国家医保DRG3.0分组方案全景解读

分组方案解读分组方案解读分组方案全景解读PAGEPAGE02PAGE01PAGE04PAGE03PAGE05升级影响分组(ADRG)409组488组(新增79组，拆分46+新建35)分组颗粒度大幅细化以病种诊断为主诊断+术式+治疗强度(呼吸机/CRRT等)+合并症综合判定解决同病不同消耗问题按需调整明确每两年全国统一调整、7月底前发布全国规则同步，减少地方差异测算规则简略统一计算公式、数据截断标准、调整幅度限制核算标准化，减少人为干预细分组规则标准宽泛明确5大组判定标准、IQR截剪、RIV/CV效能指标本地细分组有据可依无统一规范明确遴选原则、支付政策、监管要求统一分级诊疗配套规则各地自行设定统一适用范围、比例(≤5%)、评审流程、全国规则统一，风险可控流程简化度规则基金管控更精细运行监测指标偏少搭建四大维度监测体系，量化计算公式全流程可监测、可评估分组逻辑变革：从病种到病种核心逻辑根本跃迁DRG3.0彻底摒弃了过去单一依赖"病种"的粗放式分组模式，升级为综合考量"病种+手术操作+治疗强度"的精细化体系。打破了"同病同组"的刻板限制，能够更真实、客观地映射病例的临床复杂程度与医疗资源的实际消耗，为医保支付提供了科学依据。全维度综合评估全维度综合评估针对高难度手术、重症支持、联合治疗等特殊病针对高难度手术、重症支持、联合治疗等特殊病复杂病例独立成组支付与价值精准匹配病种分组分组原则 物创新应用。 DRG编码神经系统早期康复治疗，伴严重合并症或并发症神经系统早期康复治疗，不伴严重合并症或并发症神经系统早期康复治疗呼吸系统早期康复治疗，伴合并症或并发症呼吸系统早期康复治疗呼吸系统早期康复治疗，不伴合并症或并发症心血管系统早期康复治疗呼吸系统早期康复治疗，伴合并症或并发症，大于等于70岁骨骼肌肉系统早期康复治疗心血管系统早期康复治疗骨骼肌肉系统早期康复治疗，伴合并症或并发症骨骼肌肉系统早期康复治疗，不伴合并症或并发症包含以下主要手术或操作：DRG编矿DRG名称T:癫痫，伴严重合并症或并发症，大于等于70岁FU1G严重心律失常及心脏停搏，不伴合并症或并发症，大于等于70岁癫痫，伴一般合并症或并发症，大于等于70岁心律失常及传导障碍，大于等于70岁癫痫，不伴合并症或并发症，大于等于70岁胃、十二指肠其他手术，不伴严重合并症或并发症，大于等于70岁神经肌肉接头及肌肉病，伴合并症或并发症，大于等于70岁腹壁疝及脐疝手术，不伴合并症或并发症，大于等于70岁神经肌肉接头及肌肉病，不伴合并症或并发症，大于等于70岁双侧腹股沟疝及股疝手术，大于等于70岁认知功能障碍，伴合并症或并发症，大于等于70岁胃镜治疗操作，伴合并症或并发症，大于等于70岁认知功能障碍，不伴合并症或并发症，大于等于70岁HC4F胆囊切除手术，伴合并症或并发症，大于等于70岁颅脑损伤，不伴合并症或并发症，大于等于70岁HS3H病毒性肝炎，大于等于70岁各种类型青光眼，大于等于70岁HT2G急性胰腺炎，不伴合并症或并发症，大于等于70岁口腔颌面头颈良性肿瘤切除术，大于等于70岁IE5H上肢骨手术，大于等于70岁中耳炎及上呼吸道感染，大于等于70岁IR1F骨盆骨折，伴合并症或并发症，大于等于70岁口腔、牙齿有关疾病，大于等于70岁IT3G系统性风湿免疫病，不伴合并症或并发症，大于等于70岁复杂呼吸介入手术/操作，不伴合并症或并发症，大于等于70岁JB2H乳腺切除手术，大于等于70岁JD1G皮肤移植手术，不伴合并症或并发症，大于等于70岁常规呼吸诊断性手术/操作，不伴合并症或并发症，大JD2G皮肤清创手术，不伴合并症或并发症，大于等于70岁JS1F重大皮肤疾病，伴合并症或并发症，大于等于70岁呼吸系统早期康复治疗，伴合并症或并发症，大于等于70岁JS1G重大皮肤疾病，不伴合并症或并发症，大于等于70岁呼吸系统感染/炎症，伴严重合并症或并发症，大于等于70岁JU1G感染性皮肤病，不伴合并症或并发症，大于等于70岁呼吸系统感染/炎症，伴一般合并症或并发症，大于等于70岁JZ1F其他皮肤及乳腺疾病，伴合并症或并发症，大于等于70岁呼吸系统感染/炎症，不伴合并症或并发症，大于等于70岁JZ1G其他皮肤及乳腺疾病，不伴合并症或并发症，大于等于70岁胸膜病变及胸腔积液，不伴合并症或并发症，大于等于70岁KV1F先天性代谢异常，伴合并症或并发症，大于等于70岁急性支气管炎，大于等于70岁U1F泌尿系统其他手术，伴合并症或并发症，大于等于70岁心脏瓣膜手术，不伴严重合并症或并发症，大于等于70岁L1G泌尿系统其他手术，不伴合并症或并发症，大于等于70岁心血管系统其他手术，大于等于70岁LL1E肾透析，伴严重合并症或并发症，大于等于70岁DRG编碎除眼眶外的外眼手术，小于等于6岁耳廓及外耳道病损切除术，小于等于6岁咽、喉、气管手术，小于等于6岁口腔、牙齿有关疾病，小于等于6岁有创呼吸机治疗小于96小时百日咳，小于等于6岁伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术，小于等于6岁皮肤、皮下组织的其他手术，小于等于6岁阴茎手术，小于等于6岁其他男性生殖系统手术，小于等于6岁其他后期照护，小于等于6岁胰/肾联合移植玻璃体、视网膜、脉络膜联合晶状体手术晶状体联合视网膜及晶状体以外的内眼手术玻璃体视网膜脉络膜联合手术头颈肿瘤根治联合组织皮瓣修复经皮心脏消融术和经皮左心耳封堵术联合治疗胃肠道切除术联合肝及其他脏器手术胆总管、胆囊联合手术，伴合并症或并发症胆总管、胆囊联合手术，不伴合并症或并发症子宫联合附件手术，机器人辅助手术子宫联合附件手术恶性及增生性疾病放射联合化疗/靶向/免疫治疗，伴合并症或并发症恶性及增生性疾病介入联合化疗/靶向/免疫治疗白血病的联合治疗淋巴瘤、骨髓瘤的联合治疗骨髓增殖性肿瘤及骨髓增生异常肿瘤的联合治疗恶性肿瘤化学、靶向、免疫联合治疗肺大手术，机器人辅助手术与脊柱有关的其他手术，机器人辅助手术股骨手术，机器人辅助手术肾脏大手术，机器人辅助手术前列腺大手术，机器人辅助手术子宫联合附件手术，机器人辅助手术多部位髋、肩、膝、肘和踝关节置换术双侧腹股沟疝及股疝手术双侧腹股沟疝及股疝手术，大于等于70岁单侧腹股沟疝及股疝手术12原有3原有456原有7原有89新增新增新增2.0版基层病组12个，涉及患者758个患者，占比5%左右，影响不大序号DRC编石DRG名称18IU19骨病及其他关节病其他脑缺血性疾病19IU29颈腰背疾病头痛20KS39糖尿病合并其他并发症神经系统其他疾病，不伴合并症或并发症中耳炎及上呼吸道感染肾及尿路感染，不伴合并症或并发症，大于等于70岁中耳炎及上呼吸道感染，大于等于70岁尿路结石、阻塞及尿道狭窄，不伴合并症或并发症呼吸系统感染/炎症，不伴合并症或并发症慢性气道阻塞病，不伴合并症或并发症女性生殖系统其他疾病哮喘及喘息性支气管炎，不伴合并症或并发症26SZ19其他感染性或寄生虫性疾病急性支气管炎急性支气管炎，大于等于70岁28GE29阑尾切除术冠状动脉粥样硬化/血栓/闭塞高血压29GF49单侧腹股沟疝及股疝手术其他消化道溃疡，不伴合并症或并发症30GG19肛管、肛门及肛周手术食管炎、胃肠炎其他消化系统疾病3.0版基层病组31个，涉及患者4602个患者，占比35%左右，占比较大6413个-1596-15968009个3.0版：6413个CC编码3.0版：6413个CC编码-29801497个4477个3.0版：1497个MCC编码3.0版：1497个MCC编码应对策略：战略与学科定位、病案与编码02病案首页与编码质量02病案首页与编码质量主诊断选择：严格遵循"对健康危害最大、资源消耗最多"原则，避免症状性编码作主诊。并发症填报：CC范围收窄后，仅填报真实存在且符合定义的并发症，杜绝"多填"与"漏填"。编码精准性：优先使用"精准编高编风险：3.0细化了入