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护理人员进修申请表进修科目姓名单位单位地址（省市地区）邮政编码联系电话是否住宿选送单位医院级别市妇幼保健院地址：市张店区杏园东路11号邮编：255029年月日（有效期两年）姓名性别年龄健康状况学历职称执业资格是否党团员籍贯省市县职务何时参加工作现在工作单位本人联系电话单位电话（区号）主要学历起止年月学校名称主要经历起止年月工作单位名称职称护士执业资格有发证日期注册时间无资格证书编号（必须填写）注册证书编号（必须填写）政治表现现及有外业语务水能平力进进修修要时求间及选意送单位见备注：选送单位须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定选修进修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。(盖章)年月日上门级审行核政意部见(盖章)年月日接意受单位见(盖章)年月日进修安排、结业考核和鉴定进修安排计划考核记录劳动纪律：服务态度：投诉：护理差错：次性质：理论考核：分操作考核：分个人鉴定科室鉴定护士长签名（盖章）：年月日护理部鉴定

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