泌尿外科腹腔镜图谱课件

泌尿外科腹腔镜图谱教学课件图谱·解剖·术式·进阶教学演示课件课程导览01图谱与入路建立腹腔镜图谱认知与手术入路基础02核心术式拆解逐术式解析解剖要点与手术步骤03技能进阶路径从模拟训练到临床实践的成长路线图谱与入路看懂图谱，是走进腔镜的第一步从图谱认知到手术入路，建立泌尿外科腹腔镜学习的地基01图谱是腔镜学习第一课国内第一本泌尿外科腹腔镜手术学临床专著图谱核心价值每一步骤均辅以腹腔镜下实拍照片既能掌握临床理论，又能体会操作关键教学启示读图是医学生跨越「解剖书本」到「腔镜视野」的第一座桥术式覆盖常规术式肾囊肿去顶术肾上腺肿瘤切除术根治性肾癌切除术输尿管切开取石术延伸至高难度术式肾部分切除术前列腺癌根治术根治性膀胱全切术活体供肾切取术泌尿系统核心解剖结构以图谱为线索，先建立肾脏、输尿管、膀胱三大结构的解剖认知地基。肾脏2项图谱辨识肾实质、肾盂、肾血管三大结构手术定位肾上极表面常覆盖

胰腺尾部，分离时需辨认相对无血管平面肾实质肾盂肾血管输尿管2项图谱辨识走行路径及与周围组织的关系手术定位肾下极水平是寻找输尿管的常用解剖标志走行路径解剖标志膀胱2项图谱辨识形态、大小及盆腔内具体位置手术定位膀胱颈与前列腺交界处呈倒三角形，是前列腺癌根治术的切开起点盆腔位置倒三角形两大入路与体位选择经腹腔入路2组操作空间大、解剖标志清晰有利切除较大肿瘤主要不足：腹腔内粘连可致肠梗阻等远期并发症经腹膜后入路2组可直达肾脏和肾上腺避免干扰腹腔脏器最大难点：人工制造操作空间需

球囊扩张技术

建立后腹膜腔体位与气腹2组上尿路取侧卧位经腹腔

45°，经腹膜后完全

90°盆腔手术取垂头仰卧位球囊扩张注入空气

800ml小儿

400-600ml气腹压力常设定

12-14mmHg核心术式拆解一术一图，步步为营肾、前列腺、肾上腺、肾盂四大术式的图谱化拆解02腹腔镜肾切除术步骤1麻醉与体位气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位，患侧在上2游离顺序先分离肾前面及肾下极，再游离输尿管，最后仔细分离肾蒂动脉及静脉3肾蒂处理血管和输尿管用钛夹重复钳闭后剪断，避免损伤周围肠道与血管4经腹膜后途径要点先分离背侧找到腰肌，向前打开Gerota筋膜再找肾脏5取出标本将肾脏装入器官套入袋取出，无出血后放出CO₂、缝合切口6术后管理常规抗生素3-5日，禁食卧床1-2日，肛门排气后进食前列腺癌根治术：入路与DVC入路基础决定手术成败，关键操作减少术中出血入路基础体位·套管定位体位仰卧头高脚低位

15°至30°，双腿略分开，双膝下垫起套管位置脐下正中

10mm；右腹直肌旁脐下两横指

12mm；左腹直肌旁同位置

5mm1建立腹膜外间隙脐下切开后置入自制气囊充气

300-500ml

建立操作空间2打开盆筋膜清除前列腺、膀胱颈表面脂肪靠近骨盆侧壁切开双侧盆筋膜3处理DVC切断耻骨前列腺韧带缝扎背深静脉复合体，显著减少术中出血前列腺癌根治术：膀胱颈至吻合1游离膀胱颈牵拉尿管确定间隙，自

12点处

游离前壁，保护两侧神经血管束2游离精囊切开膀胱前列腺肌，进入精囊后方层面，注意

精囊动脉走行3处理狄氏筋膜锐性切开显露前列腺直肠前间隙，紧贴前列腺

游离至尖部4尿道膀胱吻合远端尿道

尽量保留足够长度，利于重建与术后控尿神经血管束保护要点三个切除平面直接影响术后

控尿

和

性功能恢复切除层次界面位置功能保留筋膜内前列腺包膜层面最大程度保留神经筋膜间前列腺筋膜之间部分保留筋膜外前列腺筋膜之外不保留保留神经血管束从精囊外上方前列腺侧方进入包膜，在筋膜内层次游离关键技法使用

可吸收生物夹配合剪刀，避免超声刀及双极钳的电损伤与热损伤腹腔镜肾上腺切除术入路优势局限经腹腔空间大、解剖清晰，利于切除较大肿瘤—经腹膜后直达肾上腺学习曲线较长左侧经腹腔步骤01体位右侧卧位，头低足低折刀位，后倾

15°02打开腹膜返折沿左侧结肠旁沟打开，将左半结肠推向内侧，暴露肾上腺区03关键解剖标志沿

Toldt线

切开，在结肠系膜与

Gerota筋膜

间平面分离04中央静脉处理解剖左侧肾上腺中央静脉，血管夹夹闭后超声刀离断，近侧留两个血管夹05右侧特殊中央静脉汇入下腔静脉后方，解剖需防撕裂出血腹腔镜肾盂成形术12345核心目标：解除肾盂输尿管连接部狭窄恢复喇叭状的正常解剖形状暴露狭窄分离肾周围脂肪，充分暴露扩张肾盂，找到狭窄部位并锐性分离粘连肾盂裁剪从肾盂底部外下斜向上方弧形切开，形成喇叭状，保持内侧不完全断离输尿管切开纵行切开输尿管，超过狭窄段下端约2cm缝合要点第一针固定肾盂瓣下角与输尿管劈开最低位，后壁连续缝合每两针锁边一针收尾关键降低气腹压力辨认有无活动性出血，因高气腹压会掩盖血管出血四大术式横向对比一表读懂四大术式的图谱辨识重点术式关键解剖标志核心难点肾切除术Gerota筋膜、肾蒂血管肾蒂血管分离前列腺癌根治术DVC、狄氏筋膜神经血管束保护肾上腺切除术肾静脉、中央静脉中央静脉撕裂风险肾盂成形术狭窄段、肾盂瓣喇叭状成形缝合技能进阶路径从训练箱走向手术台三阶段培训体系，铺就医学生腹腔镜技能进阶之路03视野之变：从立体到平面从直视到腔镜，脑子必须有意识地重建器械与脏器的相对位置判断单眼视觉1类腹腔镜影像相当于单眼视觉缺乏立体感判断远近易产生误差定向反射冲突1类术者站病人左侧而屏幕在脚端习惯性伸向屏幕是错误动作应将器械伸向深面鱼眼效应1类腹腔镜稍加偏转呈现不同几何初学者需逐步适应三阶段培训体系呈现从模拟训练到临床实践的三阶段培养链条稳教学口诀准教学口诀轻教学口诀巧教学口诀进阶链条

基础夯实→临床实践→技能精进基础夯实›临床实践›技能精进01阶段一·模拟训练手眼协调训练定向适应训练组织分离训练施夹缝合打结训练02阶段二·动物实验选用解剖结构接近人体的猪、狗或兔子，完成胆囊切除等训练。03阶段三·临床实践观摩手术担任助手（完成

10–20次助手）有经验医师指导下独立手术分离技术教学要点电凝钩操作规范先在组织表面开一小口，薄薄钩起要分离的组织，确认为非重要结构后再通电用钩背轻轻下压分开组织，而非向上提，避免刺破周围结构和肠管安全原则重