异地就医服务管理制度

异地就医服务管理制度第一条为规范异地就医直接结算服务管理，维护参保人员基本医疗保险合法权益，提升医保公共服务均等化、便捷化水平，根据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及政策规定，结合本地实际制定本制度。第二条本制度所称异地就医，是指基本医疗保险参保人员在参保地以外的统筹地区定点医药机构发生的就医、购药行为，按就医地域划分为跨省异地就医、省内跨统筹地区异地就医两类，按就医服务类型划分为普通门诊异地就医、门诊慢特病异地就医、住院异地就医、定点零售药店异地购药四类。第三条本制度适用范围为本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员异地就医全流程服务管理，以及本市各级医疗保障行政部门、医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）、定点医药机构、受医保部门委托承办异地就医相关业务的第三方服务机构涉及异地就医的业务运营、监督管理活动。第四条异地就医服务管理遵循“统一规范、便民高效、公平公正、动态调整、安全可控”的原则，逐步实现异地就医备案极简、结算无感、监管智能、服务均等的工作目标，2025年底前实现全市异地就医直接结算率稳定在95%以上，异地就医服务群众满意度不低于92%。第一章异地就医备案管理第五条异地就医备案人员范围包括两类：（一）长期异地居住人员：包含异地安置退休人员（指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员）、异地长期居住人员（指在异地居住生活且连续居住时间预计6个月以上的人员）、常驻异地工作人员（指用人单位派驻异地工作且连续工作时间预计6个月以上的人员）、异地就学人员（指在异地全日制学校就读且学籍连续存续6个月以上的人员）、外出务工人员（指在异地稳定就业6个月以上的人员）；（二）临时外出就医人员：包含转诊转院人员（指因参保地医疗条件限制，需转往异地定点医疗机构就诊的人员）、自行外出就医人员（指未办理转诊手续自行前往异地定点医疗机构就诊的人员）、临时异地急诊抢救人员（指因出差、旅游、探亲等临时外出期间突发疾病需在异地紧急救治的人员）。第六条异地就医备案渠道实行多元供给，各级医保经办机构不得限定备案渠道：（一）线上渠道：包括国家医保服务平台APP、国务院客户端异地就医备案小程序、本省政务服务平台、本地医保官方公众号、本地医保网上服务大厅等平台，参保人员可自主选择任意平台提交备案申请，支持7*24小时随时办理；（二）线下渠道：包括参保地各级医保经办服务窗口、社区（村）医保服务站、合作银行医保服务网点、定点医疗机构医保服务站等，针对老年人、残疾人、孕产妇等特殊群体提供上门备案、帮办代办服务，不得设置任何线下办理门槛。第七条异地就医备案材料实行极简管理，各级医保经办机构不得设置任何前置性证明材料：（一）长期异地居住人员办理备案，仅需提供本人医保电子凭证或有效身份证件，无法提供异地居住证明、工作证明、学籍证明的，可实行承诺制备案，参保人员签署《异地居住/就业/就学承诺书》后即时办理备案，不得要求提供单位证明、户籍地佐证材料、租房合同等额外材料；（二）转诊转院人员办理备案，仅需提供参保地具备转诊资质的三级定点医疗机构或专科定点医疗机构出具的《转诊转院意见书》，对于恶性肿瘤、重度慢性病等需长期跨区域治疗的病种，可一次性办理有效期1年的转诊备案，无需每次就诊重复办理；（三）临时异地急诊抢救人员可免予事前备案，就医后6个月内补传急诊诊断证明即可享受同等备案待遇，未补传材料的按自行外出就医政策结算。第八条异地就医备案实行即时办结制，线上提交的备案申请符合条件的系统自动审核即时生效，线下提交的备案申请材料齐全的窗口工作人员当场办结即时生效，不得设置人工审核等待期。备案有效期按以下规则设定：（一）长期异地居住人员备案有效期不低于2年，鼓励各地设置长期有效备案，有效期内参保人员可在备案地多次就医结算，无需重复备案，备案有效期内可同时保留参保地就医结算权限，无需办理备案注销即可在参保地正常享受待遇；（二）转诊转院人员备案有效期为6个月，有效期内可在转诊地定点医疗机构多次就诊结算，超出有效期需继续治疗的可提交就医地医疗机构出具的继续治疗证明办理备案延期，延期次数不受限制；（三）临时急诊抢救人员备案有效期为30天，有效期内针对同一疾病的后续复诊费用可按急诊政策结算。第九条异地就医备案变更与注销实行自主申请、即时生效：（一）参保人员需变更备案地、调整备案有效期的，可通过线上或线下渠道提交变更申请，无需提供佐证材料，即时生效；（二）长期异地居住人员返回参保地长期生活的，可随时办理备案注销，注销后即时恢复参保地正常待遇享受权限；（三）参保人员备案后未在备案地发生就医费用的，备案自动失效时间不短于有效期到期后30天，不得提前注销参保人员有效备案。第十条建立异地就医备案容错机制，参保人员未办理备案自行前往异地就医的，医保经办机构不得拒绝支付待遇，按参保地政策规定适当降低支付比例后予以结算，降低幅度控制在10%-20%之间，不得低于统筹地区同险种最低支付比例的70%；其中在异地发生急诊抢救费用的，无论是否备案，均视同已备案享受同等报销待遇。第十一条针对外出务工人员、异地就学学生等群体开通批量备案通道，用人单位、学校可统一收集相关人员名单，提交至参保地医保经办机构批量办理异地备案，无需个人逐一申请，批量备案办结时限不超过3个工作日。第二章异地就医结算管理第十二条异地就医直接结算严格执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的国家统一规则：（一）就医地目录：异地就医结算执行就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及支付范围规定，国家谈判药品、集中带量采购药品按就医地落地执行的支付标准结算，不得设置差异化支付门槛；（二）参保地政策：异地就医的起付标准、报销比例、最高支付限额、门诊慢特病待遇享受范围等执行参保地政策，与参保地就医享受同等的基金支付待遇，不得单独降低异地就医报销比例；（三）就医地管理：就医地医保行政部门、经办机构负责异地就医人员的就医行为监管、定点医药机构服务行为监管、费用审核稽核等工作，参保地医保部门予以协同配合，不得推诿监管责任。第十三条分类明确异地就医结算规则，确保待遇公平统一：（一）普通门诊异地直接结算：参保人员在备案地开通普通门诊异地结算的定点医疗机构、定点零售药店发生的普通门诊费用、购药费用，可直接刷医保电子凭证或社保卡结算，个人账户可全额用于支付个人负担部分，统筹基金支付部分按参保地普通门诊共济政策执行；（二）门诊慢特病异地直接结算：参保人员需先在参保地完成门诊慢特病资格认定，办理异地就医备案时选择对应开通门诊慢特病异地结算的定点医疗机构，即可享受直接结算服务，其中高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5类国家统一病种执行全国统一结算规则，其他地方认定的慢特病病种按参保地与就医地协同约定的规则结算，报销比例、最高支付限额与参保地一致；（三）住院异地直接结算：参保人员在备案地开通异地住院结算的定点医疗机构发生的普通住院、日间手术、急诊抢救转住院费用，直接结算时个人仅需支付自付、自费部分，统筹基金支付部分由就医地医保经办机构与定点医疗机构按月结算；（四）异地购药直接结算：参保人员在备案地开通异地购药结算的定点零售药店购买医保目录内药品的费用，可直接使用个人账户或统筹基金结算，执行就医地药品支付标准，不得限制异地参保人员使用医保账户购药。第十四条完善异地就医零星报销管理，打通结算“最后一公里”：（一）参保人员因就医地定点医药机构未开通直接结算服务、系统故障、个人未携带医保凭证等原因无法直接结算的，可先行自费垫付医疗费用，自费用发生之日起12个月内回参保地医保经办机构申请零星报销，逾期因不可抗力等正当理由的可适当延长受理期限；（二）零星报销可通过线上渠道提交电子材料或线下渠道提交纸质材料，所需材料包括医疗费用发票、费用明细清单、门诊处方（门诊费用）、出院小结（住院费用）、参保人有效身份证件，电子材料与纸质材料具有同等效力，不得要求参保人员提供额外佐证材料；（三）医保经办机构收到零星报销申请后，材料齐全符合条件的，应当在15个工作日内办结并将报销资金拨付至参保人指定银行账户，涉及费用核查的复杂情形最长办结时限不得超过30个工作日，不得无故拖延零星报销审核拨付。第十五条规范异地就医资金清算管理，保障资金运转顺畅：（一）跨省异地就医清算由国家医疗保障局统一组织，按月开展，省级医保经办机构负责本统筹地区跨省异地就医资金的上解、下拨工作；省内跨统筹地区异地就医清算由省级医保经办机构统一组织，按月开展，市级医保经办机构负责辖内各统筹地区异地就医资金的上解、下拨工作；（二）各级医保经办机构应当按时足额上解异地就医清算备付金，备付金规模不低于上年度本统筹地区异地就医月均支付金额的2倍，不得拖欠异地就医清算资金，定点医药机构的异地就医结算费用拨付时限与本地就医费用拨付时限一致，不得设置差异化拨付期限；（三）建立异地就医清算差错追溯机制，因系统故障、数据传输错误等原因导致的清算差错，由出错方在发现差错后10个工作日内完成资金退返或补付，不得推诿拖延。第十六条异地就医结算差错实行“首问负责、协同处置”，参保人员对异地就医结算金额有异议的，可向就医地或参保地任意一方医保经办机构提出核查申请，收到申请的医保经办机构应当首问负责，10个工作日内向参保人员反馈核查结果，确属结算错误的，应当在5个工作日内完成费用退返或补付，不得要求参保人员自行联系两地经办机构处理。第三章定点医药机构异地就医服务管理第十七条所有纳入本市医保定点管理的医药机构应当按要求接入国家异地就医结算平台，开通异地就医直接结算服务，无正当理由不得拒绝异地参保人员的直接结算需求，2024年底前本市二级及以上定点医疗机构100%开通异地住院、普通门诊、5类国家统一门诊慢特病直接结算服务，定点零售药店100%开通异地购药直接结算服务。第十八条定点医疗机构应当严格执行异地就医服务规范，保障异地参保人员就医权益：（一）应当在门诊大厅、住院部醒目位置公示异地就医结算流程、咨询电话，设置异地就医服务引导岗或专窗，配备至少1名专职异地就医服务人员，为异地参保人员提供政策咨询、结算引导服务；（二）接诊异地参保人员时，应当核对其医保电子凭证或有效身份证件，确认参保身份，避免冒名就医，严格执行诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，严格掌握出入院标准，不得诱导异地参保人员过度诊疗、过度检查，不得推诿拒收异地参保人员就诊；（三）严格执行异地就医目录管理规定，不得串换药品、诊疗项目、医疗服务设施，不得将非医保支付范围的费用纳入医保结算，不得伪造医疗文书、虚构医疗服务套取医保基金；（四）实时上传异地就医费用明细、诊疗记录、处方信息等数据，数据上传准确率不低于99%，不得迟报、瞒报、错报异地就医费用数据，因数据上传错误导致的结算纠纷由定点医疗机构承担相应责任；（五）建立异地就医费用对账机制，安排专人每月与医保经办机构核对异地就医结算费用，对有异议的费用在收到对账通知后5个工作日内提交佐证材料，逾期未提交的视为认可对账结果。第十九条定点零售药店应当严格落实异地购药服务规范：（一）应当在经营场所醒目位置公示异地购药结算标识、结算流程，安排专人引导异地购药人员结算；（二）核对购药人员的医保电子凭证或有效身份证件，不得为冒名购药人员提供医保结算服务，严格执行医保药品目录管理规定，不得串换药品、生活用品，不得为参保人员套取个人账户资金；（三）实时上传购药明细、处方信息等数据，数据上传准确率不低于99.5%，不得虚列购药费用、上传虚假数据。第二十条定点医药机构应当按国家统一的异地就医结算接口标准完成信息系统改造，系统运行稳定性达到99.9%以上，年度系统故障累计时长不得超过8小时，发生系统故障时应当第一时间张贴公告告知异地参保人员，引导参保人员选择自费垫付回参保地报销或待系统恢复后结算，不得因系统故障拒绝收治异地参保人员。第二十一条建立定点医药机构异地就医服务考核机制，强化考核结果运用：（一）就医地医保经办机构应当将异地就医服务质量、结算数据准确率、群众满意度等纳入定点医药机构年度绩效考核，考核权重不低于15%，考核结果与医保履约保证金返还、定点资格续签、费用拨付系数直接挂钩；（二）定点医药机构年度异地就医考核得分低于80分的，扣除10%的年度履约保证金，暂停异地就医服务资格3个月，限期整改；整改后仍不达标的，取消异地就医服务资格，1年内不得再次申请开通；（三）定点医药机构连续2年异地就医考核得分在95分以上的，可享受医保费用拨付系数上浮5%、履约保证金全额返还等激励政策。第四章经办服务能力建设第二十二条各级医保经办机构应当设置异地就医服务专窗，配备至少2名专职异地就医经办人员，窗口应当公示异地就医备案流程、所需材料、办结时限、咨询电话，落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制，针对老年人、残疾人等特殊群体提供优先办理、帮办代办服务。第二十三条完善异地就医咨询服务体系，提升咨询响应效率：（一）畅通12393全国统一医保服务热线异地就医咨询通道，设置异地就医专席，接线人员应当熟练掌握异地就医政策，咨询响应时长不超过30秒，政策答复准确率不低于95%；（二）建立异地就医问题台账管理机制，对群众反映的异地就医堵点、难点问题逐一登记，7个工作日内向群众反馈处理结果，问题解决率不低于98%；（三）在各级医保经办机构、定点医药机构设置异地就医政策咨询岗，现场答复群众咨询，现场无法答复的应当记录群众联系方式，3个工作日内反馈。第二十四条强化异地就医信息化支撑，提升服务智能化水平：（一）完善本地异地就医业务系统功能，实现备案自动审核、结算智能校验、异常数据实时预警，2024年底前实现异地就医备案“掌上办、网上办”覆盖率100%，备案自动审核率不低于90%；（二）推广医保电子凭证、刷脸结算等无接触结算方式，2024年底前异地就医医保电子凭证结算率不低于60%，切实解决参保人员忘带社保卡的结算难题；（三）建立异地就医数据共享机制，实现与卫生健康、公安、民政、教育等部门的数据共享，自动核验参保人员异地居住、就业、就学、转诊等信息，减少群众提交材料数量。第二十五条加强异地就医政策宣传与业务培训，提升政策知晓率：（一）各级医保部门应当定期开展异地就医政策宣传，通过官方网站、公众号、社区宣传栏、定点医药机构公示栏、短视频平台等多渠道解读备案、结算流程，每年至少开展2次面向参保人员的集中宣传活动，重点针对外出务工人员、异地养老人员开展精准宣传；（二）每年至少开展4次异地就医业务培训，培训对象覆盖各级医保经办人员、定点医药机构医保工作人员，培训覆盖率达到100%，考核合格后方可上岗；（三）定期梳理异地就医常见问题，形成《异地就医政策问答手册》，在各级经办窗口、定点医药机构免费发放，同时上传至官方平台供群众随时查询。第二十六条建立跨区域异地就医协同机制，破解跨区域服务堵点：（一）设立跨区域异地就医协调专员，负责对接其他统筹地区医保部门，处理异地就医费用协查、问题纠纷处理、待遇核查等事项，收到其他统筹地区的协查请求后，普通事项2个工作日内响应，复杂事项15个工作日内反馈核查结果，不得推诿拖延；（二）与相邻统筹地区、外出务工人员集中地建立常态化沟通机制，定期召开异地就医协同工作会议，协商解决跨区域异地就医的共性问题。第二十七条建立异地就医服务满意度调查机制，每季度开展一次异地就医服务满意度调查，调查对象覆盖异地备案参保人员、异地来本市就医人员，满意度调查结果纳入各级医保经办机构、定点医药机构的年度考核，对满意度低于90%的单位限期整改，整改不到位的予以通报批评。第五章异地就医监管与基金安全管理第二十八条异地就医监管实行“属地监管、协同联动”的责任划分机制，就医地医保行政部门、经办机构负责本统筹地区定点医药机构异地就医服务行为的日常监管，参保地医保部门负责本统筹地区参保人员异地就医行为的监管，两地建立信息共享、联合核查、协同处置的监管机制。第二十九条异地就医监管重点覆盖三类主体：（一）定点医药机构重点监管是否存在虚列医疗费用、串换药品/诊疗项目、过度诊疗、诱导住院、冒名就医、伪造医疗文书、虚构医疗服务等套取医保基金的违规行为；（二）参保人员重点监管是否存在冒名就医、伪造医疗票据、重复报销、转借医保凭证等欺诈骗保行为；（三）医保经办人员重点监管是否存在违规办理备案、违规审核费用、挪用清算资金等违法违规行为。第三十条创新异地就医监管方式，提升监管精准性：（一）运用大数据智能监控系统对异地就医费用进行实时监控，设置异常预警规则，对单次住院费用超过10万元、门诊单次费用超过5000元、同一参保人员每月异地就医次数超过10次、异地就医费用大幅高于本地同病种平均费用等异常数据进行重点核查，预警信息处置率达到100%；（二）每年开展不少于2次的异地就医专项检查，联合卫生健康、市场监管、公安等部门开展联合执法，对异地就医费用占比高、异常数据多的定点医药机构进行重点检查；（三）建立异地就医费用抽查机制，每月按不低于5%的比例对异地就医结算费用进行人工复核，复核准确率达到100%。第三十一条对异地就医违规行为实行“零容忍”处置：（一）定点医药机构存在违规使用医保基金行为的，依法依规追回违规费用，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，情节严重的解除医保定点服务协议，涉嫌犯罪的移送司法机关依法处理；