功能失调性子宫出血临床表现

功能失调性子宫出血的临床表现从功血到AUB：术语演变与临床分型临床教学课件课程导览01概念分类术语演变与PALM-COEIN病因框架02临床表现无排卵型与排卵型分型特征03诊断鉴别排除性诊断流程与鉴别要点04治疗原则分层个体化治疗策略01概念与分类从功血到AUB，术语背后是病因认知的升级先建立术语共识，再进入病因分类框架先建立术语共识，再进入病因分类框架功血定义与术语演变功能失调性子宫出血（DUB）系由下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴（HPOU轴）术语演变三步早期：功血、AUB、月经过多三术语混用2007年：FIGO统一术语2011年：建立

PALM-COEIN

病因分类系统，建议废用"功血"功血两大型80%~90%无排卵型青春期及围绝经期10%~20%排卵型育龄期妇女术语演变的本质，是从"描述症状"走向"病因分类"正常月经四要素判定功血前，须先明确正常月经的参考标准参考标准周期频率21~35天周期规律性<7天经期长度3~7天经期出血量20~80ml分急慢分型按出血程度与紧急性划分慢性AUB近6个月内至少出现

3次

异常出血，无需紧急处理急性AUB严重大出血，需紧急处理以防进一步失血PALM-COEIN病因框架病因类别构成比（%）分类归属排卵障碍（O）35.2COEIN子宫内膜息肉（P）22.8PALM子宫肌瘤（L）18.5PALM内膜局部异常（E）10.3COEIN子宫腺肌病（A）8.7PALM恶性肿瘤（M）3.2PALM医源性（I）1.0COEIN凝血障碍（C）0.8COEIN未分类（N）0.3COEINPALM存在结构改变，可经影像学或病理确诊；COEIN无子宫结构改变。02临床表现无排卵型为主，分型决定临床面貌两大分型，各具特征，重点掌握无排卵型两大分型，各具特征，重点掌握无排卵型无排卵型功血总特征无排卵型功血是临床最常见类型，核心机制是缺乏孕激素对抗，内膜仅受单一雌激出血失去周期性，间隔时长时短，出血量不能预计出血时间长，不易自止基础体温呈单相型，无黄体形成出血频繁或量大者可引起严重贫血甚至休克单相体温与不规则出血，是无排卵型的两大线索青春期功血HPOU轴不成熟，初潮后月经稀发短时停经后突发不规则月经过多，经期延长、淋漓不止围绝经期功血卵巢功能衰退，月经频发、周期不规则经量过多、经期延长，10%~15%呈严重崩漏与贫血排卵型功血：黄体功能不足排卵型功血发生于有排卵的育龄期女性，核心机制为黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退。排卵型功血发生于有排卵的育龄期女性识别要点基础体温：双相型，高温相上升缓慢、维持时间短内膜活检：腺体分泌不良或不均，间质水肿不明显周期缩短合并经前点滴出血，提示黄体支持不足机制黄体过早退化黄体期缩短

≤10天分泌反应不良子宫内膜分泌反应不良表现月经频发周期缩短点滴出血经前数日点滴出血经量正常经量可无变化后果不孕常合并

不孕

与早期流产内膜病理异常不规则成熟或分泌化不完全排卵型功血：黄体萎缩不全黄体萎缩不全指黄体不能于3~5天内完全退化，导致子宫内膜不规则脱落。机机制与表现机制黄体退化时间延长，月经期仍持续分泌一定量孕酮表现经期延长、淋漓不净，经血量增加，但月经间隔时间多正常规律经期第2~3天量多，此后淋漓不净可长达十余日诱因多见于人工流产、引产后，合并子宫肌瘤、内膜息肉和子宫腺肌病者鉴鉴别关键鉴别关键月经第5~6天取内膜，仍见分泌反应，为重要诊断依据基础体温基础体温双相，但排卵后缓慢上升、上升幅度偏低，下降缓慢经期延长但周期规律，是萎缩不全与黄体不足的分水岭月经中期出血月经中期出血亦称排卵期出血，是功能失调性子宫出血中的一种特殊类型。征临床特征定义两次正常规律月经之间的少量子宫出血伴随常伴排卵痛机制排卵期雌激素短暂下降，引起内膜部分脱落出血量一般不多，持续数小时至数天义临床意义意义多见于育龄期女性，提示有排卵鉴别需与器质性病变引起的经间期出血鉴别处理多数无需特殊处理，症状明显者可对症治疗03诊断与鉴别排除性诊断，先排除器质性与妊娠诊断的核心在于排除，而非直接认定诊断的核心在于排除，而非直接认定排除性诊断思路功血是一个排除性诊断，必须排除器质性病变、妊娠及全身性疾病后方可确诊。排除性诊断先逐一排除器质性病变、妊娠及全身性疾病，方可确诊功能性出血单病因异常子宫出血-子宫肌瘤（黏膜下）多病因异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍并列诊断已知疾病非当前出血原因时，需并列诊断排除要点逐一排查·分期排除异常妊娠育龄期已婚妇女，首先考虑流产、宫外孕、葡萄胎胎盘残留产后或流产后出血，需排除胎盘残留、胎盘息肉、子宫复旧不全排除要点器质·全身器质性病变排除子宫肌瘤、内膜癌、卵巢癌、子宫颈癌全身性疾病排除血液病、高血压、肝病及甲状腺功能低下病史采集与辅助检查完整病史与系统检查是明确出血模式与病因的前提。病史是诊断的一半，辅助检查是另一半病史采集3项记录近6个月

月经周期日历出血起止时间、出血量（卫生巾浸透程度）出血性质颜色（鲜红/暗红/褐色）、有无血块、组织物排出伴随症状痛经、性交后出血、腹痛、腹胀、排尿困难辅助检查要点4项血常规所有AUB患者均需检查凝血功能青少年、有出血倾向或异常出血史者性激素检测判断排卵情况经阴道超声最常用筛查，评估内膜厚度与卵巢大小确诊工具与鉴别诊断病理结果是一锤定音的确诊依据01适应证子宫内膜活检适应症年龄≥45岁伴高危因素：肥胖、高血压、糖尿病超声示内膜厚度≥12mm（绝经前）或≥5mm（绝经后）持续AUB药物治疗无效02诊断确诊与鉴别宫腔镜为诊断金标准，可直视下活检无排卵型内膜呈单纯性或复杂性增生，缺乏分泌期改变需与凝血功能障碍、甲状腺疾病、PCOS等内分泌疾病相鉴别03步骤确诊与鉴别宫腔镜为诊断金标准，可直视下活检无排卵型内膜呈单纯性或复杂性增生，缺乏分泌期改变需与凝血功能障碍、甲状腺疾病、PCOS等内分泌疾病相鉴别04治疗原则分层个体化，止血调周期防病变按年龄与需求分层，制定个体化方案按年龄与需求分层，制定个体化方案治疗总原则与一般治疗功血治疗遵循分层个体化原则，依据年龄、出血类型、贫血程度与生育需求制定方案。针对不同人群制定差异化治疗目标，遵循先止血救命，再调周期治本的总原则。青春期止血调整周期促使卵巢排卵为主围绝经期止血后以调整周期、减少经量为原则防止内膜病变育龄期有排卵者补充孕激素调整黄体功能一般治疗营养支持加强营养，补充铁剂、维生素C和蛋白质，贫血严重者需输血活动限制出血期间避免过度疲劳和剧烈运动抗感染与凝血流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物核心激素治疗策略激素是功血治疗的主角，选药看年龄与生育需求孕孕激素（地屈孕酮、黄体酮）主要适应症无排卵型内膜转化作用特点增生期内膜转化为分泌期后撤退止血短短效口服避孕药（COC）主要适应症青春期止血调周期作用特点抑制排卵，减少经量，稳定内分泌LLNG-IUS主要适应症围绝经期、无生育需求者作用特点经量减少80%~90%，5年有效率70%~80%补充黄体功能不足者于月经周期后半期补充孕激素，支持内膜完整脱落抗纤溶药物（氨甲环酸）与NSAIDs可用于经量过多及痛经的对症处理手术干预与预后要点药物治疗无效或合并结构性病变时，手术干预成为必要选择。手术方式3种宫腔镜下息肉/黏膜下肌瘤切除AUB-P与黏膜下AUB-L首选，微创诊断性刮宫兼具止血与病理诊断功能，围绝经期尤应排除内膜癌子宫内膜切除术无生育要求且药物治疗