自身免疫性大疱病

医学教育课件自身免疫性大疱病：从鉴别诊断到精准治疗天疱疮·类天疱疮·鉴别诊断·生物制剂汇报场景：医学教育课件课程导览01疾病总览分类框架与发病机制02鉴别诊断临床与免疫病理鉴别要点03治疗演进传统基石到生物制剂突破04前沿展望新兴靶点与精准治疗方向01疾病总览认识疾病，从分类与机制开始两类核心疾病，一条免疫攻击主线两大核心疾病分类框架“自身免疫性大疱病是免疫系统攻击皮肤与黏膜自身结构、导致水疱形成的疾病总称”疱天疱疮主要类型寻常型最常见类型，口腔黏膜常为首发部位落叶型好发于脂溢性区域，黏膜受累罕见增殖/红斑型分别为寻常型与落叶型的变异亚型特殊类型疱疹样天疱疮、IgA天疱疮、药物性天疱疮、副肿瘤性天疱疮疱大疱性类天疱疮分型经典型最常见，约占

80%非典型小疱型、结节型、湿疹样型、局限性、大疱性荨麻疹样型寻常型与落叶型天疱疮合计占天疱疮诊断的

90%～95%，是临床最常见的两种亚型。两种抗体决定两种病理抗体攻击位置的不同，决定了水疱发生在表皮内还是表皮下。疱天疱疮：攻击桥粒靶抗原桥粒芯蛋白

Dsg1

与

Dsg3机制破坏角质形成细胞间桥粒连接结局表皮内棘层松解，形成松弛性水疱疱类天疱疮：攻击基底膜带靶抗原半桥粒蛋白

BP180（XVII型胶原）与

BP230机制攻击真-表皮连接处的基底膜带结局表皮下分离，形成紧张性大疱02鉴别诊断一疱之差，诊断千里临床特征与免疫病理的双重锁定临床表现一疱之辨水疱形态结合尼氏征检查，是临床第一线的鉴别线索，但确诊必须依赖组织病理与免疫荧光。鉴别要点天疱疮类天疱疮水疱形态松弛性水疱，疱壁薄易破紧张性大疱，疱壁厚不易破尼氏征阳性阴性好发部位头面、胸背、口腔黏膜常首发躯干、四肢屈侧、腹股沟黏膜受累常见且常为首发仅

10%～30%

患者好发年龄45～65岁老年人为主瘙痒疼痛为主剧烈瘙痒，前驱期明显疱之辨，首重松紧与尼氏征：松弛疱壁薄易破多属天疱疮，紧张大疱厚不易破指向类天疱疮病理与免疫荧光金标准天疱疮表皮内水疱·可见

棘层松解细胞类天疱疮表皮下裂隙·真皮浅层

嗜酸性粒细胞浸润天疱疮表皮细胞间

网状沉积物IgG/C3类天疱疮基底膜带

线状沉积物IgG/C3敏感性>95%天疱疮与类天疱疮抗体结合位置：表皮侧获得性大疱性表皮松解症（EBA）抗体结合位置：真皮侧，借此排除血清学检测与诊断标准疾病靶抗原关键特征天疱疮抗

Dsg1（落叶型为主）、抗

Dsg3（寻常型为主）敏感性和特异性均

>90%类天疱疮抗

BP180NC16A、抗

BP230抗体滴度与病情活动度相关诊断标准2024版指南路径一：临床表现+组织病理符合+DIF、IIF、ELISA符合

≥1条可诊断路径二：组织病理不典型时，临床+DIF符合+IIF或ELISA符合

≥1条也可诊断天疱疮PDAI

评估初始治疗期每

1～2周

评估类天疱疮BPDAI（0～60分）评估≤10分轻度、11～30分中度、>30分重度03治疗演进从激素依赖到靶向突破传统基石之上，生物制剂重塑治疗格局传统治疗基石与局限天疱疮与类天疱疮的两类传统治疗方案对比高龄患者常合并糖尿病、高血压、神经系统疾病，激素不良反应风险突出长期激素暴露带来的感染与代谢问题，催生对靶向治疗的迫切需求轻度糖皮质激素

±

免疫抑制剂（硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）中重度激素联合免疫抑制剂，剂量大、疗程长复发风险激素减量过程常出现病情反弹局部治疗轻度（BPDAI≤10）或高龄（>80岁）首选局部强效糖皮质激素系统治疗泛发型以系统激素联合霉酚酸酯或甲氨蝶呤轻中度替代四环素类联合烟酰胺度普利尤单抗开创BP靶向时代ADEPT试验三项核心终点关键性2/3期（106例中重度BP患者）核心结论ADEPT关键性2/3期106例中重度BP患者2025年2月获NMPA批准，首个且唯一获批治疗BP的靶向生物制剂1678mg平均累计口服激素暴露量减少54%抢救药物使用风险降低22.6%vs30.2%严重不良事件发生率低于安慰剂组利妥昔单抗重塑天疱疮治疗利妥昔单抗将天疱疮治疗从“压制炎症”升级为

清除致病抗体来源。生物制剂的介入，让天疱疮患者首次拥有了不依赖深度激素暴露的靶向选择。适应证定位（2024版指南）初始治疗推荐用于中重度天疱疮备选人群激素耐药、依赖或有严重禁忌者作用机制清除CD20阳性B细胞，从源头减少抗Dsg抗体产生临床获益：显著提高中重度患者的病情控制率与缓解深度；相较单纯激素方案，减少累计激素暴露量推荐用药方案初始诱导静脉输注

500mg或1000mg/次，间隔2周，共2次追加巩固必要时在

6～9个月

后追加

500mg1次后续策略之后根据临床评估决定后续用药时机治疗监测与激素减量策略天疱疮监测双轨初始治疗期每

1～2周PDAI评估，关注水疱与糜烂变化维持治疗期ELISA检测抗

Dsg1/Dsg3

抗体滴度反映疾病活动度系统治疗前需完成临床评估与基实验室检查类天疱疮监测核心抗体水平BP180抗体水平与疾病活动度和治疗响应显著相关动态评估BPDAI动态评估指导方案调整，兼顾年龄与合并症耐受性生物制剂成为中重度患者实现

深度减量

的桥梁，治疗目标从“控制皮损”升级为“控制皮损+最小化激素暴露”04前沿展望精准靶向，未来已来从JAK通路到双生物制剂联合策略新兴靶点与JAK通路探索从B细胞清除到T细胞通路调控，大疱病治疗正在走向

多靶点精准干预。舒西利单抗：CD22靶点进展2026年3月，靶向CD22的单克隆抗体获NMPA批准中重度BP临床试验凭借独特免疫调节机制，直接进入

Ⅱ/Ⅲ期

临床研究有望填补中重度类疱疮有效治疗手段的空白靶向CD22全球首创IFN-γ-JAK通路致病新发现上海瑞金医院潘萌教授团队发现

CD8+T细胞

分泌IFN-γ加剧天疱疮局部免疫损伤单细胞测序与空间转录组技术揭示T细胞在皮损局部的关键作用针对利妥昔单抗疗效不佳患者，泛JAK抑制剂或高选择性JAK抑制剂初步显示

皮疹、瘙痒及抗体滴度改善JAK抑制剂单细胞测序双生物制剂联合策略联合方案：机制与疗效对比ROCT利妥昔单抗清除B细胞

+

奥马珠单抗中和游离IgEDOCT度普利尤单抗阻断IL-4/IL-13+

奥马珠单抗抑制效应轴疗效对比ROCT联合组vs利妥昔单抗单药组：达到控制中位时间15天vs67.5天；60天内甲