T-CHIA 62-2025 医疗机构商业性医疗保险基本数据集

ICS35.240.80C07T/CHIA62-2025医疗机构商业性医疗保险基本数据集Basicdatasetofcommercialmedicalinsuranceinmedicalinstitution中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布IT/CHIA62-2025 II 2规范性引用文件 3术语和定义 4数据集元数据属性 25数据元属性 25.1数据元公用属性 25.2数据元专用属性 5.3数据元值域代码表 T/CHIA62-2025本标准按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规则起本标准由中国医学科学院北京协和医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。本标准起草单位：中国医学科学院北京协和医院、武汉大学中南医院、之江实验室、泰康保险集团股份有限公司、中国人民解放军总医院、北京市卫生健康大数据与政策研究中心、北京友谊医院、北京宣武医院、北京大学人民医院、华中科技大学同济医学院、广东省人民医院、上海瑞金医院、中山大学附属第一医院、首信医联信息技术有限公司。本标准主要起草人：朱卫国、曾学军、田庄、吴群励、李春厚、周翔、张锋、李玥、戴晓艳、郭安辉、刘晓坤、陈婕卿、马盼盼、黄晓明、李源杰、刘业成、田欣伦、徐雁、赵从朴、王冰、杨红、苏龙翔、侯睿、潘振宇、贺谦、李劲松、周天舒、李明强、朱若华、王美卿、张斌、刘敏超、张世红、王力华、焦卫平、王茹、沈丽宁、李丹、朱立锋、王毅、何松、刘怡、罗欢庆。1T/CHIA62-2025医疗机构商业性医疗保险基本数据集本标准规定了医疗机构商业保险基本数据集的元数据属性、数据元属性、数据元值域代码表。本标准适用于医疗机构、商业保险机构之间开展商业性医疗保险赔付业务的数据采集、存储、共享以及信息系统的开发。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。GB11714全国组织机构代码编制规则GB/T14396疾病分类与代码GB/T31596.4社会保险术语第4部分：医疗保险GB32100法人和其他组织统一社会信用代码编码规则GB/T36687保险术语WS/T364.3卫生健康信息数据元值域代码第3部分：人口学及社会经济学特征WS/T364.11卫生健康信息数据元值域代码第11部分：医学评估WS/T364.12卫生健康信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS/T364.16卫生健康信息数据元值域代码第16部分：药品与医疗器械WS/T370卫生信息基本数据集编制规范WS599.2医院人财物运营管理基本数据集第2部分：医院财务与成本核算管理JR/T0075医保数据交换规范T/CHIA001手术、操作分类与代码3术语和定义GB/T31596.4、GB/T36687、WS/T370、JR/T0075中界定的以及下列术语和定义适用于本标准。3.1基本医疗保险basicmedicalinsurance为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项强制性社会保险制度，通过国家、用人单位、个人共同出资建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医保经办机构给予经济补偿，减轻个人医疗负担。3.2商业性医疗保险commercialmedicalinsurance保险公司与医疗服务需求者直接签订商业保险合同，用于当被保险人因疾病或意外伤害而接受治疗时为其弥补医疗费用，政府不参与筹措保险金，按商业模式经营的医疗保险，简称商保。3.3商业保险机构insuranceorganization指保险集团（控股）公司、保险公司及其分支机构、代表处，以及承担保险责任的其他组织称谓的统称。2T/CHIA62-20253.4直赔服务directclaimsettlement商保的被保险人在医疗机构就医所产生的符合保险责任的合理医疗费用，由医疗机构直付给被保险人，再由保险机构根据合约支付给医疗机构。3.5快赔服务rapidclaimsettlement商保的被保险人在医疗机构就医所产生的符合保险责任的合理医疗费用，由保险机构根据合约支付到被保险人的指定账户。4数据集元数据属性数据集元数据属性见表1。表1数据集元数据属性医疗机构基本信息、商保合约基本信息、患者基本信息、诊费用项目基本信息、住院病案首页基本信息、住院诊疗过程基本信息、住院结算基本信息、住院费用项目基本信保单号、商保合约医院标志、商保合约范围、商保机构名称、商保机构代码、商保直赔标志、被保险人姓名、保单5数据元属性5.1数据元公用属性数据元公用属性描述见表2。表2数据元公用属性T/CHIA62-20255.2数据元专用属性5.2.1医疗机构基本信息子集医疗机构基本信息子集的数据元专用属性描述见表3。表3医疗机构基本信息子集数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值AN..70—AN..18—经《医疗机构执业许可证》登记的医疗机构AN..20N1AN..100—AN..100—AN..100—医疗机构所在县（区）行政区划在特定编码N6GB/T2260中华人民共和国医疗机构的联系电话号码，可以是手机号码AN..20 基本医疗保险定点医疗机构标志L—基本医疗保险定点医疗机构编码基本医疗保险定点医疗机构在基本医疗保险—5.2.2患者基本信息子集患者基本信息子集的数据元专用属性描述见表4。2T/CHIA62-2025表4患者基本信息子集的数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值称A..50—码N2AN..18—N1D—NN1..3—AN..20—N2标识患者是否具有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基L—AN..70 GB11714全国组织机构代码5.2.3医疗机构商保合约基本信息子集医疗机构商保合约基本信息子集的数据元专用属性描述见表5。表5医疗机构商保合约基本信息子集的数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值按照某一特定编码规则赋予医疗机构与商保机构间合约—3T/CHIA62-2025内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值—医疗机构统一社会GB32100法人和其他组织统医疗机构(组织)代码经《医疗机构执业许可证》登记的医疗机构在特定编码WS218卫生机构（组织）分—GB11714全国组织机构代码N1医疗机构与商保机构约定的由医疗机构向商保机构提供—NN1..3—D—D 5.2.4患者商保合约基本信息子集患者商保合约基本信息子集的数据元专用属性描述见表6。表6患者商保合约基本信息子集的数据元专用属性内部标识符数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值投保人为订立保险合同而向保险人提出要约的书面申请AN..20 L 商保机构与患者约定的获得费用补偿类别在特定编码体N1L 4T/CHIA62-2025内部标识符数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值AN..70—GB32100法人和其他组织统商保机构与医疗机构约定的在结算过程中基于信用的直L—A..50—N2AN..18—被保险人与商保机构定量保险关系时的实足年龄，为被NN1..3—元NN..13,2—商保机构承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，单位：元NN..13,2—保险合同中约定的，商保机构不负赔偿责任的、由被保NN..13,2—D—D 5.2.5门（急）诊诊疗基本信息子集门（急）诊诊疗基本信息子集的数据元专用属性描述见表7。表7门（急）诊诊疗基本信息子集的数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值AN..18—A..50—T/CHIA62-2025内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值N2AN..18 AN..70 AN..18GB32100法人和其他组织统经《医疗机构执业许可证》登记的医疗机构在特定编AN..20WS218卫生机构（组织）分患者在门（急）诊挂号时的公元纪年日期和时间的完—患者在门（急）诊就诊开始时的公元纪年日期和时间—N1AN..50—标识患者门（急）诊就诊时所在科室在特定编码体系AN3..9《全国卫生资源与医疗服务统计调查制度》1.5.21医疗卫生A..50— AN..100 AN..18L—L—5.2.6门（急）诊结算信息子集门（急）诊结算信息子集的数据元专用属性描述见表8。T/CHIA62-2025表8门（急）诊结算信息子集的数据元专用属性内部标识符数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值AN..18 A..50 AN..70—医疗机构统一社会信AN..18GB32100法人和其他组织统一AN..20—N1—医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医—医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医—NN..13,2—医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医N2患者本次与基本医疗保险机构之间费用结算业务的 患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由基本医疗保险统筹基金支付的金额，单位：元NN..13,2—患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属付费的费用，单位：元NN..13,2 患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费NN..13,2—T/CHIA62-2025内部标识符数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值用，单位：元患者本次与基本医疗保险机构之间费用结算时的实NN..13,2 其他医保基金支付金额位：元NN..13,2—患者本次就医所发生的医疗费用中不属于基本医疗保险目录范围内的金额，单位：元NN..13,2—个人账户共济支付金额患者本次与基本医疗保险机构之间费用结算由个人NN..13,2—5.2.7门（急）诊费用项目基本信息子集门（急）诊费用项目基本信息子集的数据元专用属性描述见表9。表9门（急）诊费用项目基本信息子集的数据元专用属性内部标识符数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值AN..18—A..50—AN..70—医疗机构统一社会信AN..18GB32100法人和其他组织统AN..20医疗机构收费项目名称医疗机构收费项目代码医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的收费项目名称医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的收费项目在AN..100AN..20— 患者就诊过程的收费项目在基本医疗保障业务规范AN..100—患者就诊过程的收费项目在基本医疗保障业务规范AN..25T/CHIA62-2025内部标识符数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值N1患者就诊过程的收费项目在基本医疗保障业务规范NN..6,3—医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的收费项目的单位价格，单位：元NN..10,3—医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的收费项目的NN..10,3—医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的某收费项目NN..10,3 位—L—述D—A..50——AN..50—医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医N2AN2..65.2.8住院病案首页基本信息子集住院病案首页基本信息子集的数据元专用属性描述见表10。表10住院病案首页基本信息子集的数据元专用属性T/CHIA62-2025内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值AN..18—本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用AN..18—A..50—N2AN..18—AN..70—医疗机构统一社会信AN..18经《医疗机构执业许可证》登记的医疗机构在特定AN..20AN..50—标识住院患者入院时所在科室在特定编码体系中的AN3..9《全国卫生资源与医疗服务统患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的—患者入院时做出的疾病诊断在西医诊断特定编码体AN..18由医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的AN..100—L—L 住院医师在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称A..50 T/CHIA62-2025内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值主治医师在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称A..50 主任（副主任）医师主任（副主任）医师在公安管理部门正式登记注册A..50——AN..80 T/CHIA001手术、操作分类与AN..50 标识住院患者出院时所在科室在特定编码体系中的AN3..9《全国卫生资源与医疗服务统患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间的 患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病西医诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科AN..100—出院诊断中的主要诊断在西医诊断在特定编码体系AN..18AN..2000—出院时除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其AN..100—出院诊断中除主要诊断外的其他诊断在西医诊断在AN..18AN..2000 各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰AN..100 T/CHIA62-2025内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值AN..18AN..18—NN..4—患者本次住院离开医院的方式在特定编码体系中的N1住院者在某次住院期间所有项目费用的总金额，单位：元NN..10,2—5.2.9住院摘要基本信息子集住院诊疗过程基本信息子集的数据元专用属性描述见表11。表11住院摘要基本信息子集的数据元专用属性内部标识符数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值—对患者本次疾病相关的主要症状及其持续时间的描——患者既往所患各种急性或慢性传染性疾病名称的详— —患者个人生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质———T/CHIA62-2025内部标识符数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值患者3代以内有血缘关系的家族成员中所患遗传疾 ——N1N——检查报告结果客观所见 检查报告结果主观提示—D— L—根据专科需要对患者进行专科特殊检查结果的详细—出院时患者所患的每种疾病的治疗结果类别在特定N1WS/T364.11CV05.10.0— T/CHIA62-20255.2.10住院结算基本信息子集住院结算基本信息子集的数据元专用属性描述见表12。表12住院结算基本信息子集的数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值AN..18—AN..18 A..50—AN..70—AN..18GB32100法人和其他组织统一AN..20WS218卫生机构（组织）分类—N1—医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医—医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医 NN..13,2 医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医N2患者本次与基本医疗保险机构之间费用结算业务的—患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由基本医疗保险统筹基金支付的金额，单位：元NN..13,2—T/CHIA62-2025内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属付费的费用，单位：元NN..13,2—患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用，单位：元NN..13,2—患者本次与基本医疗保险机构之间费用结算时的实NN..13,2—其他医保基金支付金额位：元NN..13,2—患者本次就医所发生的医疗费用中不属于基本医疗保险目录范围内的金额，单位：元NN..13,2—个人账户共济支付金额患者本次与基本医疗保险机构之间费用结算时的由个人账户共济支付的金额，单位：元NN..13,2 基本医疗保险是否按照某种按病种付费方式进行结算N1AN..10—A..100—5.2.11住院费用项目基本信息子集住院费用项目基本信息子集的数据元专用属性描述见表13。表13住院费用项目基本信息子集的数据元专用属性内部标识符数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式AN..18数据元允许值—AN..18 T/CHIA62-2025内部标识符数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值A..50—AN..70—AN..18GB32100法人和其他组织统一AN..20WS218卫生机构（组织）分类医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的收费项目名称AN..100—医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的收费项目在AN..20—患者就诊过程的收费项目在基本医疗保障业务规范AN..100—患者就诊过程的收费项目在基本医疗保障业务规范AN..25 N1患者就诊过程的收费项目在基本医疗保障业务规范NN..10,2—医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的收费项目的单位价格，单位：元NN..10,3—医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的收费项目的NN..10,3 医疗机构在提供诊疗服务过程中记录的某收费项目NN..10,3—位—A..20—N2医疗机构在提供诊疗服务过程中记录收费项目时的 T/CHIA62-2025内部标识符数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值L—医疗机构按照财政部门票据管理相关规定