内科主治医师-相关专业知识专业知识传染病+结核病（基础学习班）

备考指南内科主治医师考试传染病学结核病病原·诊断·治疗·分型·防控汇报人：备考考生课程导览01病原流行病原学特性与流行病学基础02诊断分层诊断标准、检查方法与分类03治疗规范化疗原则与标准方案04分型鉴别各型临床表现与鉴别要点05防控延伸高危筛查与特殊人群管理病原流行认识敌人，才能战胜敌人从结核分枝杆菌的生物学特性到全球流行态势，建立完整认知框架01结核分枝杆菌的生物学特性结核病由结核分枝杆菌引起，是一种慢性传染病核心生物学特性4项抗酸染色阳性革兰染色不易着色，需用抗酸染色识别生长缓慢固体培养基需

2~8周

才可见菌落，液体培养基可缩短抵抗力强耐干燥、耐低温、耐酸碱，对湿热敏感不产毒素不产生内外毒素，致病性与菌体结构成分相关高频易错抵抗力辨析结核杆菌对干燥、低温、酸碱抵抗力强，但对湿热敏感。阳光下曝晒数小时可被杀灭菌体成分与耐药机制菌体三成分致病作用各有分工，耐药分类抓住原发与继发菌体三成分致病作用类脂质与组织坏死、干酪液化、空洞形成及变态反应相关蛋白质诱发变态反应多糖类参与免疫应答耐药分类与核心考点原发耐药从未接触过抗结核药物即存在的耐药继发耐药治疗过程中因不规律用药等因素产生的耐药MDR-TB至少同时对

异烟肼和利福平

耐药记忆要点耐药产生核心在于单药治疗留下耐药菌优势生长，故必须联合用药。传播途径与传染源结核病是呼吸道传染病，判断传染性最可靠的依据是痰培养阳性传播途径飞沫核传播患者咳嗽、咳痰、打喷嚏时排出含菌飞沫核，健康人吸入后感染一般接触不传播共餐、握手、接触衣物一般不会传播传染源为排菌的肺结核患者，其排菌程度分级：痰菌状态排菌程度痰涂片阳性大量排菌仅培养阳性微量排菌流行病学态势与挑战我国为全球结核病第二大国，耐药问题是当前防控的最突出挑战防控核心难点：利福平耐药结核年新发约

7万例，病死率高、治疗成本高结论全球与中国结核病负担对比指标全球中国感染人数约20亿约5.5亿现有患者约2000万约450万每年新发800万~1000万约150万每年死亡约300万—诊断分层诊断是治疗的起点症状线索、影像特征、病原学金标准，层层递进锁定诊断02典型临床表现识别核心信号：咳嗽咳痰超过两周且抗感染治疗无效，需高度警惕肺结核。全身症状3项发热最常见，多为长期午后潮热盗汗、乏力伴食欲减退、体重减轻月经不调育龄女性可出现呼吸系统症状3项咳嗽、咳痰持续≥2周为高度可疑警戒线咯血或痰中带血胸痛、呼吸困难需警惕影像学检查要点影像学是初筛与定位的重要手段胸部X线初筛首选可发现病灶部位可发现范围可发现形态胸部CT更敏感准确清晰显示微小病变清晰显示空洞清晰显示支气管播散灶减少漏诊上叶尖后段密度不均匀、边缘较清楚、变化较慢下叶背段易形成空洞和播散病灶典型活动性病变：边缘模糊的斑片状阴影，可伴中心溶解、空洞或播散灶。病原学检查与金标准病原学检查是确诊肺结核的核心依据，方法各有侧重方法特点敏感性排序痰涂片抗酸染色快速、简单，基层筛查约30%~50%2分枝杆菌培养金标准，可做药敏，液体培养报告约14天高1XpertMTB/RIF2小时内同时检测结核菌与利福平耐药涂阳98%，涂阴70%3痰标本送检要点与警示初诊患者应送检3份痰标本清晨痰·夜间痰·即时痰涂片阴性

不能排除

诊断需结合临床症状与其他检查综合判断金诊断金标准痰结核分枝杆菌培养阳性培养阳性即可确诊，为最可靠的病原学依据。可做药敏，指导临床用药。免疫学检查与PPD判定免疫学检查仅作为结核感染辅助判断，不可单独确诊或排除活动性肺结核↯免疫学检查：辅助判断TST结核菌素皮肤试验：无法区分活动性结核与潜伏感染IGRAγ-干扰素释放试验：不受卡介苗接种影响，特异性较高辅助判断不可单独确诊TPPD试验硬结直径判断标准重点记忆＜5mm阴性（-）5~9mm弱阳性（+）10~19mm阳性（++）≥20mm或伴水疱、坏死强阳性（+++）诊断分类与确诊路径现行诊断按证据强度分为三类病原学阳性肺结核痰涂片、培养或分子检测任一阳性临床诊断肺结核典型症状+影像学特征无病原学证据，但符合临床特征TST

或

IGRA

阳性免疫学证据支持抗结核治疗有效治疗反应佐证诊断肺外结核受累部位活检病理组织学证据，需结合部位取材干酪样坏死、抗酸染色阳性特征性病理表现病原学检测病原学证据确认三大手段缺一不可，单一检查都具有局限性，必须综合判断治疗规范规范是治愈的保障早期、联合、适量、规律、全程，五原则贯穿治疗始终03化疗五项原则抗结核化疗必须遵循

五项原则（全国科学技术名词审定委员会2019年审定）记忆口诀：早联适规全，缺一不可。早期确诊后立即治疗早期病灶以A群菌为主血流丰富、药物浓度高，杀菌作用最强联合2种以上药物联合减少并预防耐药菌产生适量剂量不足则疗效不佳易继发耐药，过量则毒副作用增加初治标准化疗方案初治敏感肺结核采用6个月标准短程化疗：阶段时长用药方案强化期2个月HRZE（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）巩固期4个月HR（异烟肼+利福平）方案简写为2HRZE/4HR，每日顿服普通肺结核6~8个月总疗程耐药肺结核18~20个月疗程较长，甚至更长复治患者8~12个月根据药敏结果调整考试高频：初治涂阳标准方案=强化期2个月+巩固期4个月。抗结核药物分类按杀菌与抑菌作用区分药物，厘清全杀菌、半杀菌与抑菌剂的定位药物分类代表药物作用特点全杀菌剂异烟肼、利福平细胞内外均达杀菌浓度半杀菌剂链霉素偏碱环境、细胞外杀菌半杀菌剂吡嗪酰胺偏酸环境、细胞内杀菌抑菌剂乙胺丁醇抑制细菌RNA合成异烟肼早期病灶（细胞外菌）杀菌作用最强利福平、吡嗪酰胺对巨噬细胞内及代谢缓慢菌群敏感，可减少日后复发抑菌剂常规剂量在体内达不到

MIC的10倍

以上，不能加大剂量高频考点：乙胺丁醇属于

抑菌剂，其余列出的除链霉素、吡嗪酰胺外均为杀菌剂。药物不良反应对应关系抗结核药物不良反应的特点是药症对应清晰，考试常考配对：药物主要不良反应异烟肼周围神经炎（维生素B₆缺乏）利福平肝毒性（转氨酶升高）链霉素耳毒性（听力下降、耳鸣）乙胺丁醇视神经炎（视力减退、视野缺损）吡嗪酰胺高尿酸血症三种药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）均可引起肝损害，治疗期间需监测肝功能乙胺丁醇使用时需定期监测视力记忆口诀：异周炎、利肝毒、链耳毒、乙视神经、吡高尿酸。分型鉴别同病异象，精准识别原发、血行播散、继发、胸膜炎，分型特征逐一掌握04原发型肺结核原发型肺结核多见于儿童，是儿童最常见的结核类型原发综合征由肺内原发灶+淋巴管炎+肺门淋巴结结核三要素组成组成三要素肺内原发灶+淋巴管炎+肺门淋巴结结核典型影像“哑铃像”/“双极像”，即原发综合征临床表现起病缓慢，长期不规则午后低热、盗汗、消瘦、乏力压迫症状肿大淋巴结可引起干咳、刺激性咳嗽、声音嘶哑高危并发症支气管结核、支气管淋巴瘘、肺不张；儿童易并发结核性脑膜炎（血脑屏障发育不完善）核心考点：原发综合征的典型X线表现=哑铃状阴影血行播散型肺结核血行播散型肺结核由结核菌入血播散至肺所致，常发生于免疫力低下者：特征急性（粟粒型）亚急性/慢性起病急骤缓慢中毒症状高热稽留热或弛张热，严重中毒症状长期低热或阶段性低热粟粒结节大小、密度、分布均匀（直径1~3mm）大小不等、密度不均、新旧混杂诊断要点胸片延迟急性型胸片显示病灶需

2~3周，早期易漏诊HRCT早期诊断HRCT

可早期显示粟粒状病灶，有助于诊断痰菌阳性率低痰结核杆菌阳性率较低影像要点：急性血行播散型=双肺弥漫

三均匀

粟粒结节影。继发型肺结核继发型肺结核是成人最常见类型，其中以浸润性肺结核最为常见。继发型肺结核好发于肺尖、锁骨下区，表现为斑片、结节、索条影，可伴空洞形成。高频考点：继发性肺结核好发于肺尖、锁骨下区，表现为斑片、结节、索条影，可伴空洞形成。好发部位与影像特点3项好发部位上叶尖后段、下叶背段影像特点多形态改变并存——渗出、增殖、干酪坏死、钙化、纤维化、空洞可同时存在支气管播散灶可伴发继发型亚型分类3型浸润性肺结核最常见纤维空洞性肺结核干酪样肺炎结核性胸膜炎与肺外结核结核性胸膜炎以渗出性胸腔积液为主要表现，胸水特征：胸水指标

×

脑脊液表现，双线鉴别结核性胸膜炎与肺外结核以渗出性胸水特征性与脑脊液典型改变为切入，抓住

ADA

这一关键鉴别信号。ADA＞45U/L特征性升高胸水·渗出性结核性胸膜炎胸水指标蛋白＞30g/LLDH＞200U/LADA特征性升高＞45U/L脑脊液·典型结核性脑膜炎脑脊液典型表现压力升高，白细胞数（50~500）×10⁶/L，以淋巴细胞为主蛋白升高，糖和氯化物显著降低鉴别要点：ADA＞45U/L

是结核性胸水区别于其他渗出液的特征之一。防控延伸防大于治，关口前移高危人群筛查与特殊人群管理，构建防控闭环05高危人群主动筛查以下人群需开展主动肺结核筛查：筛查策略：胸部X线为初筛手段，疑似者进一步病原学检查；高危人群可直接行胸部CT提高检出率。核心理念：主动筛查+早期发现，是降低传播、控制耐药的关键一环。感染暴露1类密切接触者：病原学阳性患者接触者，尤其5岁以下儿童基础疾病2类基础疾病者：HIV感染者、糖尿病患者职业性肺病患者：矽肺、煤工尘肺免疫抑制2类免疫抑制人群：器官/造血干细胞移植者，长期用糖皮质激素、肿瘤坏死因子抑制剂者重症患者：终末期肾病、恶性肿瘤患者聚集环境1类聚集居住人群：收容羁押人员、流动人口特殊人群管理要点特殊人群结核病表现常不典型，需提高警惕：管理要点对特殊人群放宽疑似标准，及时影像学与病原学检查管理要点儿童用药需调整剂量：乙胺丁醇20~25mg/kg并监测视力提示：免疫功能低下者即使症状轻微，也应高度怀疑并积极排查结核。HIV感染者病灶多呈播散性易合并肺外结核症状不典型老年人常合并基础疾病如慢阻肺等，呼吸道症状易被掩盖全身症状更突出以低热、乏力等为主儿童痰标本获取困难可借助胃液抽吸或