医学康复科病历书写规范培训

医学康复科病历书写规范培训汇报人：快乐学者6727内容导览01规范筑基康复病历定位与法规依据02专科精写入院记录与专科检查要点03质控护航常见缺陷防范与质控闭环规范筑基01康复病历的独特定位康复病历的核心定位：以功能障碍为中心，区别于临床以疾病为中心定名依据正式定名2014年经《物理医学与康复名词》正式定名突出功能突出功能障碍的评定、治疗与处置病历属性功能评定的病历综合评估的病历跨科性评估的病历书写原则客观、真实、准确、规范基于生物-心理-社会医学模式ICF框架下从身体结构、功能、活动、参与四维度全面描述现状痛点格式内容不统一重点与特色不突出规范化、结构化需求日益凸显法规依据与最新标准T/SRMA40.2-2026《基于ICF的结构化康复病历书写指南

第2部分：脑卒中》2026年3月31日发布·4月20日实施上海市康复医学会归口、9家机构联合起草，标志着康复病历结构化进入团体标准化阶段基础法规《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日全国施行各科室病历书写基础法规质控指标《康复医疗质量控制指标（2023版）》国卫办医政函〔2023〕258号为康复病历质控提供指标依据电子病历《电子病历应用管理规范》国卫办医发〔2017〕8号要求身份识别、权限管理、痕迹保留病历构成与书写时限康复病历由入院记录、首次病程记录、康复评估记录、治疗记录、出院记录、随访记录等模块构成。各类记录完成时限核关键要求3次评定住院期间须完成初期、中期、末期3次康复评定闭环贯穿评估-计划-实施-再评估闭环入院入院记录24小时内·首次病程8小时内·初始评估48小时内中期中期评估每2周1次·末期评估出院前3天内出院每次治疗记录结束后24小时内；出院记录出院后24小时内专科精写02主诉书写规范主诉系指促使患者就诊的主要原因，须包含主要功能障碍的致因与表现及持续时间，能与主要诊断相关联。正误对照

正确示例“右侧肢体活动不利伴言语不清3个月，无法独立行走1周”完整包含致因、表现与持续时间↓

错误示例“脑梗死后3个月”——这是诊断而非主诉仅含诊断结果，无功能障碍表现书写要点功能障碍多于一项时，按出现先后顺序次序列出逐一注明各项功能障碍的持续时间避免笼统使用“功能障碍”，应具体指出运动、感觉、言语或吞咽等功能障碍现病史书写九要素现病史须围绕主诉、按时间顺序书写，涵盖九项内容。发病与演变3项疾病发病情况引起主要功能障碍的疾病发病情况功能障碍特点主要功能障碍的特点及其发展变化主要并发症与疾病相关的主要并发症诊疗与康复3项临床诊疗经过发病后临床诊疗经过及结果康复治疗经过含核心康复治疗类型及结果功能障碍影响对日常生活和社会生活的影响就诊与一般情况3项就诊目的患者就诊目的一般情况变化睡眠、饮食等一般情况变化鉴别诊断资料与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料其他疾病另起一段记录专科检查按病种把握脑卒中专科检查4项脑高级功能意识、言语、认知、情绪，记录量表得分运动功能肌力

MMT、肌张力

Ashworth、偏瘫

Brunnstrom

分期、关节活动度感觉功能浅感觉（触、痛、温）、深感觉、复合觉平衡协调Berg

量表；步行

Holden

分级；ADL

能力评分脊髓损伤专科检查4项ASIA评分和分级运动平面与评分、感觉平面与评分神经反射球海绵体反射、骶部感觉运动、腹胸部呼吸运动运动与反射被动关节活动度、损伤平面以下肌张力、腱反射及病理征功能与影像ADL改良

Barthel

指数、膀胱容量测定、脊柱脊髓影像学检查共同功能评估3项评估要点两病种均需关注运动、感觉、反射及

ADL

能力差异化书写体现病种专科特异指标量化记录各维度均需量表得分支持评估量表标准化应用量化记录是康复评估的底线，如'左侧肢体肌力4级''VAS疼痛评分5分''Barthel指数75分'，禁止模糊描述。各评估维度常用量表数量表评估量表分类对照运动功能MMT、Ashworth、Brunnstrom分期、Fugl-Meyer日常生活Barthel指数、改良Barthel指数、FIM量表认知功能MMSE、MoCA言语吞咽洼田饮水试验、ABC量表疼痛评定VAS视觉模拟评分、NRS数字评分心理情绪SDS抑郁自评、SAS焦虑自评平衡步行Berg量表、Tinetti量表、Holden分级诊断书写与SOAP模式诊断书写顺序病因病理诊断›主要功能障碍›次要功能障碍›主要并发症›主要合并症康复科入院诊断须包含功能障碍诊断，反映病因、病理、病变部位及功能评价SOAP模式组织病历S主观资料›O客观检查›A评估分析›P计划增加功能预后预测模块康复目标遵循SMART原则短期目标1-2周长期目标1-3个月或出院时具体·可量化·可验证质控护航03常见书写缺陷识别主诉与术语缺陷3项主诉用诊断代替症状如“脑梗死后3个月”未描述具体功能障碍笼统使用“功能障碍”未指明运动、感觉、言语或吞咽等具体类型常见错误达

12类错写、漏写、代签、潦草等，详见右栏12类常见错误警醒规范填写类错写错填、漏写漏填、字迹潦草书写与签名类书写不完整、违章代签表达与规范类表达不完整、逻辑关系不准术语与描述类描述不规范、非医学术语高发风险2项有创及高风险治疗前必须记录知情同意内容关节腔注射神经阻滞步态训练牵伸训练隐私与语言红线严禁泄露患者隐私，避免主观臆断或法律评价性语言三级评分与质控标准病历等级管理要求质量目标甲级病历应达总病历数的

98%以上达标乙级病历每份扣罚责任人

100元整改丙级病历每份扣罚责任人

300元，不允许出现不允许出现质控参照《病历书写基本规范》及《康复医疗质量控制指标（2023版）》病历质量采用甲、乙、丙三级评分，质控小组逐份评定。甲级病历达98%以上，杜绝丙级病历。多学科协作与延续随访多学科协作记录诊疗意见整合整合康复医师、治疗师（PT/OT/ST）、护士、心理医师的多学科诊疗意见。治疗处方详细记录具体手段、频次与时长，如：PT：Bobath技术，每日2次，每次

40分钟。功能结局预测康复协作组综合评估后预测功能结局，提出近期、中期、远期康复目标。延续随访机制延续追踪建立至少

3-6个月

追踪记录，涵盖家庭康复指导、环境改造建议等延续性内容。病程评估依据注明患者受伤/发病日期与开始康复日期，用于计算病程与判断康复潜力。PDCA质控闭环落地质控闭环持续改进建立以科主任为组长的质量监查小组，每月检查住院病历并记录，定期分析、持续改进P计划制