（新）医院医院感染自查报告2篇

（新）医院医院感染自查报告(2篇）第一篇本次我院于202X年X月X日至X月X日开展了为期10天的全院医院感染管理专项自查工作，覆盖全院12个临床科室、6个医技科室及所有行政后勤职能部门，严格按照《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《手术部位感染预防与控制技术指南》等国家相关法规标准，结合我院作为新建二级综合医院的实际运营情况，对全院感控全流程进行了全面梳理与排查，现将自查情况详细报告如下。我院于自查启动前3天完成了自查领导小组的组建，由院长担任组长，分管感控工作的副院长担任副组长，感控科全体人员、各科室感控护士及后勤、医务、护理部门骨干为成员，明确了各成员的职责分工：感控科负责制定自查清单、组织培训及汇总自查数据；医务科负责牵头抗菌药物管理、手术部位感染防控的自查；护理部负责督导手卫生、病房消毒及陪护管理；后勤科负责落实感控设施整改及医疗废物管理的排查。同时，感控科提前编制了《新建医院感控自查手册》，涵盖布局流程、消毒灭菌、手卫生、医疗废物管理等12项核心自查内容，明确了每项内容的检查标准及评分细则，并于自查前1天组织全体成员开展了1次专项培训，确保每位自查人员熟悉检查要点。本次自查采用“科室自查+全院督查”相结合的方式，各科室先按照自查手册开展本科室的全面自查，填写《科室感控自查登记表》，上报感控科；随后由自查领导小组分组开展全院督查，每组覆盖2-3个科室，通过现场查看、台账查阅、人员访谈、抽样检测等方式进行复核。自查期间共发放感控知识问卷210份，回收有效问卷203份，其中新入职员工的问卷合格率仅为62%，远低于全院平均合格率87%；抽查医护人员手卫生操作1020次，整体依从性为67%，未达到国家要求的90%以上的标准。临床科室自查环节，门诊科室预检分诊处均设置了扫码测温区、临时隔离点，配备了手消剂及一次性口罩，但部分门诊诊室的手消剂补充不及时，比如内科门诊的手消剂在自查当日已剩余不足1/3，未按要求每日补充；发热门诊按照规范设置了独立的通风系统、污物通道及诊疗区域，但发热患者的转运流程存在漏洞，部分发热患者由普通门诊护士陪同转运至发热门诊，未使用专用转运工具。普通门诊的消毒记录基本完整，但儿科门诊的候诊区消毒频次不足，仅每日消毒1次，未达到每4小时消毒1次的要求。住院病房各病房均落实了一患一陪护制度，但部分陪护人员未按要求佩戴口罩，自查期间抽查了15个病房，发现有7名陪护人员未规范佩戴口罩，存在口鼻暴露的情况；床单元消毒记录基本完整，但部分病房的床头柜、门把手等高频接触表面的消毒频次不足，仅每日消毒2次，未达到每6小时消毒1次的要求；无菌物品存放柜均按要求分类存放，但手术室的无菌物品存放柜存在无菌物品与非无菌物品混放的情况，比如手术敷料与清洁用品放在了同一层柜内；抗菌药物使用方面，全院住院患者抗菌药物使用强度为45DDDs，略高于国家要求的40DDDs的上限，其中呼吸内科的抗菌药物使用强度达到了52DDDs，主要原因是部分慢性阻塞性肺疾病患者无指征使用了抗菌药物。重点临床科室中，ICU开放床位8张，目前收治患者12人，层流通风系统已通过第三方检测，空气质量达标，但ICU的手卫生设施不足，每个床单元仅配备了1瓶手消剂，未按要求每床配备1瓶；新生儿科的奶瓶消毒记录完整，但部分早产儿的暖箱消毒不彻底，自查时发现暖箱内壁有少量水渍残留；手术室为新建的百级层流手术室，共设置了5间手术间，无菌区与清洁区划分基本清晰，但手术器械的灭菌记录存在漏填情况，比如3台手术的灭菌时间未填写完整；手术部位感染监测方面，ICU的目标性监测数据上报不及时，本月的手术部位感染病例未按要求在24小时内上报感控科。医技科室自查环节，检验科实验室生物安全防护设施齐全，配备了生物安全柜、洗眼器及防护服，但部分标本的转运未使用专用密封容器，比如门诊的呼吸道标本用普通塑料袋封装，存在泄漏风险；医疗废物处理方面，检验科的感染性医疗废物均按要求分类存放，但暂存点的防鼠防蚊设施不完善，未设置防鼠网及纱窗；药敏试验开展率为78%，但部分细菌培养标本的送检时间超过了2小时，未按要求在1小时内送检。内镜中心内镜清洗消毒流程基本规范，但支气管镜的消毒记录存在漏填情况，比如12台支气管镜的消毒浓度未填写；内镜的灭菌效果监测方面，本月的生物监测结果均合格，但化学监测记录不完整；胃镜室的候诊区消毒频次不足，仅每日消毒1次，未达到每4小时消毒1次的要求。影像科与超声科设备消毒记录基本完整，但超声探头的消毒未按要求使用一次性护套，部分探头仅用酒精擦拭消毒，未达到规范要求；CT室的候诊区通风情况良好，但消毒记录未及时填写，比如3天的消毒记录未填写。行政后勤与感控支撑部门自查环节，医疗废物暂存点设置在医院西北角的独立房间，配备了防渗漏的垃圾桶，但暂存点的防鼠防蚊设施不完善，未设置防鼠网及纱窗；医疗废物转运记录基本完整，但部分科室的医疗废物未按要求分类存放，比如感染性医疗废物与损伤性医疗废物混放在一起；职业暴露上报方面，自查期间发现有1起医护人员被针头刺伤的职业暴露事件，未按要求在24小时内上报感控科，存在瞒报情况。消毒供应中心器械清洗消毒流程基本规范，但部分手术器械的清洗记录存在漏填情况，比如5台手术器械的清洗时间未填写；灭菌设备的监测记录完整，本月的灭菌合格率为100%；无菌物品存放区的温度与湿度符合要求，但存放的无菌物品有效期标识不够规范，部分标识未填写失效日期。后勤保障方面，全院手卫生设施配备基本齐全，但部分科室的卫生间未配备感应式水龙头，比如外科门诊的卫生间仍使用手动水龙头，存在交叉感染风险；保洁人员的手卫生知识欠缺，自查时访谈了10名保洁人员，仅有3人能正确说出七步洗手法的步骤；污水处理系统已完成调试，但余氯监测记录不完整，本月的余氯监测数据仅记录了10天，未按要求每日监测。感控核心制度落实环节，手卫生制度方面，全院手消剂配备率为92%，但部分科室的手消剂补充不及时，比如急诊内科的手消剂在自查当日已剩余不足1/4；医护人员的手卫生依从性为67%，其中新入职员工的手卫生依从性仅为52%，主要原因是新员工未接受系统的手卫生培训。抗菌药物管理制度方面，全院住院患者抗菌药物送检率为58%，未达到国家要求的60%以上的标准，其中呼吸内科的送检率仅为42%，主要原因是部分医生未按要求开具病原学检查申请单；抗菌药物分级管理方面，部分门诊医生越级使用了高级抗菌药物，比如内科门诊的医生开具了碳青霉烯类抗菌药物，但未提交会诊申请。院感监测制度方面，全院手术部位感染监测覆盖率为85%，但ICU的目标性监测数据上报不及时，本月的手术部位感染病例未按要求在24小时内上报感控科；医院感染暴发预警机制已建立，但未开展过演练，缺乏实战经验。综合全院自查情况，共排查出感控风险点172处，其中一般风险点128处，较大风险点34处，重大风险点10处，主要问题集中在人员感控认知与行为短板、感控设施与环境布局缺陷、感控台账与记录不规范、重点科室感控管理不到位四个方面。人员层面，新入职员工与护工、保洁人员的感控培训不足，新入职员工的感控知识问卷合格率仅为62%，护工与保洁人员的问卷合格率仅为58%；手卫生依从性有待提升，全院医护人员的手卫生依从性仅为67%；职业暴露上报流程不规范，自查期间发现1起瞒报的职业暴露事件。设施层面，部分科室消毒设施不完善，比如手动垃圾桶未更换为脚踏式，手消剂补充不及时；无菌物品存放不规范，手术室存在无菌与非无菌物品混放情况；医疗废物暂存点防护设施不足，未设置防鼠网及纱窗。台账层面，消毒记录存在漏填错填，内镜中心、手术室的消毒灭菌记录不完整；抗菌药物使用台账不完善，部分科室未记录病原学检查结果。重点科室层面，手术室无菌区与清洁区划分不清晰，缓冲间标识不完善；ICU目标性监测数据上报不及时，手术部位感染病例滞后上报。针对自查发现的问题，我院制定了详细的整改清单，明确责任主体、整改时限与要求。人员短板整改方面，自查后第2天组织全员感控培训，覆盖287名在岗人员，培训后考核合格率新入职员工提升至92%、护工保洁提升至88%；新增120瓶手消剂放置于高频接触地点，感控护士每日督导手卫生执行情况，目前全院手卫生依从性提升至82%；组织职业暴露上报流程培训，明确24小时上报时限与奖惩机制，完成瞒报事件补报并对责任人进行批评教育。设施整改方面，3天内完成186个手动垃圾桶更换为脚踏式，后勤人员每日补充手消剂；重新划分手术室无菌物品存放区，明确分类存放标准；5天内为医疗废物暂存点加装12米防鼠网与6平方米纱窗。台账整改方面，组织感控护士开展台账填写培训，每日督导消毒与抗菌药物使用记录，目前所有记录均已规范完善。重点科室整改方面，重新设置手术室缓冲间标识，明确无菌区界限；组织ICU目标性监测培训，要求24小时内上报感染病例，目前监测数据上报及时率达100%。截至自查后第7天，全院158处风险点完成整改，整改完成率91.86%，剩余14处涉及污水处理余氯监测完善与消毒供应中心标识规范，预计本月底前全部完成。为巩固整改成果，建立长效感控机制，我院将每月开展1次科室自查、每季度1次全院督查、每半年1次全面自查，常态化排查风险点；每季度组织全员感控培训，每月开展重点科室专项培训，针对新员工、护工保洁开展定向培训，持续提升人员感控意识；逐步完善感应式水龙头更换、手消剂补充等设施，更新《医院感染暴发应急预案》等制度；加强ICU、手术室等重点科室的目标性监测，确保手术部位感染、导管相关感染等数据及时上报；制定感控奖惩制度，对表现优秀的科室个人给予奖励，对整改不力的通报批评并扣减绩效，全面压实感控工作责任。第二篇根据国家卫生健康委员会《关于做好202X年秋冬季医疗机构感染防控工作的通知》及省卫生健康委员会相关部署要求，我院于202X年X月X日至X月X日组织开展了秋冬季医院感染防控专项自查工作，重点围绕呼吸道传染病防控、消化道传染病防控、重点科室感控管理、医疗废物处置、抗菌药物合理使用等秋冬季高发院感风险环节进行全面排查，共覆盖全院32个临床、医技及行政后勤科室，抽查医疗废物处置记录120份、抗菌药物使用医嘱200份、消毒记录180份，访谈医护及后勤人员150人次，现将自查情况详细报告如下。秋冬季为流感、新冠病毒感染、诺如病毒感染性腹泻等呼吸道及消化道传染病的高发季节，医院作为人员密集的公共场所，患者及陪护人员流动性大，极易发生交叉感染，院感防控压力显著提升。作为新建医院，我院各科室感控设施仍处于磨合期，部分人员的感控意识有待加强，为有效防范秋冬季院感暴发事件，我院启动了本次专项自查工作。本次自查由感控科牵头，联合医务科、护理部、后勤科、检验科、急诊科等部门成立专项自查小组，小组成员共12人，明确各成员职责：感控科统筹自查、汇总数据与整改情况；医务科负责抗菌药物使用、呼吸道诊疗规范自查；护理部督导手卫生、病房消毒与陪护管理；后勤科负责医疗废物处置、感控设施整改；检验科负责病原学监测与生物安全自查。自查采用现场核查、台账查阅、抽样检测、人员访谈结合的方式，重点检查预检分诊、发热门诊、呼吸内科、儿科、急诊科、ICU、手术室、内镜中心、检验科、食堂等区域，共排查感控风险点216处，其中一般风险点152处、较大风险点54处、重大风险点10处。呼吸道传染病防控环节，预检分诊与发热门诊方面，全院门诊均设置预检点，落实扫码测温要求，但部分分诊人员仅佩戴普通医用口罩，未按要求使用N95口罩；发热门诊防护物资储备不足，N95口罩、防护服仅能维持3天使用量，未达到国家要求的7天储备标准；发热患者转运流程基本规范，但部分病例未记录旅居史与接触史。重点呼吸道科室中，呼吸内科开放床位48张，收治36名患者，多数病房每日仅通风1次、每次不足30分钟，未达到每日2-3次、每次30分钟以上的要求；抽查10个病房发现4名陪护未规范佩戴口罩；20份呼吸道标本中有5份送检超时超过2小时，未按要求1小时内送检；仅有的1间负压病房未启用，通风系统存在故障隐患。呼吸道诊疗器械消毒方面，内镜中心15台支气管镜消毒记录中8台未填写消毒浓度与时间；ICU2台呼吸机管道已使用10天未更换，远超每周更换的规范要求；儿科门诊雾化器仅清水冲洗，未按要求消毒剂浸泡消毒，存在交叉感染风险。消化道传染病防控环节，肠道门诊仅工作日开放，未落实24小时开放要求，不符合国家规范；食堂餐具煮沸消毒中，抽查10套餐具6套未达到100℃温度与15分钟消毒时长要求；二次供水余氯监测显示2个水龙头出水余氯不足0.3mg/L，未达到0.3-0.5mg/L的标准；未建立诺如病毒专项监测台账，3例感染病例未在24小时内上报感控科，相关病房未按要求开展终末消毒。重点科室感控管理方面，手术室10台手术中3台皮肤消毒范围不足15cm，未达到手术切口要求；ICU15份中心静脉导管护理记录中4份未记录固定与敷料更换时间；10张病床床头抬高仅15°，未达到30-45°的呼吸机相关肺炎防控标准；5台紫外线灯中有2台辐照强度不足70μW/cm²，未达到有效消毒要求。内镜中心5台胃镜细菌培养结果1台超标至22cfu/件，远超≤20cfu/件的标准；检验科10份感染标本转运中3份未使用专用密封容器，存在泄漏风险。医疗废物与消毒管理方面，20份转运记录中有5份未填写转运时间与人员信息；医疗废物暂存点未设置防鼠网与纱窗，存在鼠虫污染风险；内科病房等科室感染性医疗废物仅单层包装，未按要求双层封装；180份消毒记录中有32份漏填错填，消毒时间、浓度信息缺失；10个病房高频接触表面细菌培养3套超标至12cfu/cm²，远超≤10cfu/cm²的标准；公共区域电梯、楼梯扶手仅每日消毒2次，未达到每6小时1次的要求。抗菌药物合理使用方面，200份医嘱中27份为无指征使用，比如普通感冒患者开具头孢类药物；呼吸内科抗菌药物使用强度达52DDDs，远超40DDDs的上限；门诊抗菌药物使用比例28%，未达到≤20%的规范要求；全院住院患者抗菌药物送检率58%，未达60%的标准，呼吸内科仅42%；12份细菌培养标本未开展药敏试验；15份高级抗菌药物使用医嘱未提交会诊申请或填写分级申请表，分级管理落实不到位。针对本次自查发现的突出问题，我院制定分类整改方案，明确责任与时限。呼吸道防控漏洞整改方面，制定《病房通风管理制度》，要求每日通风2-3次、每次30分钟以上，护士长每日督导，目前所有病房通风符合规范；严格落实一患一陪护，护士长每日查房检查口罩佩戴情况，目前陪护口罩佩戴率达98%；补充发热门诊防护物资，新增N95口罩2000只、防护服500套，储备量达10天使用量；组织标本送检