创伤骨科基础知识

教学课件·医学生适用创伤骨科基础知识从损伤机制到愈合康复的临床认知路径临床骨科教研室2024秋季学期课程导览01创伤总论损伤机制与骨折分类基础02评估与诊断临床检查与影像学要点03治疗与康复治疗原则与愈合康复路径创伤总论认识损伤，方能精准施治从创伤发生机制到骨折分类体系，建立创伤骨科的基本认知框架从创伤发生机制到骨折分类体系，建立创伤骨科的基本认知框架01创伤的定义与分类框架创伤机械性致伤因素所致组织完整性破坏或功能障碍重点处理骨折关节脱位软组织损伤血管神经损伤类型特征常见场景直接暴力损伤发生在受力部位撞击、压砸间接暴力损伤远离受力部位扭转、传导积累性劳损长期反复应力致伤行军骨折高能量损伤常为多发伤，需优先排查致命性损伤骨折的定义与三大成因不同成因对应不同的骨折形态特征与软组织损伤程度，直接决定后续评估重点与治疗方案选择。直接暴力受力处骨折暴力作用暴力直接作用于骨骼，骨折发生于受力处软组织损伤常伴严重软组织损伤，如重物砸伤小腿间接暴力偏离受力点传导方式暴力经传导、杠杆或旋转作用于远处骨骼骨折落点骨折偏离受力点，如跌倒时手掌撑地致肱骨髁上骨折积累性劳损疲劳骨折应力集中长期、反复、轻微的直接或间接应力集中于骨骼某一点进展结果逐渐形成疲劳骨折，如长跑者跖骨疲劳骨折骨折的分类体系形按骨折形态分类4横形骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折暴力性质形态反映暴力性质：螺旋形多由扭转暴力所致，粉碎性提示高能量损伤通按骨折端是否与外界相通2闭合性骨折骨折处皮肤黏膜完整，骨折端不与外界相通开放性骨折骨折端经皮肤或黏膜破口与外界相通，感染风险显著升高，需急诊处理稳按骨折端稳定程度2稳定性骨折复位后不易再移位，如横形骨折、青枝骨折不稳定性骨折复位后易再移位，如斜形、螺旋形、粉碎性骨折手术提示开放性骨折与不稳定性骨折往往提示需更积极的手术干预骨折愈合的生物学过程骨折愈合是骨骼的

再生

生物学过程，分为三个连续阶段：愈合过程决定了治疗策略的时间轴安排炎症反应期血肿机化演进期伤后血肿形成，逐渐机化为纤维结缔组织，为后续修复搭建支架。修复期原始骨痂形成期膜内成骨与软骨内成骨并行，骨折端被骨痂连接，此时骨折达临床愈合。塑形期骨痂塑形改造期应力作用下，原始骨痂改造为板层骨，恢复骨的正常形态与力学强度。影响愈合的主要因素年龄、营养状况与全身健康状态骨折部位的血供条件骨折类型、复位质量与固定稳定性是否存在感染或过度牵引等不利因素评估与诊断诊断精准，治疗才有方向临床检查与影像学评估并重，构建系统化诊断思维临床检查与影像学评估并重，构建系统化诊断思维02创伤患者的系统评估视诊肿胀、畸形、瘀斑、开放伤口触诊压痛、骨擦感、异常活动量诊肢体长度、周径、关节活动度对比系统评估为后续影像学检查和最终诊断奠定基础。创伤患者的系统评估，遵循

先救命、再治伤

的原则评估顺序气道与呼吸检查气道是否通畅、呼吸是否有效，排除张力性气胸等致命性损伤循环与出血评估血压、心率、外周灌注，控制活动性出血神经功能评估意识状态，检查有无脊髓或颅脑损伤局部专科检查生命体征稳定后，对伤肢进行视、触、动、量检查1234骨折的临床表现与体征专有体征3项畸形骨折段移位使伤肢形态改变，如成角、缩短异常活动肢体非关节部位出现类似关节的异常活动骨擦音或骨擦感骨折端相互摩擦产生的声音或触感一般体征3项疼痛与压痛局部疼痛、压痛、肿胀、瘀斑功能障碍肢体功能障碍、活动受限开放伤口及出血开放性骨折：开放伤口及出血仅提示可能需影像学确认检查警示注意出现任一专有体征即可临床诊断骨折检查会加重损伤专有体征检查会加重损伤，对已明确诊断者不应刻意追求影像学评估的层次与选择先X线，后按解剖部位与诊断需求合理选择CT或MRI，避免无效检查。X线平片

首选基础检查骨折诊断的首选与基础检查常规需拍摄正位与侧位两个垂直平面的影像必要时加拍特殊体位，且应包含邻近关节CT

复杂部位优势显示复杂部位骨折的优势手段：脊柱、骨盆、关节内骨折三维重建有助于精准判断骨折块的位置与移位MRI

软组织分辨率高对骨与软组织分辨率高，主要用于：隐匿性骨折、骨挫伤韧带与半月板损伤、脊髓损伤评估骨折诊断的整合思维完整骨折诊断需整合以下信息诊断要素4项解剖部位如股骨、桡骨远端、肱骨髁上形态与分类如斜形、粉碎性，开放或闭合移位情况成角、短缩、旋转、分离合并损伤有无合并的血管、神经、软组织损伤常见诊断陷阱3项隐匿性骨折早期X线正常，需CT或MRI，必要时复查X线儿童骨骺损伤需与正常骨骺线鉴别合并关节损伤只关注骨折而漏诊脱位或韧带损伤诊断的完整性直接决定治疗方案的选择与预后判断治疗与康复治疗为始，康复为终从复位固定到功能康复，贯通创伤骨科治疗全路径从复位固定到功能康复，贯通创伤骨科治疗全路径03骨折治疗三大核心原则骨折治疗遵循三大核心原则，相互依存、缺一不可：核复位、固定与功能锻炼是骨折治疗的三大支柱，贯穿全程、缺一不可。固定

与

功能锻炼

之间存在张力，需在整个治疗过程中动态平衡，贯穿治疗全程。复位恢复正常解剖关系将移位骨折端恢复正常或接近正常的解剖关系两类复位方式手法复位与手术复位两类恢复力线与关节关系目标：恢复力线与关节关系固定维持复位后位置维持复位后的位置直至骨性愈合外固定石膏、夹板、牵引内固定钢板、螺钉、髓内钉功能锻炼尽早开始活动在不影响固定的前提下尽早开始肌肉与关节活动防止僵硬与萎缩防止关节僵硬与肌肉萎缩促进功能恢复目标：促进功能恢复保守治疗的方法与适应症对稳定且复位良好的骨折，保守治疗依然有效手法复位与外固定适用于稳定性骨折、移位不明显的闭合骨折常用固定：石膏、夹板、牵引复位后需定期复查X线，监测有无再移位保守治疗的适应条件骨折端移位小或复位后能稳定维持无重要血管神经损伤患者全身状况能耐受外固定的限制保守治疗的核心是固定与功能锻炼的平衡，避免固定过度导致关节僵硬手术治疗的适应症与方法明确手术干预的适应症范围与主流内固定方式手术的核心价值在于实现可靠稳定，为早期功能锻炼创造条件。主要手术适应症不稳定性骨折、复位后难以维持的骨折关节内骨折，要求解剖复位以恢复关节面平整开放性骨折，需清创的同时固定骨折合并血管神经损伤，需探查修复保守治疗失败或多发伤需要早期稳定的患者钢板螺钉适用于关节周围及干骺端骨折髓内钉适用于长骨干骨折，尤其是股骨、胫骨干外固定支架适用于开放性骨折、软组织条件差者骨折的主要并发症早期并发症4项休克多由失血、疼痛所致，骨盆与股骨骨折出血量大骨筋膜室综合征前臂、小腿高发，表现为难以缓解的疼痛、被动牵拉痛，属急症，需紧急切开减压脂肪栓塞长骨骨折后突发呼吸窘迫与意识障碍血管神经损伤及重要脏器损伤骨折严重时并发，需及早评估处理晚期并发症5项关节僵硬固定时间过长或功能锻炼不足所致骨不连与骨畸形愈合复位不良、血供受损或固定不稳创伤性关节炎关节内骨折复位不佳所致感染尤其是开放性骨折和手术后的感染风险缺血性骨坏死血供特殊部位骨折后发生，如股骨颈骨折功能康复的分期路径早期·制动保护期消肿、止痛，防止肌肉萎缩锻炼内容：伤肢肌肉等长收缩，未固定关节主动活动中期·骨痂形成期恢