乌兰察布察右后旗蒙维科技有限公司“1.30”一般窒息生产安全事故调查报告

乌兰察布察右后旗蒙维科技有限公司“1.30”一般窒息生产安全事故调查报告2024年1月30日，内蒙古乌兰察布市察哈尔右翼后旗蒙维科技有限公司有机厂回收车间发生一起一般窒息生产安全事故，造成1人死亡、1人轻伤，直接经济损失约120万元。事故发生后，旗人民政府依法成立事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料和专家分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范整改措施。一、事故单位基本情况内蒙古蒙维科技有限公司位于乌兰察布市察哈尔右翼后旗白音察干镇建材化工园区，统一社会信用代码为9115092700000，成立于2009年12月，注册资本4.5亿元，法定代表人王某某，主要负责人张某某，企业类型为有限责任公司，现有员工约1100人。公司经营范围包括电石、醋酸乙烯、聚乙烯醇、醋酸甲酯等化工产品的生产与销售，主要产品为聚乙烯醇和醋酸乙烯，属于危险化学品生产企业，持有安全生产许可证。事故发生在有机厂回收车间VAC中间槽区域。有机厂主要承担醋酸乙烯的聚合、醇解及回收精制任务。回收车间负责对生产中产生的醋酸乙烯、甲醇等物料进行回收、储存和输送。事发设备为VAC中间槽，编号R-305，容积50立方米，立式圆筒形储罐，主要用于暂存回收工序送来的醋酸乙烯中间物料。该储罐设置有顶部人孔、底部出料口、氮气保护管线及放空管线，日常运行中采用氮气密封防止物料与空气接触。事发前，回收车间因生产计划调整，对VAC中间槽R-305进行停车清理和检修准备工作。1月29日，车间已对该储罐进行物料倒空、蒸汽蒸煮和氮气置换，罐内处于缺氧状态。二、事故发生经过及救援情况2024年1月30日上午8时10分左右，有机厂回收车间主任李某某在早班会上安排班长赵某某组织人员对R-305储罐进行内部检查，确认罐内残留物料情况及内壁结垢情况，为后续正式清理和检修做准备。李某某强调“尽快上去看一下，今天上午要把情况摸清楚”，但未办理受限空间作业审批手续，也未安排专人进行气体检测。8时30分左右，班长赵某某带领操作工钱某某、孙某某到达R-305储罐顶部平台。赵某某安排钱某某打开人孔盖，准备下罐检查。钱某某打开人孔后，赵某某未使用便携式气体检测报警仪对罐内氧含量和有毒有害气体浓度进行检测，也未采取强制通风措施。钱某某系好安全带后，由赵某某和孙某某在罐外监护。8时40分左右，钱某某通过人孔进入储罐。进入约1分钟后，赵某某发现钱某某无回应，经呼喊无效。赵某某判断钱某某可能窒息，随即未佩戴任何呼吸防护用品，也未系安全绳，直接进入罐内施救。进入后很快昏迷倒下。孙某某见状立即通过对讲机向车间呼救，并在罐外呼喊附近人员。8时48分左右，车间主任李某某带领周某某等人赶到现场，佩戴长管呼吸器和安全绳后进入罐内，先后将赵某某和钱某某救出。同时，现场人员拨打120急救电话。8时55分左右，公司应急救援人员对两名伤者进行心肺复苏，并持续至救护车到达。9时15分，察哈尔右翼后旗人民医院急救人员到达现场，将钱某某、赵某某送往医院抢救。钱某某经抢救无效于当日10时20分死亡，死亡原因为氮气窒息导致急性缺氧性脑损伤。赵某某经治疗后脱离生命危险，诊断为轻度缺氧性脑病，住院观察后于2月6日出院，构成轻伤。事故发生后，蒙维公司立即启动应急预案，停止回收车间相关区域作业，保护事故现场，并按规定向察哈尔右翼后旗应急管理局报告事故情况。旗应急管理局、公安局、总工会等部门接报后赶赴现场，组织开展应急救援、现场勘查和善后处理工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡、1人轻伤。死亡人员钱某某，男，35岁，察哈尔右翼后旗人，有机厂回收车间操作工，从业年限6年。轻伤人员赵某某，男，42岁，有机厂回收车间运行班长，从业年限12年。事故造成直接经济损失约120万元，主要包括医疗救治费用、死亡赔偿金、丧葬费、抚恤金以及现场清理、设备修复等费用。四、事故发生原因及性质（一）直接原因1.违章进入缺氧有限空间作业。VAC中间槽R-305在事故前已完成氮气置换，罐内充满高浓度氮气，氧含量严重不足。作业人员钱某某在未办理受限空间作业许可证、未进行罐内气体检测、未采取有效通风置换和个人防护措施的情况下，冒险进入储罐内部，吸入高浓度氮气后迅速窒息，是导致其死亡的直接原因。2.盲目施救导致伤亡扩大。班长赵某某在发现钱某某窒息后，未分析判断事故原因，未佩戴空气呼吸器等应急救援装备，未采取自身防护措施，直接进入罐内施救，造成自身窒息受伤。（二）间接原因1.特殊作业安全管理制度不落实。蒙维公司制定了受限空间作业管理制度，但事发作业未履行作业许可证审批程序，未执行“先通风、再检测、后作业”的基本要求。车间主任李某某违章指挥，直接安排人员进入存在缺氧风险的储罐内部，严重违反公司特殊作业管理规定。2.安全风险辨识和管控不到位。企业对氮气置换后的储罐、塔器、反应釜等设备内部缺氧风险辨识不全面，未将相关风险纳入日常作业风险管理重点，未在储罐人孔、法兰等醒目位置设置缺氧危险警示标识，未配备便携式氧含量检测仪和强制通风设备。3.安全培训教育不到位。事故涉及作业人员对氮气窒息危害认识不足，对受限空间作业安全规程掌握不牢，对盲目施救的危险性缺乏基本判断。企业日常安全培训流于形式，未针对氮气窒息、有限空间作业等开展专项培训和实战化应急演练，导致作业人员安全意识和应急处置能力严重不足。4.现场安全管理混乱。事发储罐检修前期准备工作缺乏统一组织和安全交底，车间管理人员重进度、轻安全，未对作业过程进行有效监督检查。班组作业随意性大，作业人员未按规定佩戴和使用气体检测报警仪、空气呼吸器、安全绳等防护装备。5.应急救援装备配备不足。事故现场未按规定配备正压式空气呼吸器、长管呼吸器、安全绳、三脚架等应急救援器材，未设置专门的监护人员和应急救援人员，致使事故发生后未能及时有效施救，扩大了事故后果。6.隐患排查治理不彻底。企业在日常隐患排查中未发现并纠正受限空间作业管理存在的制度执行不到位、防护装备缺失、培训走过场等问题，安全管理部门对特殊作业审批和现场监管流于形式，未发挥应有作用。（三）事故性质经调查认定，内蒙古蒙维科技有限公司“1·30”一般窒息事故是一起因违章指挥、违章作业、安全管理缺失导致的生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）建议移送司法机关处理人员1.李某某，男，有机厂回收车间主任。在明知R-305储罐已完成氮气置换、罐内缺氧的情况下，违章指挥作业人员进入储罐内部检查，未办理受限空间作业审批，未组织气体检测和通风，对事故发生负有直接责任。建议由司法机关依法追究其刑事责任。2.赵某某，男，有机厂回收车间运行班长。作为现场作业负责人，未执行受限空间作业管理规定，未进行气体检测，未配备应急救援装备，盲目进入储罐施救，对事故扩大负有直接责任。建议由司法机关依法追究其刑事责任。鉴于其本人已在事故中受伤，可依法酌情处理。（二）建议给予行政处罚人员1.张某某，男，蒙维公司总经理，公司安全生产第一责任人。未依法履行主要负责人安全生产职责，督促、检查本单位安全生产工作不力，未能及时发现和消除特殊作业管理制度不落实、作业人员违章作业等事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议由察哈尔右翼后旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。2.王某某，男，蒙维公司法定代表人。对公司安全生产投入和制度建设督促不力，对氮气置换后设备安全管理重视不够，对事故发生负有领导责任。建议由察哈尔右翼后旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定，对其处上一年年收入百分之三十的罚款。3.周某某，男，蒙维公司安全总监。未有效组织特殊作业安全管理制度落地执行，未组织对回收车间氮气置换作业开展专项风险辨识和隐患排查，对事故发生负有管理责任。建议由察哈尔右翼后旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，对其处上一年年收入百分之三十的罚款，并暂停其安全管理资格。4.孙某某，男，有机厂厂长。对所属车间特殊作业管理混乱、隐患排查治理不力等问题失察失管，对事故发生负有管理责任。建议由蒙维公司依据内部规定给予撤职处分，并由察哈尔右翼后旗应急管理局依法给予行政处罚。5.钱某某，男，事故中死亡。违章进入缺氧储罐内部作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。（三）对事故责任单位的处理建议内蒙古蒙维科技有限公司安全生产主体责任落实不到位，特殊作业安全管理存在严重漏洞，导致发生一般生产安全事故。建议由察哈尔右翼后旗应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，对该公司处三十万元以上一百万元以下罚款。同时，建议旗应急管理局责令该公司有机厂回收车间停产整顿，经验收合格后方可恢复生产。六、事故防范和整改措施（一）严格落实特殊作业安全管理制度蒙维公司要立即对受限空间作业、动火作业、高处作业等特殊作业管理制度进行修订完善，严格执行作业审批、安全交底、气体检测、通风置换、专人监护等刚性要求。凡涉及氮气置换、惰性气体保护设备内部作业，必须办理受限空间作业许可证，经检测确认氧含量在19.5%至23.5%范围内，并持续通风后方可进入。作业中断超过30分钟的，必须重新检测。（二）强化风险辨识和隐患排查治理对涉及氮气、二氧化碳等惰性气体置换的储罐、塔器、反应釜、管道等设备设施开展一次全面风险辨识，逐一登记建档，在明显位置设置“缺氧危险、禁止入内”等警示标志。将受限空间作业纳入日常隐患排查重点，实行公司、分厂、车间三级检查，对发现的违章行为一律严肃处理。（三）加大培训教育力度针对氮气窒息、有限空间作业等内容开展全员专项培训，重点培训作业审批流程、气体检测仪和呼吸防护装备使用、应急救援方法等。每年至少组织两次受限空间应急救援实战演练，确保从业人员掌握正确的自救互救技能，杜绝盲目施救。（四）配齐应急救援装备在涉及有限空间作业的区域按要求配置正压式空气呼吸器、长管呼吸器、气体检测报警仪、安全绳、三脚架、通风机等应急救援器材，并定期检查维护，确保完好可用。作业现场必须安排经过培训的专职监护人员，并保持与外界有效通讯。（五）强化现场安全监督管理企业各级管理人员要严格履行“管业务必须管安