作业行为，发现重大隐患立即上报并采取停工撤人措施，严禁隐瞒隐患、虚报整改情况。对未履行职责导致发生事故的，依法追究相应责任。（三）一线作业人员：必