成人安宁疗护多学科共同照护

2026年成人安宁疗护多学科共同照护共识背景·核心准则·分工框架·落地规范课程导览01共识背景与核心准则确立权威依据与照护底线02多学科团队分工框架拆解角色职责与协作机制03临床照护实操流程贯通准入评估到照护实施04落地规范与质量控制从标准到持续改进共识背景与核心准则权威共识定基准，核心准则守底线01专家共识锚定照护基准中华护理学会安宁疗护专业委员会牵头制定，2024年4月至2025年2月完成。共识以较强科学性，为国内成人安宁疗护多学科共同照护提供循证依据。制定流程01·系统检索检索国内外指南与数据库证据02·专家函询历经2轮专家函询03·专家论证历经2轮专家论证质量指标回收率87.50%、94.29%权威系数0.88重要性评分4.54–5.00分共识九大板块成完整闭环理念层适用范围确立认知与边界术语和定义确立认知与边界板块定位从概念界定出发，为后续各板块提供统一认知基础。资源层基本要求配置资源与人力服务环境配置资源与人力服务团队配置资源与人力板块定位落实服务所需的资源保障，支撑照护服务的基础条件。执行层服务对象规范准入与照护行为服务流程规范准入与照护行为服务内容规范准入与照护行为板块定位聚焦实操路径，统一照护行为与操作标准。保障层质量控制推动持续改进板块定位以质量闭环保障服务持续优化与规范落地。三个核心术语必须厘清共识明确界定三个关键术语，统一临床口径。安宁疗护生命关怀支持为生命终末期患者及家属提供身、心、社、灵全方位支持目标提高生命质量、减轻痛苦、实现尊严离世身心社灵生命终末期判断标准条件疾病不可逆转，预计生存期

≤6个月确认由专业团队基于临床指标综合评估确认不可逆转≤6个月多学科共同照护协作模式方式多学科团队与原医疗团队协作，通过会诊、转介将安宁疗护理念带入普通病房获益患者无需转科即可获得全人照护会诊转介无需转科供需失衡催生模式创新人才短缺核心瓶颈医师供给严重不足全国安宁疗护医师不足

5000人服务链断裂认知不足公众盲区公众了解有限仅约

30%

民众了解服务内容社会知晓度低覆盖缺口照护断档连续照护受阻约

70%

终末期患者无法获得连续照护服务可及性差三条核心原则不可动摇安宁疗护核心原则是全部临床行为的伦理底线，任何操作细节不可背离。承认死亡是正常过程不以治愈为目标对疾病本身不再追求根治，转向对照护质量的关注，是安宁疗护与常规医疗的根本区别。不强行干预生命自然进程尊重疾病自然转归，避免以医疗技术延长濒死过程，让生命按自身节奏走向终点。既不加速也不延缓死亡停止创伤性根治治疗对终末期患者停止手术、放化疗等以根治为目的的创伤性手段，转向舒适照护。避免主动终结生命任何情况下不以人为方式加速死亡进程，恪守医疗伦理边界，保障患者生命尊严。提供解除痛苦的方法疼痛、呼吸困难等躯体症状控制系统评估并规范处理疼痛、呼吸困难等躯体症状，应用药物与非药物手段综合干预。是照护核心任务症状控制是安宁疗护日常工作的核心内容，直接关系到患者生命末期的生活质量与尊严。四大伦理边界规范沟通知情自主边界患者拥有对病情、疗护方案的绝对知情权与选择权任何人不得为规避悲伤而隐瞒病情或代替决策无伤沟通边界不使用残酷直白的语言刺激患者不以虚假承诺、道德绑架制造二次心理创伤适度善意边界不强行劝说乐观不否定患者的负面情绪客观中立边界摒弃个人价值观不评判患者的人生遗憾与生死态度多学科团队分工框架六类核心成员，一张协作网络02双层团队架构协同照护双层架构：核心小组+原医疗团队，专业力量以会诊、转介方式介入，患者无需转科即可获得专科化照护。多学科共同照护小组核心专业力量专业团队成员安宁疗护医生、专科护士、心理咨询师、营养师、药师、康复治疗师酌情配备医务社会工作者和志愿者安宁疗护医生主导决策症状管理疼痛采用阿片类药物滴定制定个性化方案呼吸困难个性化方案制定，控制呼吸症状恶心呕吐、失眠实施对症处理，缓解不适症状动态评估预立医疗决策支持气管插管帮助患者明确意愿，作出自主决策心肺复苏帮助患者明确意愿，作出自主选择医疗意愿通过沟通确认，尊重患者选择患者自主临终指导呼吸变浅指导家属识别濒死期征象意识模糊指导家属识别濒死期征象濒死症状协助家属做好临终准备安宁照护专科护士承担沟通枢纽安宁疗护专科护士承担护理实施者、沟通协调者、教育者三重责任，是团队中与患者及家属接触最频繁的角色。护理实施制定与执行个性化护理计划涵盖压疮预防、管道护理、临终护理流程沟通协调信息枢纽向医生反馈症状变化向社工传递家属需求串联团队信息流教育指导赋能与支持面向患者及家属开展疼痛管理、照顾技巧等健康教育指导责任护士症状护理心理与社会支持双线并行双线并行，将患者个人心理煎熬与家庭层面现实压力同时纳入照护视野。心理咨询师评估患者及家属心理状态，排查焦虑、抑郁、恐惧情绪。掌握哀伤辅导技术，提供持续心理支持与危机干预。须具备国家二级心理咨询师资格。社会工作者开展社会需求评估，了解家庭经济、医保、照护者负担等困境，对接救助资源与长期照护机构。引导家属梳理预立医疗指示，开展预感性悲伤干预，协调家庭内部医疗决策分歧。药学营养康复协同支撑临床药师评估镇痛镇静药物配伍与不良反应管控麻精药品使用开展姑息用药培训营养师制定个性化营养支持方案不强行进食尊重患者食欲与偏好康复治疗师维持性康复训练预防压疮、关节挛缩通过体位管理与被动活动提升舒适度灵性关怀与志愿者陪伴医疗干预触及边界时，灵性支持成为照护质量的关键组成。灵性照护师依信仰背景提供生命意义探寻、祈祷或宗教仪式服务志愿者经系统培训后提供陪伴、阅读、协助生活照料，填补情感陪伴空白灵活调配小组按患者文化背景与信仰特征灵活调配灵性照护资源文化背景信仰特征资质培训保障团队质量资质门槛2项职称：医师宜具备

副高以上

职称继续教育：所有从业人员每两年至少完成

一次

安宁疗护继续教育资质门槛与培训频次共同构成团队能力的底线保障培训频次2项医师：每年

≥2次

继续培训团队：每月

≥1次

多学科联合查房与案例讨论资质门槛与培训频次共同构成团队能力的底线保障培训内容5项疼痛管理沟通技巧哀伤辅导伦理法律文化敏感性照护同质化制度基础临床照护实操流程申请评估实施，三步贯通全程03两类患者纳入照护范围多学科共同照护服务对象明确为两类患者生存期≤6个月愿留原病房接受安宁疗护有照护需求因床位紧张无法转入专科病房共同前提明确表达接受意愿患者及家属签署知情同意书清晰准入是申请、评估、实施全流程规范运行的人口基础四维评估判断准入资格四维评估将主观判断与量化指标结合，避免单凭经验或单一指标决策，保障服务对象合规范畴。功能状态维度一KPS评分<60分，提示自理能力明显受限预计生存期维度二结合原发疾病进展综合评估原团队需求维度三主管医生判断照护介入必要性患者及家属意愿维度四伦理前提，评估通过后签署知情同意书申请环节由原团队发起标准化服务流程第一步是申请，由原医疗团队评估后正式发起。提出方式APPLICATION家属、患者本人主动提出，或主治医生评估后建议转入。转入渠道CHANNELS门诊咨询、病房会诊、社区居家转诊三种途径。理念告知GUIDANCE申请同时须说明安宁疗护定位——不再开展创伤性根治治疗，以控制症状、提升舒适度为目标。关键澄清CLARIFICATION安宁疗护不是放弃治疗，而是医疗目标转变对症舒缓类医疗干预仍持续开展。入院二十四小时综合评估评估是流程基础，须在入院24小时内完成，覆盖四维。躯体症状涵盖疼痛、呼吸困难、恶心、失眠、水肿、吞咽障碍等常见症状，采用标准化量表逐项打分，并记录各症状的发作规律，为后续干预提供基线依据。心理与精神主动了解患者对病情与死亡的真实想法，系统排查焦虑、抑郁、恐惧等情绪反应，识别需要心理支持与干预的高风险对象。家庭与照护能力评估家属陪护精力与照护知识水平，关注家庭矛盾与经济压力对照护可持续性的影响，及时识别照护能力不足的家庭。社会事务动态复评梳理医保、后事安排等现实需求，由社工协助对接相应社会资源，减轻患者家庭的事务性负担。三种协作模式灵活运用实施环节建立定期联合查房机制，按病情灵活切换协作模式。小组建议、原团队执行病情相对稳定，以指导为主团队共同处理症状复杂，多专业同步介入小组暂为主导症状急性加重，专科密集干预疼痛评估工具分层选用疼痛是终末期患者最常见的痛苦来源，评估工具须按意识与表达能力分层选用。评估须定期全面评估与日常动态评估结合，病情变化或新发疼痛时及时重新评估。按意识与表达能力分层选用意识清楚、能自我表达NRS-11或FPS-R意识障碍者BPS或PAINAD通过行为观察间接判断评估内容部位、性质、程度、时间、诱发与缓解因素伴随症状、心理状态、用药情况及疗效WHO三阶梯规范镇痛轻轻度疼痛（1–3分）药物非甾体抗炎药（对乙酰氨基酚）监测监测胃肠道及肾功能中中度疼痛（4–6分）药物弱阿片类（曲马多）评估评估呼吸抑制风险重重度疼痛（7–10分）药物强阿片类（吗啡、芬太尼）首选首选口服缓释制剂替代无法口服时选透皮贴剂或皮下持续输注爆发痛与难治性疼痛处置“疼痛管理既要规范，也要敏捷。”常规阶梯给药保障日常稳定，特殊情境快速响应与多学科协作确保镇痛质量无缝隙；患者及家属须在医务人员指导下规律用药，不可自行调整剂量、剂型和方案。爆发痛简化评估流程，及时足量给药，快速控制症状避免延误干预窗口难治性疼痛启动多学科会诊，联合安宁疗护医生、药师、专科护士共同评估调整方案呼吸困难综合干预评估生理频次呼吸频率＞24次/分提示异常，观察辅助呼吸肌使用（锁骨上窝凹陷）量表结合mMRC量表判定严重程度体位调整舒适半坐半坐卧位（床头抬高30至45度）增加膈肌活动空间前倾前倾坐位（双肘支撑床旁桌）药物干预药物阿片阿片类药物为最广泛使用的中枢活性药物，须告知呼吸抑制、镇静机制给氧无明显低氧血症者给氧亦有助于减轻呼吸困难舒适护理以感受为先体位与骨骼支撑压疮软垫支撑腰背、脚踝、肩胛，定时轻柔变换体位，预防压疮骨骼对腰背、脚踝、肩胛等骨突部位，以软垫充分支撑，避免局部持续受压变换定时轻柔变换体位，动作平稳，降低剪切力与摩擦力对皮肤的损伤五官与基础感官照料感官温水润唇、湿润棉签擦拭口腔，避免强光直射听力临终阶段听力保留最久，避免突然大声喧哗口腔以湿润棉签轻柔清洁口腔与唇部，保持黏膜湿润舒适皮肤清洁与养护干燥温水擦拭保持干爽，及时更换衣物床单，减少潮湿摩擦清洁以温水轻柔擦拭全身皮肤，动作轻缓，避免用力搓揉替换衣物与床单潮湿即换，保持床单位平整、无褶皱异物消化道不适干预耐受灵活调整食物形态，少量多餐，不强求进食量形态依据吞咽与消化能力，选择软食、半流质或流质形态进食循序渐进、少食多餐，以患者舒适与意愿为先落地规范与质量控制标准落地有据，质量改进有方04新版国标规范实践行为国家卫生健康委于2025年8月26日印发《安宁疗护实践指南（2025年版）》，同步废止2017年试行版。中中心服务对象终末期患者和家属为中心协作模式多学科协作模式内内容症状控制疼痛及其他症状控制舒适照护舒适照护心理支持心理精神及社会支持更更新评估优化评估观察要点治疗优化治疗原则护理优化护理要点支持优化支持要点定定位适用机构各级医疗机构规范安宁疗护行为的直接依据质控指标体系闭环监测共识要求建立质量管理体系，设定关键指标定期监测评估，基于结果持续改进服务流程。镇痛药物使用率症状维度症状控制反映症状控制是否到位定期监测疼痛管理

评估随访目标实现症状缓解，提升舒适度症状控制压力性损伤发生率舒适维度基础质量衡量舒适照护的基础质量定期监测皮肤护理

规范落实预防措施落实体位管理，定时翻身基础护理家属满意度体验维度服务成效从照护对象视角综合评价服务成效定期监测沟通反馈

渠道畅通改进方向驱动服务改进，提升体验患者评价组织架构与病区规范组织架构与空间规范共同构成照护质量的物理与制度基础，是标准落地的先决条件。01治理架构安宁疗护管理委员会由医疗、护理、心理、药学、伦理、社工及行政管理专家组成。负责制定服务规划、质量控制标准、伦理审查制度及应急预案。多学科专家病区设置要求3项科室归属明确设立独立安宁疗护科或病区，或明确归属科室环境安静私密保障场所私密性与温馨感，避免临近急诊、ICU等高噪音区域家属陪护支持允许患者按个人喜好布置居室，家属可24小时陪护，减少非必要医疗干扰组织架构与空间规范共同构成照护质量的物理与制度基础。联合查房与持续教育并行多学科照护的持续运行依赖两项常态化机制