《严重精神障碍管理治疗工作规范》解读

严重精神障碍管理治疗工作规范解读国卫疾控发〔2018〕13号·国家卫生健康委员会2026年9月内容导览01规范总览版本沿革与总体框架02职责体系四级联动与基层机构分工03管理流程发现建档评估随访全流程04治疗干预分类干预用药与健康体检05应急康复应急处置与康复支持06质控考核考核指标与落地难点规范总览从重性到严重，一字之变见治理升级2018年版规范是现行有效版本，11章覆盖全链条管理2018年版规范是现行有效版本，11章覆盖全链条管理01版本沿革与更名背景核心变化文件名称由“重性精神疾病”正式更改为“严重精神障碍”，与《精神卫生法》表述统一，体现从“疾病”到“障碍”的医学定位校准截至2026年9月，尚未检索到2018年版之后的国家级修订版本启动·首版2009年

首版发布《重性精神疾病管理治疗工作规范》启动国家层面规范化管理完善·已废止2012年版卫疾控发〔2012〕20号完善管理体系，后随2018年版印发而废止现行有效版本2018年版国卫疾控发〔2018〕13号由新组建的国家卫生健康委员会于

2018年5月28日

印发，为现行有效版本政策依据与制定背景2018年版规范以三项核心文件为编制依据，具备明确的法律与规划支撑。为适应精神卫生工作发展需要，加强严重精神障碍患者发现、治疗、管理、服务，促进患者康复、回归社会，同时解决基层服务碎片化等现实问题。政策依据·一《中华人民共和国精神卫生法》确立精神卫生工作的基本法律框架政策依据·二《全国精神卫生工作规划（2015-2020年）》明确阶段目标与重点任务政策依据·三《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》衔接基层服务项目具体要求核心定义与服务对象定义严重精神障碍精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或客观现实不能完整认识，或不能处理自身事务的精神障碍。对象一精神分裂症六类服务对象之一最常见严重类型六类之首服务对象对象二分裂情感性障碍六类服务对象之一症状并存分裂+情感六类之一服务对象扩展条款不限于上述六种疾病符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项情形并经诊断、病情评估为严重精神障碍者。总体框架与设计理念2018年版共设11个章节，覆盖机构职责、患者发现、诊断治疗、随访管理、康复支持、应急处置、质量监控等全链条环节形似一张完整的“作战地图”，设计理念突出“刚柔并济”。从分工到管理、从治疗到康复，回答“如何让患者被社会接纳”的命题，构建以专业为底线的社会支持系统。刚性约束应急处置·危机干预的风险前置要求柔性管理居家用药·社区康复的慢性管理导向职责体系四级联动，五位一体国家省市县逐层负责，基层多部门协同共管国家省市县逐层负责，基层多部门协同共管02四级管理体系督导考核呈倒金字塔结构，国家、省年督导1次，市县半年督导1次，责任逐级压实职四级职责分工国家级制定全国性规范与政策，统筹顶层设计省级制定辖区规划与工作方案，健全服务体系，保障工作经费市级组织辖区督导考核，统筹精神卫生资源调配县级承担一线组织协调，落实筛查、管理、救治、救助具体任务督导频次国家级每年督导1次省级每年督导1次市级每半年督导1次县级每半年督导1次领导与协调工作机制县级以上人民政府建立精神卫生工作领导小组或部门协调工作机制，每年至少召开2次例会，统筹解决综合管理、救治救助、人才培养、机构运行等问题。平安建设考核将严重精神障碍患者规范管理率、服药率纳入当地平安建设考核指标信息共享县级及乡镇（街道）卫健部门须与政法、公安、民政、人社、残联等部门建立信息共享机制，定期交换患者相关信息对口帮扶对技术力量薄弱地区组织开展对口帮扶与诊断复核精防机构与医疗机构职责精神卫生防治技术管理机构（精防机构）承担技术枢纽职责协助起草工作计划与实施方案，指导基层开展筛查、登记报告、随访管理负责信息系统日常管理与信息上报、患者信息流转开展技术指导、培训、质量控制和效果评估精神卫生医疗机构承担诊疗与枢纽职责提供诊断、治疗、联络会诊等诊疗服务门诊和出院确诊患者信息流转至所属基层医疗卫生机构对基层开展对口帮扶，提供随访技术指导承担应急医疗处置任务，设立24小时绿色通道基层医疗卫生机构职责基层能力直接决定患者管理的落地质量，是四级体系中最关键的执行环节。第一线角色·承担六项核心职责建档登记登记患者信息并建立居民健康档案。随访干预随访管理、分类干预、健康体检。筛查上报配合政法、公安部门开展疑似患者筛查，结果上报县级精防机构。转诊衔接接受精神卫生医疗机构技术指导，及时转诊病情不稳定患者。应急处置在上级精防机构指导下开展辖区患者应急处置。健康教育组织开展精神卫生健康教育与政策宣传，优先服务在册患者。综合管理与关爱帮扶小组乡镇（街道）精神卫生综合管理小组成员政法、卫健、公安、民政、司法行政、残联等单位定位统筹辖区患者管理村（居）委会患者关爱帮扶小组成员网格员、精防人员、派出所民警、民政干事、残疾人专职委员、家属、志愿者例会频次每季度至少

1次五位一体管控网络精防医生社区网格员民警民政专干家属重点盯防：节假日、重大变故期间协同机制：随访患者、交换信息，解决管理、治疗、康复与生活难题管理流程底数清，风险明从发现到随访，全流程闭环管理从发现到随访，全流程闭环管理03筛查发现机制全面排查乡镇（街道）统筹网格员、基层民警、村医、民政干事等力量每年开展

1次

覆盖所有常住人口的排查重点排查每季度针对高风险人群、流动人口、流浪乞讨人员开展排查覆盖刑满释放人员、解除强制医疗人员等群体诊断时限15个工作日县级精神卫生医疗机构对筛查线索须在期限内安排专业医师诊断录入时限10个工作日确诊后基层机构须将信息录入国家严重精神障碍信息管理系统信息建档与隐私保护患者信息管理实行“一人一档”制度，动态更新基本信息、诊断结果、风险等级、监护人员、救治救助情况。信息建档是“一人一档”管理的基础，隐私保护则是不可触碰的底线。“建档全流程规范留痕，隐私保护严守底线，让患者信息安全落在每一个管理环节。”—信息建档与隐私保护纳入管理三步流程01第一步由家属提供或从原治疗机构获取诊疗信息02第二步对患者进行首次全面评估03第三步建立居民健康档案，填写严重精神障碍患者个人信息补充表!红线警示隐私保护红线严格保密患者信息，任何单位和个人不得擅自泄露、不得公开患者个人资料。对违规泄露隐私的，依法依规追究责任。危险性评估分级危险性评估是分类干预的核心依据，共分6个等级，3级及以上列为高风险患者。分级行为表现0级无符合以下1至5级中的任何行为1级口头威胁、喊叫，但没有打砸行为2级打砸行为局限在家中，针对财物，能被劝说制止3级明显打砸行为不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止4级持续打砸不分场合，针对财物或人，包括自伤自杀5级持械针对人的暴力行为，或纵火、爆炸等行为随访评估要点与频次每年至少随访4次，病情不稳定者须加密，随访以面访为主。≥4次/年随访次数病情不稳定者加密面访为主，电话用于稳定期辅助；形式包括门诊预约、电话追踪、家庭访视每次随访必查7项内容首次及高危患者须由精防医生、民警、居（村）委、家属共同随访。危险性评估0至5级分级评定精神症状幻觉、妄想、冲动、情绪、睡眠情况服药依从性规律、间断、不服、拒服药物不良反应头晕、嗜睡、手抖、体重变化、肝功异常等自知力评估完全、部分、无自知力社会功能生活自理、社交、日常劳动能力躯体健康与家庭监护躯体状况及家庭监护情况治疗干预分级施策，安全用药三类分级干预，四项用药原则三类分级干预，四项用药原则04三类分级干预总览根据危险性分级、精神症状、自知力、社会功能及药物反应，将患者分为三类实施差异化干预。病情分类判定标准核心处置随访要求不稳定危险性3至5级，或症状明显、自知力缺乏对症处理后立即转诊上级医院，必要时报告公安协助送医未住院者2周内联合随访基本稳定危险性1至2级，或症状、自知力、功能之一较差判断波动原因，调整药物剂量或对症处理，观察2周趋稳者3个月随访，无效者转诊稳定危险性0级，症状基本消失，自知力基本恢复继续执行上级医院治疗方案每3个月随访一次病情不稳定处置病情不稳定患者是管理的最高优先级，须立即启动应急响应。高风险优先级病情不稳定患者须立即启动应急响应，按标准路径分级处置，确保风险可控。核心逻辑是风险前置：宁可提前干预，不可延误处置，将肇事肇祸风险控制在萌芽阶段。1处置路径立即转诊危险性

3至5级，或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病者对症处理后

立即转诊

到上级医院2处置路径协同送院必要时报告当地公安部门协助送院治疗3处置路径限期随访未住院或未转诊者，联系精神专科医师进行相应处置居委会人员、民警共同协助下，2周内随访基本稳定与稳定处置病情基本稳定患者·危险性1至2级判断：先判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴不良反应或躯体症状恶化分别采取调整药物剂量或对症治疗措施2周后随访趋稳定者维持方案、3个月随访未稳定者请精神专科医师技术指导、1个月随访调整药物剂量对症治疗0危险性·0级病情稳定患者精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能一般或良好继续执行上级医院治疗方案，每

3个月随访一次每次随访附带健康教育、生活技能训练指导与家属心理支持药物治疗原则居家药物治疗依赖家属督促，医生指导分辨不良反应如急性肌张力障碍部分地区推行动态分色分类管理与长效针剂应用，提高依从性药物治疗遵循

安全、早期、适量、全程

四项原则安全医生指导下用药及时发现并处理不良反应早期确诊后尽早启动规范治疗避免延误病情适量个体化调整剂量，在剂量范围内防止用量不当全程坚持长期治疗，维持病情稳定防止复发健康体检项目1次/年每年健康检查，与随访结合兼具一般健康监测与药物副作用筛查双重功能类别具体项目一般检查一般体格检查、血压、体重血液检查血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖辅助检查心电图心电图与转氨酶等项目，可有效捕捉抗精神病药的心脏毒性、肝功能损害等副作用应急康复守住底线，回归社会应急处置防风险，康复支持促回归应急处置防风险，康复支持促回归05应急处置流程第1步及时联系形成处置合力第一时间联系患者家属与派出所，形成处置合力第2步保护性约束防止事态升级采取保护性约束措施，避免激惹患者、防止事态升级第3步紧急转诊启用应急处置立即转诊精神科医疗机构，启用应急医疗处置第4步登记上报纳入后续跟踪做好事件登记与信息上报，纳入后续跟踪；对高风险患者做到早识别、早预警、早处置100%3级及以上管控率保护性约束与绿色通道保护性约束前提：以“严重危害”为标准审慎启用，守住介入边界要求：明确界定使用标准细化适用尺度，避免随意扩大保障：加强工作人员培训提升判断力，避免滥用或不当使用24小时绿色通道主体：精神卫生医疗机构承担收治与转诊的首要责任要求：保障应急转诊通道畅通快速响应，及时收治急危重症定位：应急医疗处置的关键制度安排守护急危患者的生命通道康复支持与回归社会精神康复注重生活技能训练，如通过购物训练重建社会功能，被视为接近“治愈”本质的环节。精神康复的核心不止于症状控制，更在于生活技能的重建与治愈本质的回归01生活技能训练自理能力、日常劳动能力重建02社会功能康复指导参与社会活动、接受职业训练03家属支持提供心理支持和健康教育04社区衔接完善医院康复与社区康复相衔接的服务机制管理的终点不是管控，而是帮助患者恢复社会功能、摆脱孤立，真正实现回归社会。质控考核以考促管，以管提质三大核心指标，四项落地挑战三大核心指标，四项落地挑战06三大核心考核指标关键底线指标考核体系以三项核心指标衡量患者管理质量管理率登记在册确诊患者数

÷（辖区内15岁及以上人口总数

×

患病率）×

100%规范管理率按规范要求管理的患者数

÷

登记在册确诊患者数

×

100%稳定率最近一次随访分类为“稳定”的患者数

÷

登记在册确诊患者数

×100%底线考核严重精神障碍患者肇事肇祸案事件发生率须较上年下降10%以上，规范管理率、服药率同时纳入平安建设考核